老年哮喘的特点及诊治策略

2015-01-25许恩宏

中国老年学杂志 2015年21期

关键词：发病机制临床特点哮喘

老年哮喘的特点及诊治策略

许恩宏

(长春民族医院，吉林长春130051)

关键词〔〕哮喘；发病机制；临床特点；诊治策略

第一作者：许恩宏(1958-)，男，副主任医师，主要从事支气管哮喘临床研究。

老年哮喘是哮喘发作的第二高峰期〔1〕，并且具有症状不典型、病情重、肺功能减退显著、并发症及伴发症多、病死率高的特点，易漏诊误诊，故应该提高对老年性哮喘的认识，使之能够得到正确的诊断和治疗。

1老年哮喘的病因和发病机制

1.1感染老年人由于全身和局部免疫功能下降，易出现呼吸道感染，损伤气道上皮细胞，末梢神经暴露，导致气道高反应(BHR)，而BHR是哮喘病的主要病理生理特征之一。有人报道85%的老年性哮喘由感染诱发〔2〕。

1.2刺激气体气味及变应原的吸入Ⅰ型变态反应被公认为是支气管哮喘发病的最主要发病机制，是指被免疫的机体再次接触同样变应原刺激时所产生的反应，成年哮喘发病的主要诱因是吸入致敏原，而随着老年人机体免疫功能的逐渐下降，变态反应程度随之下降，故对变应原(如对尘螨、花粉等)的变态反应程度亦减轻〔3〕。有报道称老年哮喘发病诱因更多是刺激气体气味的吸入，变应原吸入致敏退居次之。

1.3气道神经受体调节机制的变化老年人β受体功能低下、β2受体(β2-AR)自身抗体的产生是哮喘发病的一个重要环节，老年人由于长期的气道炎症损伤β-AR功能，并使其密度减低，或患心血管疾病长期应用β2-AR阻滞剂等多种因素导致β2-AR受体功能减退，使哮喘发病率增加；另外老年哮喘患者胆碱能神经受体失衡，夜间迷走神经张力增高，可导致夜间哮喘发作次数增多。

1.4长期吸烟吸烟可能通过导致哮喘肺组织钙调磷酸神经酶(CAN)mRNA和蛋白的表达及CAN活性的增加而在哮喘慢性气道炎症及气道重塑的形成中起到重要作用〔4〕。同时长期吸烟可导致呼吸道黏膜的损伤及慢性炎症，引起气道上皮细胞末梢神经暴露，导致BHR，而BHR是哮喘病的主要病理生理特征之一。据统计老年哮喘患者吸烟或曾经吸烟比率较成年哮喘者明显增高。

1.5药物诱发哮喘阿司匹林为非甾体类抗炎药(NSAIDs)，是预防心脑血管病的常用药物，老年人服用的机会较多，部分老年人还应用NSAIDs缓解骨关节病的一些症状。NSAIDs可诱发哮喘。阿司匹林类哮喘的主要机制为抑制环氧化酶，使前列腺素E(PGE)合成减少，而导致花生四烯酸在脂氧化酶作用下生成大量白三烯(LT)，后者可诱发哮喘。

1.6冷空气及季节变换老年人新陈代谢变慢，细胞内水分含量及热量相对较少，呼吸道保湿保温能力下降，当寒冷季节来临或遇到冷空气刺激时，支气管黏膜温度迅速降低，诱发支气管平滑肌痉挛，发生哮喘。

1.7运动由于老年患者肺弹性回缩力减弱，小气道阻力增加，气道重构狭窄等多种因素导致老年患者对运动负荷的耐受能力下降。运动过程中，气道水分的丢失可引起呼吸道上皮表面液体的渗透压升高和支气管黏膜温度降低，这些物理刺激导致组胺及中性粒细胞趋化因子水平升高，同时也可直接刺激迷走神经传入纤维，引起反射性支气管收缩，诱发哮喘。

1.8胃食管反流(GER)GER可诱发或加重支气管哮喘，其可能机制为通过微量误吸直接刺激气道内迷走神经感受器，引起支气管痉挛；另外，反流到食管酸性物质刺激食道中、下段黏膜感受器，通过迷走神经反射起支气管收缩痉挛。老年人易患GER〔5〕，故治疗老年哮喘同时应抗食管反流。

2老年哮喘的临床特点

2.1临床症状不典型与青年人相比，老年哮喘患者呼吸困难、紫绀、湿啰音、哮鸣音比较多〔6〕，长期咳嗽、咯痰、胸闷、气短较常见，但典型的发作性喘息相对较少。常倾向于常年发病或发作周期较长，冬季发病的比率明显高于一般哮喘。部分严重病人胸部听诊的哮鸣音未必很明显，只表现为呼吸音减低或伴有呼气相延长，考虑与肺功能受损较重有关。

