透析性头痛研究进展

张　彤　齐晶晶　满玉红　于挺敏　(吉林大学第二院神经内科，吉林　长春　130041)



透析性头痛研究进展

张彤齐晶晶满玉红于挺敏(吉林大学第二院神经内科，吉林长春130041)

〔关键词〕血液透析;头痛;病因

第一作者:张彤(1990-)，女，在读硕士，主要从事慢性头痛的基础及临床研究。

透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方法之一，但约有70%的透析患者发生不同程度的头痛〔1〕，其中血液透析头痛的发病率明显高于腹膜透析。透析性头痛包括:(1)原有头痛病史的患者，在血液透析期间或其后头痛发作;(2)原来无头痛的患者出现与透析直接相关的头痛。有研究发现，第二种类型头痛的患者约占血液透析的20%。目前，透析性头痛的病因、发病机制不清，给治疗带来很大的难度，本文综合国内外相关研究，对透析性头痛的临床特点、诊断标准、病因、发病机制及治疗进行综述。

1　临床表现及诊断标准

透析性头痛是继发性头痛的一种，发作与透析直接相关，且具有相似的临床特点。主要表现〔2〕:多在血液透析开始第3～4 h发生，持续时间小于4 h，一般无伴随症状，最常见的部位为双侧额颞部，程度为中等，多为搏动性，近似于尿毒症头痛，但从头痛发生时间与透析的关系可看出，透析性头痛直接与透析相关，而非肾衰本身所致〔3〕。2004年国际头痛疾患分类(ICHD)第2版将透析性头痛归为“内环境稳定障碍引起的头痛”。2013年发表的ICHD-3β〔4〕进一步限定了透析性头痛的诊断标准: ICHD-3β认为严格意义上的透析性头痛为以下两种情况:(1)透析之前没有头痛，头痛发生完全与透析相关，是一个全新的事件;(2)病人以前有偏头痛、紧张型头痛等病史，但透析时所表现的头痛性质及特点与以往的经历截然不同。

2　病因及发病机制

透析性头痛继发于透析引起的体内平衡紊乱，以往认为与透析液的成分、动脉血压变化、脑血流速度、心理因素等相关，随着近年研究的深入，发现透析性头痛伴随着多种致痛神经介质的变化，同时低镁、高钠也可能是引起透析性头痛的重要危险因素。

2. 1失衡综合征

2. 1. 1渗透压失衡血液透析时血浆中的尿素氮及其他渗透性物质比脑脊液中的减少更迅速，使血、脑脊液之间产生渗透压差，致水分子进入脑组织中，引起脑水肿。Trinh-Trang-Tam等〔4〕认为失衡综合征相关脑水肿的分子基础是慢性肾衰患者脑中的尿素转运蛋白的减少和水通道蛋白的表达增加，未透析治疗时，机体处于代偿状态，症状不明显，但透析时血浆及细胞外液中的尿素被迅速移除，从而发生脑水肿。

2. 1. 2水、电解质、酸碱失衡透析可以造成水潴留和钠、钾等离子紊乱，醋酸盐透析的并发症明显高于碳酸氢盐，因为醋酸盐透析时透析液中不含HCO3－，血液中HCO3

－弥散到透析液中，而透析液中的醋酸根弥散到血液中后，需经过肝脏代谢才产生HCO3

－，这样产生的时间差可使机体在透析初期产生代谢性酸中毒。有研究者曾提出引起失衡综合征的直接原因可能就是醋酸的蓄积。因醋酸盐本身也是血管扩张剂，有类组胺的作用，而且醋酸盐还能刺激单核巨噬细胞生成多种细胞因子，参与头痛过程。

2. 2动脉血压变化在血液透析过程中，约8%患者可出现高血压，Antoniazzi等〔5〕的研究提出，血液透析中血压的突然快速升高是引起头痛的因素之一，这往往与血液透析过程中出现的失衡综合征、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活、超滤脱水过多过快、容量负荷增加及原有降压药物被清除有关。另有研究表明，动脉血压下降也可能为透析性头痛的诱发因素〔2〕。

2. 3脑血流速度经颅多普勒检测发现，透析性头痛病人脑血流速度明显高于无头痛的患者，经扩血管药物治疗后，脑血流速度明显下降，这提示脑血流速度增快与头痛的发生有关。但脑血流速度增快只是一个现象，引起这种变化的机制有待于更深一步探索。

2. 4心理因素透析性疼痛与抑郁及睡眠不佳相关。透析患者经历了肾脏疾病的折磨，易伴有抑郁、沮丧，睡眠障碍等心理问题。Yamamoto等〔6〕研究发现抑郁量表评分高的人更易患严重的躯体疼痛。用抑郁量表评估患者的抑郁情绪可以预测透析患者头痛的程度。但目前尚缺乏更多的相关研究资料分析透析性头痛与心理因素的直接或间接关系。

2. 5其他因素

2. 5. 1青光眼在透析患者中合并青光眼者占6. 6%，主要症状为透析时眼痛、头痛、恶心、呕吐、视力重度减退甚至失明〔7〕。病理表现常为新生血管性青光眼，但青光眼的发生与透析的内在联系还不清楚。

2. 5. 2透析容器及透析液的成分在上世纪70～80年代，透析容器含有铝和镍等重金属，研究〔8〕发现血液透析可发生高镍血症，为涂镍的透析液加热器析出镍引起污染所致，表现为头痛，恶心、呕吐、无力、心悸等症状。另有报道，因水处理设备故障导致透析液中钙超标，维持性血液透析患者经高钙透析液血液透析治疗时大部分会出现头痛。但现今的设备已经改良，采用高度防腐蚀的材料，而且含有隔离膜片的电磁阀等装置，阻止金属粉末进入流体内，解决了上述相关的设备污染问题。

