急诊行肝动脉栓塞抢救性治疗肝癌破裂出血的疗效

张丽书 张柏秋 郑昌盛

(吉林省肝胆病医院，吉林 长春 130062)

原发性肝癌(HCC)破裂出血HCC严重的急性并发症，发生率为5% ～26%〔1〕，死亡率高达33% ～67%〔2〕，占 HCC 患者死亡率的9% ～10%〔3〕，急性行肝动脉栓塞术(TAE)可以有效抢救患者生命，延长患者生存期，提高患者生存质量。本文对我院近年收治的HCC破裂出血患者行急诊TAE抢救的临床效果进行评价。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集我院2010年1月至2012年12月11例诊断为HCC破裂出血患者行TAE(TACE)介入治疗患者的资料。其中男7例，女4例，年龄59～83岁;平均68.8岁，临床表现突发腹痛、恶心、腹胀、腹膜刺激症、腹穿抽出不凝血、低血压甚至休克等。术前经急诊CT检查，诊断明确。

1.2 药品、器械及治疗方法 在常规支持疗法(卧床、镇静、吸氧、输血输液、抗休克)的同时，用2%利多卡因局部麻醉后采用Selding氏技术，穿刺右股动脉，穿刺成功后引入5F-RH导管先后行肝总动脉或肝动脉行数字减影血管造影(DSA)，观察肿瘤供血动脉，再选择置入肝固有动脉或肝左右动脉(含副肝动脉2例起源于肠系膜上动脉)再次进行DSA进一步明确肿瘤供血动脉及出血动脉。用微导管超选进入靶动脉后经导管注入明胶海绵颗粒(直径560～710μm)栓塞较小的出血动脉，再用直径较大的明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉直至DSA造影证实出血完全停止或肿瘤染色基本消失。部分病例(6例肝功较好者)在使用明胶海绵栓塞前先给予奥沙利铂、吡柔比星及适量碘化油进行化疗栓塞，再行明胶海绵栓塞即TAE。

2 结果

2.1 肿瘤分型和血管造影表现 肝右叶8例，左叶3例，均为巨块型，直径6～19 cm，8例肿块局限性凸出于肝被膜表面。DSA表现为肝动脉明显增粗扭曲，肿瘤血供丰富，肿瘤染色明显。8例可见明显造影剂外溢现象。2例有动静脉瘘征象。

2.2 疗效观察 全组病例经急诊TAE后出血均立刻得到控制，肿瘤血管均完全栓塞，瘤区碘油沉积良好，本组11例患者均经TAE治疗成功止血，无住院期间死亡者。术后1个月生存率100%(11例)，3个月生存率90.9%(10例)，术后6个月生存率54.5(6例)，1年生存率36.4%(4例)。

3 讨论

HCC一旦发生破裂出血往往严重危及生命，不及时采取有效的治疗措施病死率极高。在TAE介入治疗开展之前，HCC破裂出血经保守治疗未能控制者主要依靠开腹手术止血(肿瘤部分切除、肝动脉结扎、纱布压迫止血)。但由于患者绝大多数伴有肝硬化、肿瘤破裂出血、麻醉及手术本身均可进一步加重肝脏损害。常常发生出血被控制，术后患者却出现黄疸及腹水，最终患者因肝肾功能衰竭而死亡。姚晓平等〔4〕报道HCC破裂出血52例，急诊手术39例，术后仅10例(25.6%)存活超过7个月。Cherqui等〔5〕报道，急诊肝切除可有效控制肝癌破裂出血，住院期间死亡率28.5% ～54.5%，肝动脉结扎的有效率为68.1% ～100%，住院期间死亡率为67.2% ～76.6%。

文献〔6〕报道，HCC破裂出血的机制可能与下列因素有关:(1)肿瘤的边缘性:肿块位于肝脏边缘，缺乏正常肝组织的覆盖，轻微的外力作用或各种原因导致的腹内压突然升高(如剧烈咳嗽、呕吐)即可发生破裂出血。本组8例(72.7%)肿块位于肝脏边缘。(2)巨块型:肿瘤较大，瘤体生长迅速发生缺血性坏死，肿瘤内压力突然升高易导致肿瘤破裂出血。本组病例均为巨块型。(3)肿瘤压迫或同时侵犯肝静脉和(或)门静脉，或形成动静脉瘘，肝静脉或门静脉压力增高导致易于破裂出血。本组有2例动静脉瘘形成。

HCC破裂出血的治疗方法应首选急诊TAE，在积极的支持疗法(卧床、镇静、吸氧、输血输液、抗休克)的同时经股动脉途径插管行肝动脉DSA，通过DSA明确肿瘤供血动脉及出血动脉。栓塞剂应首选明胶海绵颗粒，根据患者肝功能状况决定是否行TAE，化疗药物和碘化油使用的剂量宜减量。由于肝癌破裂出血以微动脉洒血型、毛细血管渗血型多见，应用碘油乳剂可以栓塞微血管，能有效防止早期侧支血管的形成及其所致的再出血。笔者经验认为应用1/2常规剂量碘油和1/3常规剂量的化疗药物制成乳剂栓塞血管末梢，同时用明胶海绵颗粒栓塞破裂动脉血管，术后患者反应轻、效果好，能获得止血和治疗原发性肿瘤的双重效果。超选择性插管尽量使用微导管进行靶血管栓塞，尽可能保护正常肝组织。

1 Chen WK，Chang YT，Chung YT，et al．outcomes of emergency treatment in ruptured hepatocecl ular carcinoma in the ED〔J〕．Am J Emerg Med，2005;23(6):730-6.

2 Yoshida H ，Ond M，Tajiri T，et al，Treatment of Sponteneors rupture of hepatocellular carcinoma〔J〕．Hepatogastroenterology，1999;46(28):2451-3.

3 孟 环.急诊介入治疗肝癌破裂出血〔J〕．临床医学，2008;28(12):82-3.

4 姚晓平，吴孟超.原发性肝癌自发破裂的外科治疗(附39例分析)〔J〕．普外临床，2007;6(4):358-9.

5 Cherqui D，Pani SY，Rotman N，et al Emergency liver resection for spontaneous rupture of hepatocelluar carcinoma conplicating cirrhosis〔J〕．Br JSurg，2013;80(6):747-9.

6 辜 斌，魏小英，况圣佳，等.急诊肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血〔J〕．介入放射学杂志，2007;16(7):489-90.