起搏器置入围术期的抗凝、抗栓治疗:继续还是停用

王占启　贾辛未丛洪良　(天津市胸科医院心血管内科，天津　30005)



起搏器置入围术期的抗凝、抗栓治疗:继续还是停用

王占启贾辛未1丛洪良(天津市胸科医院心血管内科，天津300051)

〔关键词〕起搏器;抗凝;肝素;抗血小板药物

1河北大学附属医院

第一作者:王占启(1971-)，男，在读博士，副主任医师，主要从事心脏内科疾病的介入治疗。

随着对心律失常机制认识的不断深入及起搏工程技术的进步，心脏起搏器的适应证不断扩展，除了经典的对病态窦房结综合征和房室传导阻滞患者有肯定的治疗效果外，一些非心动过缓性疾病如:肥厚性心肌病、长QT综合征、心房颤动、神经源性晕厥、重度心力衰竭等被列为起搏器的新适应证〔1〕，使越来越多的患者从起搏器中受益。然而在需要植入人工永久起搏器的患者中有相当一部分患者因心房纤颤、换瓣术后或植入支架正在或需长期服用抗血栓药物:如华法林、阿司匹林、氯吡格雷等;而置入起搏器作为一项有创性的治疗技术，出血及囊袋血肿并发症的发生不可避免。因此治疗上，一方面要尽可能避免出血及血肿的发生，另一方面又要最大程度避免血栓形成而造成灾难性的后果，这使临床医生经常面对两难选择，尤其是对高危患者。本文就不同情况患者植入起搏器术前、术后时抗栓/抗凝治疗的状况进行综述。

1　口服华法林患者起搏器围术期的抗凝治疗

口服抗凝药物(华法林)通常用来预防血栓事件的发生，目前越来越多的患者需要长期服用抗凝药物来降低血栓栓塞并发症的出现，其中最主要的抗凝适应证为人工心脏瓣膜置换术后和心房纤颤〔2，3〕，其他较少见的情况还包括:左室收缩功能减低、肺栓塞、深静脉血栓形成等。这其中一部分患者因心律失常需安装起搏器治疗，在这些患者中，中断抗凝治疗可能增加血栓的风险，而继续抗凝治疗可能增加手术后出血发生率。

Goldstein等〔4〕对37例需要置入起搏器患者的研究中发现，持续服用华法林的患者，无论切口相关的并发症与非切口相关并发症与停药组相比无明显差别; Al-Khadra〔5〕报告了类似的结论: 47例患者平均国际标准化比值(INR)2. 3(1. 5～3. 1)，仅1例患者出现囊袋血肿。最大的观察研究来自Giudici等〔6〕，在1 025例需要植入起搏器的患者中，470例持续服用华法林治疗〔平均INR 2. 5(1. 5～7. 5)〕，结果显示持续服用华法林的患者出血并发症与对照组比较无明显差别。

Kearon等〔7〕研究建议手术前可中断口服抗凝药物，而以静

脉肝素或低分子肝素替代治疗;另一些研究认为在一些小的或低危险的手术时，如牙科手术、白内障手术、滑膜腔手术、上消化道的内镜检查等不需要停用口服抗凝药〔8〕。Larson等〔9〕认为应严密检测INR，中等强度的口服抗凝(INR 1. 5～2. 0)预防血栓的发生是安全有效的。

2008年美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)在心脏瓣膜病患者的抗凝治疗指南中推荐起搏器围术期应用静脉肝素替代治疗〔10〕。然而有研究认为围术期静脉应用肝素替代明显增加了出血的风险〔11，12〕，而继续服用口服抗凝药并不增加出血的发生率〔5〕。Jose等〔13〕进行的一项前瞻性、随机对照研究，对101例高危血栓患者置入或更换起搏器的患者进行了对比分析，101例患者被随机分为肝素替代组和持续口服抗凝药组，肝素替代组术前4 d停用华法林，而后静脉应用肝素使INR达到2. 0左右，术前6 h停用肝素，术后口服华法林，24 h开始应用静脉肝素，INR≥2. 0时停用。另一组持续口服华法林，检测INR保持在(2. 0±3)。研究发现两组囊袋血肿的发生率无明显差别(4/51 vs 4/50，P=1. 00)。但肝素替代组住院时间明显延长〔5(4～7)d vs 2(1～4)d，P＜0. 001〕。结果认为:起搏器置入术前华法林持续口服应用同肝素替代治疗同样安全有效，而且未停用华法林组住院时间明显缩短。

