老年胸椎结核的后路手术治疗15例

何　斌　胡侦明郝　杰王大武钟小明(遵义市第一人民医院骨科，贵州　遵义　563000)



老年胸椎结核的后路手术治疗15例

何斌胡侦明1郝杰1王大武1钟小明1(遵义市第一人民医院骨科，贵州遵义563000)

〔关键词〕胸椎结核;经椎弓根病灶清除;后路内固定

1重庆医科大学附一院骨科

第一作者:何斌(1973-)，男，副主任医师，医学博士，主要从事脊柱外科研究。

老年胸椎结核患者常伴有不同程度的内科疾病，对手术耐受性差。本研究拟了解采用经后路经椎弓根病灶清除、椎弓根系统内固定、植骨融合术治疗老年胸椎结核的临床疗效。

1　对象和方法

1. 1一般资料2006年8月至2010年11月采用经后路经椎弓根病灶清除、椎弓根系统内固定，植骨融合术治疗老年胸椎结核15例，男7例，女8例，年龄61～75(平均63. 4)岁。起病缓慢，主要表现有后背部持续性疼痛、逐渐出现双下肢麻木无力等。所有病例行X线、CT和磁共振成像(MRI)等检查，显示有椎体破坏、椎旁脓肿、死骨形成、椎管内脓肿、坏死椎间盘或死骨压迫脊髓，不同程度后凸畸形。病变平均累及2. 2个椎体(T4～11)。视觉模拟评分法(VAS)评分平均6. 9分，Frankel分级〔1〕: B级1例，C级5例，D级6例，E级3例。部分患者存在一种或以上基础疾病:循环系统8例，呼吸系统4例，2型糖尿病3例。

1. 2术前准备术前完善各项检查，均请相关科室会诊并对基础疾病进行处理。所有患者绝对卧床休息，加强支持治疗。规范抗痨(利福平、异胭肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治疗2～3 w，红细胞沉降率进行性下降或≤50 mm/h，血红蛋白≥100 g/L，在基础疾病控制，心肺功能良好，无手术禁忌即实施手术治疗。1. 3手术方法全麻下取俯卧位，以病椎为中心作后正中切口，切口长度按照手术需要而定，椎板显露完毕后，置入椎弓根螺钉并行临时固定。然后根据手术范围进行半椎板或全椎板切除(若病灶位于一侧则采用半椎板切除术)，并将未受污染的骨质保留作植骨用，清除椎管内病灶，通过椎弓根进行病灶清理和死骨、硬化骨切除，视情况决定是否切断一侧肋间神经，在清理过程中的重点是对侧病灶的清理，若为全椎板减压则采用经双侧椎弓根进行病灶清理术。彻底清除病灶内脓肿、死骨、坏死椎间盘、干酪样物后，在直视脊髓的情况下交替完成内固定及矫形操作。将保留的骨颗粒或髂骨颗粒充填于修剪合适的钛网中，通过后路缺损处嵌入钛网，并进行加压紧密，再次透视确认后凸畸形矫正情况，内固定及钛网位置良好后，术区再次大量冲洗，切口内放置引流管，逐层缝合切口结束手术。手术后标本均送病理，证实为脊柱结核。

1. 4术后处理术后48～72 h，当引流量＜50 ml/d即拔除引流管，使用抗生素预防切口感染。术后3 d胃肠道功能恢复继续正规四联(利福平、异胭肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗痨治疗，3个月后改为三联(利福平、异胭肼、乙胺丁醇)抗痨，总抗痨治疗疗程12～18个月。每1～1. 5个月定期复查红细胞沉降率、肝肾功能，观察有药物并发症。术后1 w将患者床头抬高不超过45°，以协助排痰等心肺功能的恢复，术后卧床6～8 w，下床活动时佩戴支具。定期进行影像学检查，直至植骨融合。

1. 5评价方法应用Moon等〔2〕植骨融合标准评价植骨融合情况，应用脊柱后凸角度测量标准〔3〕评价患者术前、术后及随访时脊柱后凸畸形角度。

1. 6结果随访12～51(平均30)个月，手术时间180～375(平均287)min;出血350～1 500(平均810)ml，住院时间19～46(平均28. 4)d。1例术后出现少量气胸，未予特殊处理。切口均一期愈合，无深部感染及窦道形成。植骨及内固定情况:所有病例经X线片、CT复查提示骨性愈合，无螺钉松动、弯曲、折断，无钛网移位、脱落、吸收、下沉。后凸畸形角度从术前平均28. 47°(14°～42°)，提高到随访时10. 75°(5°～15. 7°); VAS评分从术前平均6. 9(5～9)分提高到术后1. 3(0～3)分，Frankel分级改变情况: 12例分级B～D的患者中，5例提高2级，7例提高1级，E级的3例患者中，2例完全恢复，不完全恢复1例。术前分级为B级的1例患者恢复到D级，C级的5例患者中，1例恢复为D级，其余恢复为E级，D级的6例患者全部恢复为E级。

