头晕和眩晕相关病因研究进展

王 芬 陈秋惠 张医芝 (吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041)

头晕、眩晕是临床工作中常见的患者主诉，各科室医师在门诊、病房均常遇见，属于症状学诊断。长期以来，头晕都缺乏明确的、规范的定义，一直以来，国内外学者多将头晕、眩晕视为同义词。Drachman等〔1〕将头晕定义为非特异性的一组症状，依据症状性质，它包括了眩晕、晕厥前、失衡和(或)不稳及非特异的头重脚轻。我国头晕诊断流程建议专家组于2009年采用了该定义〔2〕。2009年Barany协会(国际著名的头晕眩晕研究学会)提出了首个国际前庭症状分类的共识性意见，其将前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状、姿势性症状4大类〔3〕，该分类将头晕与眩晕区分开来，分别属于两种前庭症状。2010年中华医学会关于眩晕诊治的专家共识认为，眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉;头晕指的是自身不稳感;头昏指头脑不清晰感;认为头晕与眩晕为两种不同的临床表现，两者的发病机制不甚一致，但有时是同一疾病在不同时期的两种表现〔4〕，所以也不能将两者完全割裂开来。

1 头晕、眩晕的病因

头晕、眩晕的病因繁多，它涉及耳鼻咽喉科(如梅尼埃病/良性发作性位置性眩晕等)、神经内科(如短暂性脑缺血发作/椎基底动脉供血不足等)、眼科(如眼外肌麻痹/青光眼等)、脊柱外科(如颈椎间盘突出症等)、大内科(如心血管疾病/内分泌疾病/药物中毒等)等多个学科疾病。人体维持平衡主要依靠由前庭系统、视觉、本体感觉组成的平衡三联，三者中任何一部分受损，均可出现平衡功能障碍，从而产生头晕/眩晕的感觉。其中最主要的是前庭系统受损，包括前庭终器(耳蜗、球囊、椭圆囊、半规管)、前庭神经、前庭神经核、前庭脊髓束、前庭小脑束、前庭皮质中枢。对于视觉系统、本体感觉系统疾病，头晕多为伴随症状，其本系统症状明显重于头晕，患者较少以头晕为主诉就诊。一般而言，前庭系统疾病多表现为眩晕，而非前庭系统疾病仅表现为非眩晕性头晕。2010年中华医学会关于眩晕诊治的专家共识将头晕分为周围性、中枢性、精神疾患及其他全身疾患相关性头晕、原因不明性头晕〔4〕。

1.1 周围性 脑干前庭神经核以下病变所致的头晕称为周围性眩晕，多由耳源性疾患引起。

1.1.1 梅尼埃病(MD) 为特发性内耳疾病，已证实的病理改变为膜迷路积水。于1861年首先由法国医师P.Meniere提出，并以此命名。其典型临床表现为反复发作性眩晕，波动性神经性耳聋，伴耳鸣、耳闷感〔5〕。季伟华等〔6〕的研究中，MD 居于周围性眩晕第2位。乔文颖等〔7〕同样居周围性眩晕第2位。

1.1.2 良性发作性位置性眩晕(BPPV) 指某一特定头位时诱发的短暂阵发性头晕，是由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落进入半规管所致。诊断主要依据典型的发作史，变位实验(Dix-Hallpike试验、滚转试验/Roll-maneuver试验)可诱发头晕及眼震，排除其他疾病所致头晕〔8〕。本病多为自限性疾病，大多于数天至数月后渐愈。在乔文颖等〔7〕的研究中，BPPV居所有头晕病因之首。邱峰等〔9〕的研究中，BPPV，同样居所有头晕病因首位。而在季伟华等〔6〕的研究中，BPPV所占比例，居所有头晕的第2位病因。

1.1.3 前庭神经炎(VN) 又称前庭神经元炎，是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果〔4〕。临床表现为剧烈的外周旋转感，常持续24 h以上，有时可达数天;伴剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。大多患者在数周后自愈〔4〕。在季伟华等〔6〕的研究中，前庭神经炎为周围性眩晕第3位病因。在乔文颖等〔7〕人的研究中，VN则居周围性头晕第4位。

1.1.4 迷路炎 也称内耳炎，为细菌、病毒经耳源性、非耳源性途径侵犯骨迷路或膜迷路所致;常继发于化脓性中耳炎、镫骨底板手术、内耳开窗术、流行性腮腺炎、带状疱疹等;包括局限性迷路炎、浆液性迷路炎、化脓性迷路炎。患者多有听力障碍及长期外耳道流脓病史，轻者仅为转动头位时或用棉签擦耳、滴药入耳时出现短暂头晕，严重者有自发性头晕、恶心、呕吐、听力明显下降、耳深部疼痛、头痛等;耳部检查外耳道、中耳有大量恶臭分泌物，常有鼓膜穿孔;瘘管试验可为阳性，听力检查存在耳聋〔5〕。在邱峰等〔9〕的研究中，迷路炎居于周围性眩晕第3位。

1.1.5 突发性耳聋伴发头晕 耳蜗与前庭在解剖上毗邻，28% ～57%的突聋患者伴有前庭症状〔10〕。马鑫等〔11〕的一项对121例突聋患者的研究中，出现头晕症状者有45例(37.19%)，其中伴发真性眩晕的23例，22例表现为头晕、头闷、不伴旋转感。在乔文颖等〔7〕的研究中，突发性耳聋占0.5%，为周围性眩晕第3位病因，居于BPPV、MD之后。在邱峰等〔9〕人的研究中，突发性耳聋占所有头晕患者的0.3%，居周围性眩晕第4位。

