脑卒中患者就医延迟影响因素研究现状



脑卒中患者就医延迟影响因素研究现状

胡洁蔓杜吉利杨蕊高玉霞

(吉林大学护理学院，吉林长春130021)

关键词〔〕脑卒中；就医延迟；影响因素

第一作者：胡洁蔓(1991-),女,硕士在读，主要从事社区与老年护理学研究。

随着我国老龄化社会进程的加速，脑卒中已成为我国第二大死因和第一大致残原因〔1〕。我国65岁以上老年人脑卒中发病率为7.72%～20.3%，致残率约为21.76%〔2,3〕。及时就诊，早期进行溶栓治疗可以显著降低老年人脑卒中后残疾的发生率。每延迟15 min开始溶栓治疗，则疗效下降10%〔4〕。而在我国能够得到溶栓治疗的患者不足 1%〔5〕。现就脑卒中患者延迟就医的影响因素展开综述。

1脑卒中就医延迟现状

因参照标准不同，不同研究对就医延迟的界定不同。大部分研究依据第3次国际卒中试验(IST-3)的结论，即发病6 h内溶栓有效，将从发病到就诊时间>6 h定为就医延迟，我国脑卒中患者就医延迟率为57.9%～81.1%〔6～8〕，平均就诊时间约为13.4 h，是日本、韩国平均就诊时间的2倍〔9〕；且不同地区就医延迟率相差较大，海南、新疆地区的延迟率大于中部地区。也有研究基于欧洲联合急性卒中研究(ECASSⅢ)的结果，将从发病到就诊时间>4.5 h定为就医延迟，则就医延迟率为65.9%〔10〕。另外，有学者考虑到院内延迟情况的发生，将脑卒中患者就医延迟分为院前延迟和院内延迟两个环节。根据脑卒中诊治指南的要求：使患者尽可能在1 h内完成诊断并确定治疗方案，而实际工作中仅有20.8%的患者从入院到开始治疗的时间≤1 h〔11〕，院内延迟现象严重。排除院内延迟的影响，有研究基于上述两条标准，将3、5 h分别作为院前就医是否延迟的分界发现，院前就诊延迟的发生率分别为62.6%和41%〔8,11〕。

2院前延迟的影响因素

2.1一般人口学资料文化程度、职业、居住方式、年龄以及经济状况、医保类型是脑卒中患者延迟就医的影响因素〔12,13〕。文化程度高者更易从多种途径获取卒中相关知识，利于快速发现卒中征象，及时就医〔14〕。农业劳动者在从发病到决定就医和患者转运相较于其他职业，所花费时间均更长〔13〕。与子女同住者的就医延迟率最低，而独居者最高。年龄较大者因身体功能老化，慢性病发病增多，当身体出现不适时常被忽视，就医延迟率较高〔15〕。月收入较低的患者因考虑疾病治疗费用就医延迟发生率较高〔16〕，有医疗保险者比无保险者能够更加积极就医，其中享有城镇职工医保的患者就诊延迟率最低。而新农合医保患者就诊时间最长，平均约为58.8 h〔8〕。提示农民因受自身文化水平、经济生活状况等多方面的限制，是脑卒中延迟就医的关键人群，需要重点加强脑卒中相关知识教育培训。

2.2患者脑卒中相关知识认知水平缺乏脑卒中相关知识，不能识别早期症状是患者院前就医延迟的主要原因〔17〕。大量研究发现及时就医患者和延迟就医患者在脑卒中相关知识认知上存在显著差异〔18,19〕。70.6%就医延迟的患者不清楚或不知道脑卒中的概念，79.8%的患者不知道脑卒中发生后6 h内到达医院治疗效果最好〔20〕。也有研究表明脑卒中就医延迟的主要原因在于缺乏疾病症状的认知，不能及时识别和处理疾病症状〔21〕。

2.3身体健康状况章娟等〔13〕调查发现平时身体状况不良的患者就医延迟率明显高于身体状况良好者。特别是有高血压病史者的就医延迟率显著高于无病史者〔6〕，可能是患者长期受病痛折磨，且高血压症状与脑卒中早期症状相似，降低了其对疾病的敏感性〔13〕。但也有研究发现有房颤、脑卒中、冠心病病史者就医更加积极，并认为有房颤和脑卒中病史是及时就医的独立影响因素〔22,23〕，可能与患者曾经的就诊经历和就诊期间所受的健康教育有关。