2.2诱发因素较多老年哮喘有很多诱因：吸烟、吸入刺激性气体、变应原、感染等。老年患者较其他年龄组相比，吸烟比率明显增高，为诱发老年哮喘较常见因素。吸入刺激性气体及变应原仍然为诱发哮喘重要的发病机制，但是老年人对变应原的反应较年轻人有所下降。研究显示，30岁以下哮喘组患者变应原皮肤试验阳性率达82.6%，而60岁以上组仅43.4%。

2.3并发症和伴发病多老年哮喘患者伴发慢性阻塞性肺病(COPD)、慢性肺源性心脏病及呼吸衰竭患者明显多于青壮年。合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等更为常见，常给诊断和治疗带来困难。老年人免疫功能低下，哮喘发作同时易并发肺部感染，更易并发呼吸衰竭、肺性脑病、多器官功能不全、休克等，常为老年哮喘的死亡原因。

2.4老年中、重度哮喘多老年哮喘者由于并发症和伴发病较多、免疫功能较差，同时由于依从性差或能力不足，导致治疗中使用吸入表面激素的患者少，而静脉使用糖皮质激素患者多，易合并重症感染，多有呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、肺性脑病及消化道出血等情况，使老年哮喘患者死亡率较其他年龄组明显增高。同时，由于老年人长期患病，对药物产生耐受性，使得治疗的反应较差，效果欠佳。

3老年哮喘的诊断和鉴别诊断

3.1诊断通常经详细询问病史、体格检查，同时结合肺功能检查，可以做出明确诊断。肺功能检查包括①支气管激发试验：吸入激发剂(常用乙酰甲胆碱、组胺)后，观察1 s用力呼气容积(FEV1)、最大呼气流速(PEF)等，通常FEV1下降≥20%判定结果为阳性，对于气道无明显阻塞的FEV1>70%的老年患者可作为安全有效的诊断方法；②支气管舒张试验：吸入支气管舒张剂(常用沙丁胺醇、特布他林)20 min后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加12%，且其绝对值增加≥200 ml，判断结果为阳性；③PEF及其变异率测定：若昼夜PEF变异率≥20%，提示存在可逆性的气道改变，可对诊断提供可靠依据。

但由于老年哮喘患者临床症状不典型，又有其他并发症和伴发病，易导致误诊和漏诊，因此老年哮喘诊断较为复杂，以下依据可供参考〔7〕：(1)年龄在60岁以上新发生的符合哮喘病诊断的患者；(2)阵发性喘鸣或胸闷、气短，不能用心脏病等疾病解释者；(3)应用激动剂后FEV1或PEF的改善率>15%；(4)支气管舒张剂和糖皮质激素治疗反应良好；(5)除外慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及缺血性心脏病等其他疾病。

3.2鉴别诊断需要与老年性哮喘鉴别的主要有以下几种疾病：①COPD急性加重期(AECOPD)：多有慢性咳嗽、咯痰或伴喘息病史，常于季节变换或寒冷季节发病，多由感染而诱发，抗感染治疗有效。而哮喘发作较突然，季节性发作特点较明显，多于变应原较多的春秋季节发作。COPD为不可逆性气道阻塞，FEV1占预计值百分比<70%，而哮喘患者多为可逆性气流受限，FEV1/预计值经治疗可达70%以上。②心源性哮喘：多有高血压或冠心病病史，常有夜间或平卧呼吸困难，多为吸气性呼吸困难，常伴咳嗽、咯粉红色泡沫痰等症状，查体或X线检查心脏增大，心前区可闻及舒张期奔马律。而老年哮喘患者无明显的心脏病史及体征，发作前常有呼吸道感染或过敏原接触史，同时平喘药物应用后症状改善较明显。③支气管肺癌和支气管异物：中央型肺癌阻塞或压迫大气道时，可出现呼吸困难、喘息、哮鸣等症状，易与哮喘相混淆。但本病多有长期吸烟史，常伴有刺激性干咳、消瘦、咯血等症状，以吸气性呼吸困难为主，并且有进行性加重的特点。通过详细询问病史及查体、影像学和病理诊断与哮喘不难区分。老年人由于咽部反射及吞咽功能减退，有时会出现义齿或食物误入气道等情况，异物多阻塞于大气道，有时会继发感染，多为吸气性呼吸困难，可伴有哮鸣。胸片或肺CT可见异物阴影。④肺栓塞：老年人为肺栓塞的高发人群，发病时常伴有低氧血症，可有胸闷、胸痛、心动过速、咳嗽、咯血、低血压等症状，大块肺栓塞可造成循环衰竭，出现休克、晕厥、甚至猝死。但该病无明显喘息和气道阻塞的表现，对原有哮喘病人应与哮喘急性发作相鉴别，如老年哮喘急性发作伴有低氧血症、胸痛、血流动力学不稳定者应注意肺栓塞的可能，目前胸部CT血管照影(CTA)等检查可发现大部分肺栓塞诊断。⑤自发性气胸：既往有慢性肺病的患者，由于存在肺气肿、肺大泡，可在疾病发作时并发气胸，尤其是哮喘患者，可能被误认为哮喘发作而延误治疗。但气胸发作时往往是呼吸困难突然加重，同时伴有胸痛、胸部重压感，为吸气性呼吸困难，平喘药物治疗无效，通过仔细询问病史及查体，或者行胸部X线检查可及时作出诊断。⑥弥漫性肺间质纤维化：主要表现为渐进性呼吸困难，多数患者主诉胸闷、憋气、活动后气短等症状，可伴有刺激性干咳，病情变化可急可缓，发病无季节性特点。有时肺部查体可闻及爆裂音，很少闻及哮鸣音。大致可分为病因不清和病因明确两种情况，如特发性肺间质纤维化无明确病因，一部分患者病因较清楚，最常见为系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征等。以上特点均与哮喘有不同。