2. 5. 3长期大剂量接触咖啡因由于透析可以快速清除体内的咖啡因，从而引起咖啡因戒断性头痛〔9〕。

2. 5. 4中心静脉狭窄中心静脉狭窄的发生率约占血液透析的30%，血管狭窄由于高压紊流刺激血管内膜增生所致。血液透析引起的血流量增加会导致静脉过度充盈，结果引起面部及眼球结膜，颅内压升高，头痛、呕吐等症状〔10〕。

3　生化机制

3. 1 NO、缓激肽透析期间外周血NO、缓激肽增加，一过性血清NO2－/NO3－水平升高。理论上，肾衰患者NO生成减少、NO合酶抑制剂增加，血液中NO浓度会偏低。但肾衰患者的肾脏清除率低，这就解释了血液透析中NO水平仍然很高的原因。头痛常发生在进行血液透析的第3～4 h，此时NO和它的内源性释放因子、缓激肽达到最高水平，提示NO、缓激肽可能为激发透析性头痛的物质〔11〕。

3. 2 P物质、降钙素基因相关肽(CGRP)CGRP作为一种强大的血管扩张物质，在偏头痛等头痛发作时含量有所升高，在透析之前头痛组基础浓度较非头痛组偏高，虽不能说明它是独立介导头痛的物质，但这一现象说明升高的CGRP可能为参与或诱发透析性头痛发作的因素之一〔12〕。患有透析性头痛者在血液透析后P物质浓度明显升高，考虑与合成增加或代谢及清除不足有关，但其是否为透析性头痛的重要介质有待进一步研究。猜想它可以通过激活CGRP引起透析性头痛。

3. 3低镁和高钠进行连续腹膜透析者常有血Mg2+降低，导致Ca2+/Mg2+比值升高，引起血管收缩或痉挛〔13〕。发生于脑血管的收缩或痉挛可引起头痛。另有研究〔14〕进一步支持低镁高钠可诱发透析性头痛的观点。

综上，透析性头痛的病因及发病机制相当复杂，涉及颅内血管功能紊乱、机体代谢状态、离子水平、神经炎性介质甚至心理精神领域多方面，考虑为多种因素共同参与的结果，期待更多的学者对其进行更加全面系统的研究。

4　治疗

4．1血液透析调整(1)血液透析时间:不宜太长(2～4 h为宜)，使尿素氮缓慢下降，每次尿素氮下降＜30%，提倡低温透析。(2)预防脑水肿:透析结束前静注50%葡萄糖能明显减少失衡综合征的发生〔15〕，透析时输注甘露醇或白蛋白可减少平衡失调综合征的发生频率及严重性。(3)监测血钠、渗透压或应用有可调钠的装置:应用可调钠透析装置透析时〔16〕，透析液钠浓度由开始的148 mmol/L，线性下降，到透析结束前半小时降至138 mmol/L，头痛发生率及持续时间均较常规透析下降。机制:透析液钠浓度先维持较高水平，保证了血浆中足够的晶体渗透压，透析结束后透析液钠浓度已降至最低，可有效降低容量负荷，防止透析相关性高血压的发生〔17〕。(4)透析方式的选择:血液滤过透析及碳酸盐透析头痛发生率低于醋酸盐透析，有人采用醋酸盐透析的同时静脉补碱，可纠正酸中毒，又可弥补血中CO2和HCO3－向透析液转移，头痛症状得到明显改善。

4．2药物治疗(1)止痛治疗:轻度头痛，可选用常规剂量阿司匹林、对乙酰基氨基酚以及其他非甾体类抗炎药，安乃近也是临床上比较常用的止痛剂〔2〕。这类药物越早应用疗效越好。氯丙嗪具有抗组胺、抗肾上腺素、抗胆碱、抗血管素等作用，用于多种病因引起的急性头痛的治疗〔1〕，其他止痛药物无效的患者可以考虑应用。急性用药的治疗时间不宜超过10 d/月，以免产生药物依赖或是转化为药物过度使用性头痛或慢性头痛。肉毒素A用于治疗慢性偏头痛，副作用小，但还没有透析相关的慢性头痛研究对它的疗效进行验证〔1〕。(2)预防用药:用于中至重度头痛、治疗性药物无效或频繁发作的患者，常用药物有钙通道阻滞剂(如氟桂利嗪5～10 mg，睡前口服)、抑制去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取药物(如阿米替林10～150 mg，睡前口服)、抗惊厥(如托吡酯25～200 mg/d)等。另一种较为特异的方法为补充镁盐，因为低镁及高钠为透析头痛的危险因素，补充镁剂可以预防低镁血症的发生，从而预防头痛。

4．3其他治疗中药治疗〔18〕、神经阻滞、耳穴疗法〔19〕均有报告，收到一定疗效，但缺乏大样本的临床验证。

5　小结

透析性头痛为继发性头痛的一种，病因及发病机制尚不明确，可能涉及多种因素，国际头痛分类委员会制定了其诊断标准，治疗上包括预防治疗和对症治疗，但缺乏特异性治疗方法。

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〔2015-04-20修回〕

(编辑滕欣航)

通讯作者:于挺敏(1961-)，女，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事慢性头痛的基础及临床研究。

〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5983-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 149

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R741