2　讨论

胸椎结核在骨关节结核的发病率中居第二位，有较高的致残率，特别在老年胸椎患者中往往因合并有基础疾病，治疗尤显困难。单纯的药物治疗并不能解决患者顽固的后背部疼痛，后凸畸形及神经损害症状〔4〕。在抗结核药物的保护下，手术成了脊柱结核的重要治疗手段，并且内固定用于脊柱结核的安全性已得到实验及临床研究的证明〔5，6〕，目前国内外学者主张对有适应证的脊柱结核患者采用积极的外科治疗〔7〕。

前路病灶清除植骨内固定的方式是目前大多数学者所推荐的手术方案〔8，9〕，但该方法存在与入路相关并发症，如术后肺不张、胸腔积液及可能发生的结核杆菌经胸腔扩散等问题，而且对于前入路，上胸椎处理上存在肩胛骨阻挡，椎体细小、骨质疏松，难以进行可靠内固定等一系列问题。有学者还提出了前路病灶清除植骨，后路内固定的手术方案〔10，11〕，认为这种术式可以恢复脊柱稳定性及矫正后凸畸形，但这种联合手术方案亦可能导致手术时间延长、术中出血增加及增加围术期并发症和死亡率的危险，所以对于内科情况差的老年胸椎结核患者这些方式并不合适。Güzey等〔12，13〕行后路减压，经椎弓根固定后认为该术式足以进行病灶清除和坚强内固定的选择。Lee等〔14〕在内科情况差的病人中，通过使用后路经椎弓根病灶清除和内固定获得了良好效果，这些研究结果支持一期后入路在脊柱手术中的应用。Lee等〔14〕认为后路手术治疗的指征是:①椎体塌陷＜50%，②轻度后凸畸形(＜30°)，但本研究并不认同后路手术椎体塌陷需＜50%的标准，而本组术前后凸畸形的角度与该文献相一致。老年胸椎结核具有以下特点:①明确诊断相对较晚，老年患者对于疾病反应差且结核中毒症状轻。结合一定的社会因素，大多数患者在疾病早期不易发现〔15〕，症状和体征较重时才显现，甚至出现神经损害症状才能明确诊断。大部分患者早期仅有胸后背部疼痛不适感;②病变范围局限。多数患者脓肿不大，无1例形成流注脓肿，基本位于椎体周围〔16〕，但椎管内有脓肿或肉芽组织占位;③往往合并有其他系统疾病，术后不能长期卧床;此外老年患者常因合并有骨质疏松给术中内固定和围术期处理带来困难。

按照现代脊柱外科的整体治疗观念，相对于老年胸椎结核患者，后路手术治疗具有以下优点:①手术损伤小。本术式为单一切口入路，固定和病灶清除同期处理，避免了对胸腔的干扰，术后肺部并发症少，减少了老年患者的痛苦和康复时间，适用于老年患者〔17〕;②能够提供可靠的术中、术后稳定性。对于有椎管占位的患者，胸椎管内缓冲空间小，脊髓处于高危状态，故先植钉后安置临时固定棒，保证了手术操作过程中病椎间的稳定性，从而防止脊髓进一步损害。③直视下进行手术操作。通过半椎板或全椎板切除经椎弓根入路的方式，能够对受累节段病灶和椎管充分显露，在直视下对椎管内占位组织有效清除，保证手术效果，并且椎管显露后，脊髓能够直视，可以在直视下进行矫形操作，安全地恢复脊柱正常序列;④能够充分有效进行前路支撑和植骨。病灶清除术后，通过对椎弓根系统的撑开和加压，保证植骨的稳定〔18，19〕。Memtsoudis等〔20〕通过大样本研究认为，尽管选择前路或前后路融合的患者相对较为年轻，且身体状况也更好，但术后的并发症发生率和死亡率均更高，尤其值得注意的是，胸椎前路融合并发症发生率和死亡率均最高。这也提醒在选择融合方式、制定治疗决策时应该认真考虑相关的风险。

3参考文献

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〔2013-02-15修回〕

(编辑安冉冉/张慧)

·综述·

通讯作者:胡侦明(1962-)，男，博士生导师，主任医师，主要从事骨质疏松、退行性脊柱疾患研究。

〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5948-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 135

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R683. 2