Cheng等〔14〕对109例机械瓣膜病服用华法林需要安装起搏器的患者进行了研究，得出了类似的结论，但更强调术后尽早应用口服抗凝药物。该研究中51例患者至少术前3 d停服华法林，58例华法林停服不足3 d或持续应用。结果两组出血发生率有显著差别:华法林停服不足3 d或持续应用的出血发生率明显高于至少术前3 d停服华法林组(16/51 vs 5/58，P= 0. 003)。术后应用低分子肝素的患者囊袋血肿发生率明显升高(60% vs 17. 3%，P=0. 032)。该研究认为起搏器置入术前华法林停用3～5 d，然后低分子肝素替代，术前12 h停用，术后尽早应用华法林抗凝，而不是应用低分子肝素，是安全有效的。de Bono等〔15〕对英国起搏器围术期抗凝药物的实际应用情况进行了一项问卷调查，调查显示大约89%的患者术前3. 7 d停服口服华法林治疗，随后其中58%应用普通肝素替代，40%应用低分子肝素，INR时开始应用肝素抗凝治疗;而仅大约11%患者在围术期持续应用华法林治疗。

王靖等〔16〕回顾分析了55例口服华法林的患者进行永久起搏器置入术的病历资料，分为术前INR＜2. 0组与INR＞2. 0两组，对比其出血并发症的情况，得出的结论与前述研究并不一致，结果显示:术前INR＜2. 0组(n = 45)与INR＞2. 0组(n= 10)，两组间的术后出血并发症发生率一致(11. 1%与10. 0%);术后出血组(n=6)与无出血并发症组(n=49)的术前INR水平一致(分别为1. 53±0. 51与1. 61±0. 40，P= 0. 671)。该研究认为起搏器置入患者术前正常抗凝治疗的患者不必停用华法林，可以显著减少因中断抗凝治疗带来的血栓栓塞的风险，同时可以缩短住院时间，降低住院花费。Bernard等〔17〕一项对13个研究的荟萃分析结果发现，术前持续应用口服抗凝、抗栓药物治疗的出血发生率分别为2. 8%、3. 9%，明显低于肝素替代组14. 6%，而血栓的风险无明显差别，也进一步支持这一结论。

目前对需华法林抗凝治疗的患者围术期如何调整抗凝方案，国内主要采用两种方法:①围术期继续应用华法林，但检测INR值，使之控制在2. 0左右，但需术者技术熟练，避免反复穿刺使出血风险加大，且应用头静脉途径较安全;②术前停用华法林3～5 d，以低分子肝素替代，术前12 h停用，术后据患者出血风险尽早应用华法林治疗。

2　双重抗血小板患者起搏器围术期的抗血小板治疗

急性冠脉综合征患者，尤其是经皮冠状动脉支架植入后需要长时间服用阿司匹林和氯吡格雷，进行双重抗血小板治疗预防血栓形成:药物洗脱支架至少需要应用12个月;金属裸支架或急性冠脉综合征患者最少服用1个月〔18～20〕，期间有许多患者因为合并其他疾病需要进行外科手术治疗。已有研究表明在服用双重抗血小板治疗时进行手术如冠状动脉旁路移植术(CABG)、普通的外科手术或经气管活检等，出血的并发症明显增加〔21～24〕，尽管起搏器置入手术出血的并发症低于一般的心外科和神经外科手术，但起搏器囊袋出血可能造成严重感染甚至心内膜炎。随着起搏器适应证的扩展，服用双重抗血小板治疗患者比例明显增加: 1990～2002年，在需要安装起搏器的患者中仅有0. 7%服用双重抗血小板治疗〔12〕，而2004～2007年，这一数字增高到16%〔25〕。起搏器置入是对存在潜在生命危险患者的必要治疗措施，大多情况不允许推迟到双重抗血小板治疗结束，同时短暂的中断抗血小板不被推荐〔7～9〕。