4老年哮喘的治疗

老年哮喘的基本病理改变与其他年龄组哮喘相同，均是气道的慢性非特异性炎症，因此基本治疗与其他年龄组哮喘的治疗相同：应以抗感染治疗为主，避免各种诱发因素及使用可能加重哮喘的药物，加强锻炼以提高免疫功能，同时加强对患者及家属的宣传教育。

4.1常用药物用法及注意事项

4.1.1支气管扩张药包括β2-AR受体激动剂、茶碱和抗胆碱能药物等，能松弛平滑肌、扩张支气管。一些研究显示，老年人受体功能反应减弱，因此往往需要多种支气管扩张剂联合应用才能达到满意效果。

β2-AR激动剂：主要作用于支气管平滑肌细胞的肾上腺素能β2-AR，包括短效(SABA)和长效(LABA)两种制剂。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林等，有吸入、口服和静脉三种制剂。吸入给药有起效迅速、药物剂量小、直达作用部位等优点。老年哮喘急性发作时可按需使用SABA，不宜单一、长期使用。LABA与皮质类固醇(ICS)合用是目前最常用的控制哮喘的药物，但不能单独使用作为维持药物。常用的LABA有沙美特罗和福莫特罗。目前常用的ICS加LABA的联合制剂有福替卡松/沙美特罗(舒利迭)和布地奈德/福莫特罗(信必可)。

茶碱类药物通过抑制磷酸二酯酶，提高细胞内环腺苷酸浓度，拮抗腺苷受体，增强气道纤毛摆动功能等，从而达到舒张支气管和气道清除功能。有口服和静脉两种剂型。口服给药适合轻至中度哮喘发作和维持治疗，缓释型茶碱血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24 h；静脉应用适合重症和哮喘急性发作患者，每日最大剂量一般不超过1.0 g(包括口服和静脉)。由于茶碱的“治疗窗”较窄及茶碱代谢存在较大个体差异，老年人以及患有心、肝、肾脏功能障碍的患者应慎用。

抗胆碱能药物通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而气道舒张支气管、减少气道分泌物的作用。抗胆碱能药物按体内作用时间分为SAMA和LAMA。常用的SAMA有异丙托溴氨，作用可持续4～6 h，有吸入气雾剂(MDI)和雾化溶液两种剂型，用于哮喘急性发作的治疗，不良反应有口苦和口干等症状。常用的LAMA有塞托溴氨，作用持续长达24 h，目前只有干粉吸入剂，用于哮喘合并COPD和COPD的长期治疗。此类药物心血管副作用较少，老年患者应用安全性较好，但对于患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。

