路志正运用调理脾胃法治疗眩晕举隅❋

刘建

(河北省沧州中西医结合医院，河北沧州 061300)

路志正运用调理脾胃法治疗眩晕举隅❋

刘建

(河北省沧州中西医结合医院，河北沧州 061300)

国医大师路志正推崇李东垣、朱丹溪之学，他认为脾虚失运、痰湿中阻、蒙蔽清阳乃眩晕发生的主要病机。认为在健脾益气、燥湿化痰、升清降浊的同时，应结合患者具体情况审因辨证进行合理加减。同时强调眩晕病因复杂，证候多变，辨证既要各家互参又要根据病情实事求是，审证辨之。其治疗当病机互参，审时度势，方不致误。路志正辨治眩晕诸案治疗圆机活法，用药灵活老道，时方与茶饮共进，扶正并祛邪同施，其治法上倡导“王道、老道”学术思想，由是可见一斑。

调理脾胃法;眩晕;治疗经验;路志正

恩师路志正，字子端，号行健，河北藁城人，第一届国医大师，著名中医药专家。人如其名，学如其名，故以“廉州医翁”自居;其幼承庭训，悬壶七十余载，形成了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的18字调理脾胃学术思想，余侍诊左右，现将其治疗眩晕经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 各家之言应互参

眩晕，轻者闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出甚则昏倒等症状［1］。本病的发生原因很多。早在《素问·至真要大论》便有:“诸风掉眩，皆属于肝”之论;《灵枢·口问》有“上气不足”之说;《灵枢·海论》更有“髓海不足”之言;《素问·玄机原病式·五运主病》有“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相博，则为之旋转”之语;《丹溪心法·头眩》则偏主于痰，更有“无痰不作眩”的主张，提出“治痰为先”的治法。《景岳全书·眩晕》指出:“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”，强调“无虚不能作眩”的理论，在治疗上认为“当以治虚”为主。李东垣则提出“内伤脾胃，百病由生”和“土壅木郁”之说，在治疗上则倡导“木郁达之”［2］。

所以路志正强调眩晕病因复杂，证候多变，辨证既要各家互参，又要根据病情、实事求是，审证辨之。其治疗当病机互参，审时度势，方不致误。

1.2 脾虚失运痰湿生

本病的发生属于虚者居多，如阴虚则易肝风内动，血少则脑失所养，精亏则髓海不足，均易导致眩晕［3］。而国医大师路志正推崇李东垣、朱丹溪之学，他认为脾虚失运、痰湿中阻、蒙蔽清阳乃眩晕发生的主要病机。同时强调本病的发生多由嗜食肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，湿聚生痰，痰湿中阻，则清阳不升、浊阴不降引起眩晕。

2 治则治法

2.1 圆机活法调脾胃

眩晕的病因病机虽如上述，但往往彼此影响，互相转化，治疗棘手。故路志正认为眩晕之证病情复杂，当详审病机，分清虚实，辨治圆机活法，灵活化裁，或补疏相合，或上清下滋，或燥湿化痰，或健脾和胃，或运脾化湿，或健脾益气，或健脾疏肝，或运脾镇肝，不一而足，证虽顽固，药亦能医。

2.2 灵活加减贵变通

眩晕之治，路志正认为在健脾益气、燥湿化痰、升清降浊的同时，应结合患者具体情况审因辨证进行合理加减。肝阳上亢者加天麻、钩藤、僵蚕、炒蒺藜、生龙骨、生牡蛎;气郁明显者加苏梗、佛手、荷叶梗、枳实;心烦失眠者加夜交藤、合欢皮、炒枣仁、柏子仁、珍珠母;肝郁明显者加桂白芍、炒蒺藜、绿萼梅、玫瑰花;湿热明显者加五爪龙、功劳叶;阴虚明显者加南沙参、麦冬、五味子;胆火上扰者加胆南星、竹茹、黄连。

3 典型验案

3.1 补疏相合清湿热

王某，女，70岁，无业，1944年7月2日出生，主诉头晕头胀，视物旋转数月，2014年2月25日初诊:头晕、头胀、视物模糊，如做舟车不能引动，耳鸣如蝉，头痛乏力气短，咽痒咳嗽，无痰、纳差，食欲不振，脘腹胀满，大便每日二行，努责无力，便后不爽，双膝疼痛，尿频不畅，子宫脱垂于外7年，夜寐梦多，面目、下肢浮肿，上半身汗出，足冷，时时欲寐，口干欲饮。望其面目虚浮，面色黧黑晦滞，双目无神，体形适中，舌体胖大有齿痕，舌质黯红，苔薄黄微腻，诊其脉滑数、尺弱。证属脾虚失运、痰浊中阻，治宜健脾益气、养血柔肝、燥湿祛痰。方药:太子参15 g，南沙参12 g，僵蚕10 g，天麻12 g，枇杷叶12 g，胆星8 g，竹茹12 g，浙贝母10g，炒苍术12 g，炒白术10 g，炒杏仁9 g，炒薏苡仁30 g，炒三仙(各)12 g，茯苓20 g，炒枳实15 g，玫瑰花10 g，生龙牡(先煎)各30 g，炙甘草6 g，生姜1片为饮，14付水煎服，每日1剂。茶饮方:西洋参(先煎)6 g，麦冬10 g，五味子3 g，炒山药12 g，佛手6 g，玫瑰花6 g，炙甘草3g。7剂代茶饮，2 d 1剂。