Przybylski等〔26〕进行的一项随机的、前瞻性的双中心注册研究，分为双重抗血小板组和单纯服用阿司匹林两组，结果两组出血并发症分别为24. 5%和16. 3%，虽然双抗组较单服阿司匹林组出血并发症有增多的趋势，但无统计学差别(P= 0. 063 7)。主要的出血并发症(定义为需要输血、手术干预或住院时间延长)较低(3. 6%)，且两组相近;次要并发症(皮下血肿、瘀斑)双抗组较高(P=0. 015)。研究者建议起搏器围术期可以不中断双重抗血小板治疗。Dreger等〔27〕对需置入永久起搏器109例服用双重抗血小板治疗的患者出血并发症进行对比分析，所有患者围术期均继续双重抗血小板药物，发现除研究组手术时间较对照组延长以外，在并发症发生率，尤其是囊袋血肿发生率方面两组无明显差别。

而Tompkins等〔28〕研究却发现，置入永久起搏器无论正在服用双重抗血小板治疗，还是仅服用阿司匹林，出血的并发症均较对照组明显增加。Wiegand等〔12〕研究得出了类似的结果。研究者认为起搏器围术期抗栓药物的管理，需要术者完整，透彻、全面的理解抗栓、抗凝药物的应用指征，同时根据每个患者的具体情况仔细评估血栓和出血的风险，对于一个低危血栓患者，术前停用抗血小板治疗3～5 d似乎是可选择的，而对于高危患者双重抗血小板治疗应当继续应用。

抗凝、抗栓必须遵循个体化治疗原则，而不是一般化的应用:对一些出血发生率很低或出血较轻微的手术，例如:皮肤科手术、简单的牙科治疗，白内障、青光眼等眼科手术，抗凝治疗不需停用;当估计出血风险很大或潜在的后果可能很严重，抗凝治疗则需要调整。如果一个患者正在服用阿司匹林，则术前需要停服1 w，氯吡格雷则需术前5 d停用。较轻的机械性主动脉瓣病变，如果没有危险因素〔这些危险因素包括心房颤动、栓塞病史、高凝状态，使用老一代的机械瓣〕左心功能障碍:左室射血分数(LVEF)＜30%，大于一个或以上的机械瓣)华法林应术前2～3 d停用，使术前INR＜1. 5，术后24 h重新应用，而在住院期间或延长住院时间应用肝素治疗通常不是必须的;对于那些二尖瓣置换术后，三尖瓣置换术后或主动脉瓣关闭不全合并任何上述危险因素的高危患者，则需要应用普通肝素，低分子肝素因其更容易院外应用而更受青睐。

对于INR值过高需急诊手术或出血并发症严重的患者，不推荐大剂量应用维生素K1，因其可导致高凝状态。在紧急情况下新鲜冷冻血浆是更好的选择。

3参考文献

1 Zipes DP，Camm AJ，Borggrefe M，et al．ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to De-velop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death)developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society〔J〕．Europace，2006; 8: 746-837.

2 Hirsh J，Dalen JE，Deykin D，et al．Oral anticoagulation: Mechanism of action，clinical effectiveness，and optimal therapeutic range〔J〕．Chest，1995; 108(Suppl): 231S-46S.

3 Becker RC，Ansell J. Antithrombotic therapy: an abbreviated reference for clinicians〔J〕．Arch Intern Med，1995; 155: 149-61.

4 Goldstein DJ，Losquadro W，Spotnitz HM. Outpatient pacemaker procedures in orally anticoagulated patients〔J〕．Pacing Clin Electrophysiol，1998; 21: 1730-4.

5 Al-Khadra AS. Implantation of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators in orally anticoagulated patients〔J〕．Pacing Clin Electrophysiol，2003; 26: 511-4．

6 Giudici MC，Barold SS，Paul DL，et al．Pacemaker and implantable cardioverter defibrillator implantation without reversal of warfarin therapy〔J〕．Pacing Clin Electrophysiol，2004; 27: 358-60.

7 Kearon C，Hirsh J . Management of anticoagulation before and after elective surgery〔J〕．N Engl J Med，1997; 336: 1506-11.

8 Dunn AS，Turpie AG . Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants〔J〕．Arch Intern Med，2003; 163: 901-8.

9 Larson BJ，Zumberg MS，Kitchens CS. A feasibility study of continuing dose-reduced warfarin for invasive procedures in patients with high thromboembolic risk〔J〕．Chest，2005; 127: 992-7.