4.1.2抗感染药此类药物能阻止气道炎症的发展和降低气道高反应性，有预防和治疗哮喘的作用。包括糖皮质激素、色甘酸二钠、白三烯受体拮抗剂等药物。

糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物，分为吸入、口服、静脉三种剂型。吸入性ICS是治疗哮喘的主要抗感染药物〔8〕。常用药物有倍氯米松、布地奈德、福替卡松、莫米松等。可根据哮喘病情选择吸入不同ICS剂量。易发生的局部不良反应有声音嘶哑、咳咽部不适、真菌感染。吸药后及时漱口可减轻不良反应。口服激素常用的有泼尼松和泼尼松龙。用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。常用剂量为0.5～1 mg/kg，病情缓解后逐渐减量至停用或改为吸入剂型。静脉用激素主要用于重度或严重哮喘发作的治疗。可选择氢化可的松，常用剂量100～400 mg/d，或甲泼尼龙80～160 mg/d。地塞米松由于半衰期较长，对肾上腺功能影响较大，哮喘患者较少应用。激素全身副作用包括骨质疏松、糖尿病、高血压、青光眼、免疫力下降和皮质一肾上腺轴抑制等。

色甘酸钠的机制包括：①稳定炎症细胞膜主要通过稳定在哮喘速发相起主要作用的肥大细胞膜、抑制肥大细胞脱颗粒，同时对引起哮喘迟发相的效应细胞(如嗜酸细胞、巨噬细胞和淋巴细胞)具有较强的稳定作用，从而达到拮抗气道炎症、降低气道高反应性等效应；②通过抑制迷走神经传导和气道内感受器兴奋性的作用达到舒张支气管平滑肌、缓解支气管痉挛效应。运动型哮喘的发生与迷走神经传导和气道内感受器兴奋性有关，色甘酸钠可以有效预防运动性哮喘的发作，单用对季节性哮喘、诱因明确的哮喘有较好效果，与β2-AR激动剂、ICS联合应用对中、重度哮喘有较好效果。主要有粉雾剂、揿压定量剂MDI和雾化吸入液三种剂型。推荐剂量为每次20 mg，4次/d。副作用主要有异味感、咽喉刺激感、口干和恶心等局部症状无肝、肾功能损害等全身副作用，老年人应用比较安全。

LT调节剂：主要通过对气道平滑肌和其他细胞表面LT受体的抑制产生抗炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动诱发的支气管痉挛作用。可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量，并可提高吸入激素的疗效。常用药物有扎鲁斯特20 mg，2次/d；孟鲁斯特10 mg，1次/d口服给药。对于老年患者，此类药物副作用较少，不受年龄限制。

4.1.3其他抗哮喘药物①抗组胺药物：包括酮替芬、氯雷他定、阿斯咪唑等；②其他抗变态反应药物如曲尼斯特、瑞吡司特可应用于轻中度哮喘的治疗。

4.2加强对患者及家属的宣传教育教育的具体内容包括哮喘的病因、发病机制、临床表现、帮助患者认识哮喘疾病的本质，教会患者熟练使用各种吸人装置，调整不良的生活习惯。

4.3并发呼吸衰竭的治疗部分老年哮喘患者病情较重，经上述药物治疗后病情仍不缓解，并持续恶化，发生急性呼吸衰竭，如不及时抢救，即会危及生命。此时病人呼吸肌处于疲劳状态，应用呼吸兴奋剂(如尼可刹米)无助于增加通气量，反而会加重呼吸肌疲劳，增加氧耗、加重二氧化碳潴留，使病情加重。故只有及时给予机械通气，才能取得满意疗效。机械通气的指征是：①呼吸心跳停止；②严重低氧血症，血氧分压(PaO2)<7.98 kPa(60 mmHg)；③血二氧化碳分压(PCO2)>6.67 kPa(50 mmHg)；④重度呼吸性酸中毒、动脉血pH<7.25；⑤严重意识障碍、谵妄或昏迷；⑥呼吸浅快、超过30次，哮鸣音由强变弱或消失，呼吸肌疲劳明显。

4.4综合治疗①老年危重病人多伴有脱水、电解质紊乱、能量不足甚至生命体征的不稳定等情况，应给予全身支持治疗及加强监护；②除Ⅱ型呼衰外均应给予高浓度氧，使氧饱和度(SO2)达到90%或以上，保证机体氧供应，避免出现脏器功能不全；③控制感染，多数重症哮喘患者由呼吸道感染诱发〔9〕或伴有呼吸道感染，应根据感染程度和部位选择抗感染药物，尽量选择对肝、肾损伤小的抗生素；④部分病人合并其他系统疾病，如高血压、冠心病、糖尿病及肝、肾功能不全等，治疗时应同时兼顾，注意所用药物之间相互影响，适当调整药物剂量。

老年哮喘虽有其特殊性，若临床医生能提高对老年性哮喘的认识，及时诊断并进行有效治疗，许多老年哮喘病人还会取得较好的预后和保持较高的生活质量。

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〔2015-02-15修回〕