2.4发病相关因素

2.4.1首发症状严重程度有调查发现患者起病突然或发病后症状波动能够显著缩短患者决定就医的时间〔10〕，且当患者的首发症状为癫痫、意识障碍或者出现≥3个症状时，患者寻求治疗的时间明显减少〔7〕。Koksal等〔22〕用美国国立卫生研究所脑卒中量表对不同时间就诊患者的病情严重程度进行测量也得出相似结论，即轻症患者就医时间长于中度和重度者。当患者首发症状为感觉障碍、眩晕时，与未出现这些症状相比，前者会导致显著的就医延迟〔24〕，可能与患者平时经历过相似症状、自觉症状轻微未引起重视有关。

2.4.2发病时间和地点Song等〔9〕调查发现在日本和韩国，白天发病是脑卒中患者及时就医的积极影响因素。但国内研究显示在上午6点到12点起病的患者平均就医时间最长，晚上6:00至0:00的最短〔20〕。可能与不同国家人群对疾病的认知和生活习惯不同有关。此外，发病地点距离医院的远近也是患者就医时间的影响因素，发病地点距离医院小于15 km的及时就诊率是超过15 km的2.7倍〔12〕。且住在农村者就诊时间最长，城市者最短〔8〕。但也有学者认为不同居住地与就诊时间无关〔25〕，可能与不同地区的交通状况不同有关。

2.5就诊相关因素

2.5.1交通工具的选择大量研究证明使用急救车转运的患者就医延迟率最低〔9,18〕。首先与患者较高的求医意识有关，其次利用救护车转运有利于医务人员及时评估病情，并且通过急诊绿色通道缩短院内就诊时间。但实际生活中，私家车和出租车仍为目前主要的转运方式，采用救护车转运的比例较低，仅为4.7%〔16〕。这提示目前公众对急救医疗系统的利用率较低，需要我们加强对公众对急救医疗系统的教育。

2.5.2是否转诊和首诊科室的选择转诊患者的就医延迟率远高于非转诊者〔17〕。受基层医疗卫生机构诊疗水平和设备的限制，即使患者能够第一时间寻求医疗帮助，也会因为受转诊前诊疗时间、转诊距离等因素的影响而延误治疗时机。Drazin等〔26〕也发现转诊患者发生血管痉挛的概率更高，且得到救治的时间明显延迟，住院时间也随之增加。另外，首诊科室为神经科门诊的患者就医延迟率远高于急诊者，通过比较发现两者在影像学检查和tPA治疗的时间上存在显著差异〔27〕，可能与急诊绿色通道简化了就诊流程，使诊疗过程中各科室的衔接更加紧密有关。

3院内延迟的影响因素

国内有研究〔19〕参照美国国立神经疾病与卒中研究所关于脑卒中院内就诊时间的要求，将院内延迟分为卒中评分时间、评估病情危重程度的时间、CT检查时间等10个时段，并与要求时间相比较发现，院内就诊各个时间段均与要求时间存在显著差异，其中评估病情危重程度、心电图检查、抽血化验等平均时间是要求时间的10倍左右，提示大部分患者在院内的诊疗时间严重超时，其原因可能与医院没有制定关于脑卒中就诊的规范流程、相关科室也缺乏针对性的绿色通道管理有关〔20〕。在印度，院内延迟也是引起溶栓治疗延迟甚至失败的主要原因〔19〕。

综上所述，目前公众对脑卒中相关知识认知水平较低，急救医疗服务系统认识和利用尚存在不足，需要我们加大对民众，特别是老年人及其家属关于卒中知识的宣传和教育力度，普及急救知识和培训现场救护的技能。其次，提高基层医院的诊疗水平，建立脑卒单元，减少患者转诊机会。医院内部建立脑卒中治疗的绿色通道，加强各科室间的联系，简化诊治流程。另外，国内对脑卒中患者就诊延迟原因的探讨多集中在院前延迟影响因素上，而对院内延迟的研究较少。研究方法上多采用回顾性调查研究的方法，质性研究的方法应用较少，需要我们进一步的探索思考。

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〔2015-06-30修回〕

(编辑曲莉/滕欣航)

通讯作者：高玉霞(1958-)，女，副教授，主要从事社区与老年护理学研究。

基金项目：吉林省财政厅课题(No.3D510433427);吉林省科技厅软科学项目(No.20150418058FG)

中图分类号〔〕R743.3〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7266-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.143