10 Bonow O，Carabello BA．Kanu Chatterjeek．2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and Society of Thoracic Surgeons〔J〕．Circulation，2008; 118(15): e523-661.

11 Michaud G，Pelosi F，Noble MD，et al．A randomized trial comparing heparin initiation 6h or 24h after pacemaker or defibrillator implantation 〔J〕．J Am Coll Cardiol，2000; 35: 1915-8.

12 Wiegand UK，Le Jeune D，Boguschewski F，et al．Pocket hematoma after pacemaker or implantable cardioverter defibrillator surgery: influence of patient morbidity，operation strategy and perioperative antiplatelet/anticoagulation therapy〔J〕．Chest，2004; 126: 1177-86.

13 Tolosana JM，Berne P，Mont L，et al．Begoña Benito and Josep Brugada Preparation for pacemaker or implantable cardiac defibrillator implants in patients with high risk of thrombo-embolic events: oral anticoagulation or bridging with intravenous heparin? A prospective randomized trial 〔J〕．Eur Heart J，2009; 11: 1183-7．

14 Cheng M，Hua W，Chen K，et al. Perioperative anticoagulation for patients with mechanic heart valve(s)undertaking pacemaker implantation〔J〕．Europace，2009; 11(9): 1183-7．

15 de Bono J，Nazir S，Ruparelia N，et al．Perioperative management of anticoagulation during device implantation-the UK perspective〔J〕．Pacing Clin Electrophysiol，2010; 33(4): 389-93.

16王靖，华伟，张澍，等．华法林抗凝患者进行起搏器置入术的安全性〔J〕．中华心血管病杂志，2004; 32(z1): 202-4．

17 Bernard ML，Shotwell M，Nietert PJ，et al．Meta-analysis of bleeding complications associated with cardiac rhythm device implantation〔J〕．Circ Arrhythm Electrophysiol，2012; 5: 468-74．

18 Bassand JP，Hamm CW，Ardissino D，et al．Task force for diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes of european society of cardiology，guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes〔J〕．Eur Heart J，2007; 28: 1598-660.

19 Van de Werf F，Bax J，Betriu A，et al．Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology〔J〕．Eur Heart J，2008; 29: 2909-45.

20 King SB 3rd，Smith SC Jr，Hirshfeld JW Jr，et al．2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:(2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the 2005 ACC/AHA/SCAI Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention)〔J〕．Circulation，2008; 117: 261-95.

21 Yende S，Wunderink RG. Effect of clopidogrel on bleeding after coronary artery bypass surgery〔J〕．Crit Care Med，2001; 29: 2271-5.

22 Kaluza GL，Joseph J，Lee JR，et al．Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting〔J〕．J Am Coll Cardiol，2000; 35: 1288-94．

23 Ernst A，Eberhardt R，Wahidi M，et al．Effect of routine clopidogrel use on bleeding complications after transbronchial biopsy in humans〔J〕．Chest，2006; 129: 734-7.

24 Pickard AS，Becker RC，Schumock GT，et al．Clopidogrelassociated bleeding and related complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting〔J〕．Pharmacotherapy，2008; 28: 376-92.

25 Robichaux R，Jennings J，Osorio J，et al．Antiplatelet effect on pocket hematoma rate in ICD implantation〔J〕．Circulation，2008; 118: S987-8.

26 Przybylski A，Derejko P，Kwasnieuski W，et al．Bleeding complications after pacemaker or cardioverter-defibrillator implantation in patients receiving dual antiplatelet therapy results of a prospective，two-centre registry〔J〕．Netherlands Heart J，2010; 18: 230-5．

27 Dreger H，Grohmann A．Is antiarrhythmia device implantation safe under dual antiplatelet therapy〔J〕? Pacing Clin Electrophysiol，2010; 3(4): 394-9．

28 Tompkins C，Cheng A，Dalal D，et al．Dual antiplatelet therapy and heparin "bridging" significantly increase the risk of bleeding complications after pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator device implantation〔J〕．J Am Coll Cardiol，2010; 55(21): 2376-82.

〔2014-06-24修回〕

(编辑杜娟)

通讯作者:丛洪良(1962-)，男，医学博士，博士生导师，教授，主任医师，主要从事冠心病及心律失常的诊断治疗研究。

〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5985-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 150

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R541