1.1.6 耳毒性药物所致头晕 造成第八对脑神经(听神经)受损的药物称耳毒性药物，损害前庭神经末梢或前庭通路即可出现头晕。具有前庭耳毒性的药物有氨基糖苷类(链霉素、新霉素、妥布霉素、庆大霉素等等)、大环内酯类(红霉素)、多肽类抗生素(万古霉素、多黏菌素)、袢利尿剂(如呋塞米、依他尼酸)、水杨酸类解热镇痛药(阿司匹林等)、抗疟药(奎宁、磷酸氯喹等)、抗癌药(顺铂、长春新碱等)、重金属(汞、铅、砷等)〔5〕。

1.1.7 其他少见疾病 如上半规管裂综合征、双重前庭病、家族性前庭病、变压性眩晕、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症、自身免疫性耳病等〔4〕。

1.2 中枢性 前庭中枢包括前庭神经核、前庭小脑、前庭中枢通路及前庭皮层。前庭中枢系统病变导致双侧前庭传入冲动不平衡，而中枢系统未产生适应时，则产生头晕〔12〕。在季伟华等〔6〕的研究中，中枢性头晕占所有头晕患者的10.1%。

1.2.1 脑卒中 刘伟等〔13〕对173例60岁以上因头晕就诊的老年患者的研究中，缺血性脑卒中34例，责任血管均为后循环，出血性脑卒中3例(其中小脑出血、脑桥出血、脑叶出血各1例)，脑卒中所占比例为21.4%。王祥翔等〔14〕研究发现，伴发头晕的脑梗死多见于后循环梗死。

1.2.2 后循环缺血 耿全现〔15〕对187例因头晕就诊的门诊患者及80例同期无头晕的门诊患者行椎-基底动脉MRA，发现头晕组患者椎-基底动脉硬化狭窄阳性率为78.61%(147例)，对照组阳性率为16.25%(13例)，两组结果存在统计学差异。两组患者随访6个月，观察组失访4例，对照组失访2例;未失访患者中头晕组发生后循环梗死28例，对照组发生2例，两组后循环梗死发病率差别具有统计学意义。此外，锁骨下动脉盗血综合征也常引起头晕症状〔4〕。

1.2.3 颅内肿瘤 桥小脑角肿瘤、第四脑室内室管膜瘤、小脑星形胶质细胞瘤、听神经瘤、脑干肿瘤、脑转移瘤等均可引起头晕症状〔5〕。

1.2.4 颅颈交界区畸形 后颅窝颅底的骨性畸形压迫脑干的下部及脊髓的上部而出现眩晕、不稳感。最常见的为枕大孔区畸形，包括颅底凹陷、齿状突脱位、寰枕融合等。CT及磁共振成像(MRI)可显示颅底畸形或小脑扁桃体下疝图像〔5〕。

1.2.5 多发性硬化(MS) 病灶累及脑干、小脑时可出现眩晕〔4〕。本病以眩晕为首发症状者占5% ～12%，在病史中有眩晕者占30%〔5〕。邱峰等〔9〕的研究中，脱髓鞘病占所有头晕患者的1%。

1.2.6 偏头痛性眩晕 头晕的患者偏头痛非常常见，明显高于同年龄、同性别的对照组。其发病机制与偏头痛相同。据报道，偏头痛性眩晕占头晕门诊患者的7%〔16〕。

1.2.7 癫痫性眩晕 眩晕可为癫痫发作的先兆，少数病人只有眩晕的先兆感觉，而不出现其他精神运动性症状〔5〕。其病变部位可在顶内沟、颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞枕顶交界区等〔4〕。

1.2.8 颈性眩晕 目前主流观点认为颈椎骨质增生刺激交感神经导致血管痉挛，引起头晕〔17〕。Bayrak 等〔18〕研究发现，正常情况下椎动脉血流速度与颈椎退变无明显相关性。熊焱昊等〔19〕发现头晕患者的颈椎旋转及半失稳发生率明显高于正常人群。居克举等〔20〕发现椎动脉扭曲可能是导致颈源性眩晕的原因之一。

1.2.9 药物损伤前庭中枢所致眩晕 卡马西平、苯妥英钠、长期接触汞、铅、砷等重金属、有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可损伤小脑，导致头晕〔4〕。

1.2.10 急性酒精中毒 急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果〔21〕。

1.3 精神疾患或其他全身疾患相关性头晕

1.3.1 精神性头晕 焦虑、抑郁情绪可导致患者头晕，头晕亦可引起患者情绪障碍，两者相互影响。在季伟华等〔6〕的研究中，精神性因素占头晕原因的35.8%，排在各病因之首，且女性远多于男性。吴春芳〔22〕的研究中，84例头晕患者中合并情绪障碍的有53例(63%)。Eckhardt-Henn等〔23〕的研究发现，202例头晕患者的病因中，55.3%为精神性因素，而器质性疾病导致者仅为28%，16.8%患者的精神性因素与器质性疾病共病。可见情绪因素在头晕病因中占有非常重要的地位，在除外各系统器质性疾病的基础上，应考虑精神性眩晕的可能。

1.3.2 全身疾患相关性头晕 当病变损伤前庭系统时可引发眩晕，见于血液病(白血病、贫血)、内分泌疾病(低血糖、甲状腺功能低下或亢进等)、心脏病时的射血减少、低血压性、各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱、眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力不一致性等)〔24〕。此外，近几年已关注雌激素水平与头晕的关系〔25〕。

1.3.3 其他 也有心绞痛、主动脉夹层、肺炎等以头晕首发症状或主要症状的报道〔26～29〕。

2 结语

头晕的病因众多，涉及科室广，且焦虑、抑郁患者头晕很常见，除常见的周围性、中枢性病因，尚需注意一些罕见病因，在分析头晕患者病因时应全面考虑，避免漏诊和误诊。

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