二诊:述服药后食欲有增，进食增加，夜寐转佳，头晕如前不能转动，坐卧安宁，头胀减缓，视物模糊，耳鸣、神疲乏力有减，脘腹转好，大便每日3～4行成形畅，但欲寐，胃烧灼感，口干渴不欲饮，面浮减轻，下肢仍肿，阴脱如故，腰其疼痛，畏寒易感，口不干渴不欲饮。望其舌体胖大、质淡红见裂纹、苔薄黄，诊其脉虚弦。此时路志正认为该患者病情复杂，须缓图治。于上方减沙参、枇杷叶、浙贝母、玫瑰花，加蒺藜12 g、当归12 g、川芎10 g、炒白芍12 g、炒白术20 g以加养血柔肝之品，茯苓改30 g、生姜2片，14付水煎服，每日1剂。茶饮方:西洋参(先煎)10 g，麦冬12 g，五味子10 g，炒山药15 g，佛手8 g，玫瑰花8 g，山萸肉10 g，炙甘草6 g，7剂代茶饮，2 d 1剂。

三诊:述服上方35剂后乏力、困倦、脘腹胀满好转，纳谷馨，头晕稍有好转，动则头晕、头胀减缓，视物模糊，大便成形每日三行，小便频数，口干口苦夜间为重，眼脸、双下肢浮肿晨起加重，腰痛畏寒，眠可，脱发。望其面色较前亮泽，舌体胖大、质暗红苔薄腻有剥脱，诊其脉沉细而弦。

路志正认为进上药后头晕见缓而动则加重，今见口干口苦之证，且大便成形每日2～3行，显系肝虚湿蕴化热之证，故以健脾益气、化湿利浊、疏肝理气为治。方药:五爪龙30 g，太子参12 g，功劳叶12 g，炒蒺藜12 g，天麻12 g，炒苍术15 g，炒白术12 g，姜半夏12 g，黄芩12 g，茯苓30 g，石见穿15 g，茵陈12 g，黄连8 g，竹茹12 g，炒杏仁9 g，炒薏苡30 g，炒枳壳12 g，生龙牡(先煎)各30 g，生姜1片为饮，14剂水煎服，每日1剂，代茶饮方继服7剂。

四诊:述服上方14剂后头晕、头胀缓解，口干口苦减，腰膝不温，纳进，入睡难、多梦，下肢浮肿，自服金匮肾气丸有所改善，大便每日三行多成形，小便微黄，头后枕部多汗，口干欲饮。望其舌体胖大、质淡红、苔薄根腻、中间裂纹，诊其脉弦滑。路志正认为，既见进步上方加减收功，故上方去炒苍术、炒白术、茵陈、炒枳壳，加生白术20 g、败酱草15 g、防己15 g、八月札12 g，14付水煎服，每日1剂。代茶饮方继服7剂。

五诊:患者一直坚持服药，近期仍头晕、头重脚轻，坐卧不安，动则明显，仍头汗出，夜间汗出湿枕，困倦失神思睡，眠不实多梦，烦躁易怒，口干苦，纳可，周身乏力，腰膝发凉怕冷，双膝关节疼痛，面睑双下肢浮肿，小便畅，量少尿频，夜尿2～3次，大便干稀不调，喑哑，舌体胖大，舌质暗淡，苔白腻微黄，左脉弦滑稍数，右脉弦细滑稍数。

路志正法立补中益气、滋补肝肾治之，方选补中益气汤加减:五爪龙30 g，党参12 g，炒白术12 g，升麻6 g，柴胡6 g，丹参12 g，炒枣仁15 g，桔梗12 g，陈皮9 g，炒薏苡仁30 g，炒三仙(各)12 g，炒枳壳12 g，山萸肉12 g，金樱子12 g，车前子(包煎)15 g，益智仁9 g，炙甘草6 g，生姜1片为引，14剂水煎服，每日1剂。茶饮方:太子参12 g，麦冬10 g，五味子6 g，寄生12 g，炒山药15 g，茯苓15 g，玫瑰花8 g，佛手8 g，白茅根15 g。

六诊:服上药约2个月头晕较前明显好转，眼睛视物不清，口干欲饮，口苦口黏，纳谷不馨，烧心打嗝，偶有反酸，大便黏滞不畅，小便易急，心烦意躁，眠差多梦，难以入睡。望其舌体胖大有齿痕，舌质暗淡，苔薄黄腻，诊其脉沉细。此时症见湿热内蕴之机。在补中益气的基础上，佐以清化湿热之剂:五爪龙30 g，西洋参(先煎)10 g，炒苍术15 g，炒白术12 g，升麻6 g，柴胡6 g，功劳叶15 g，佩兰(后下)12 g，炒杏仁9 g，炒薏苡仁30 g，竹茹15 g，姜半夏12 g，茵陈12 g，青皮9 g，陈皮9 g，冬瓜皮30 g，瓦楞粉(冲)15 g，黄连6 g，炒枳壳12 g，炙皂角子10 g，水煎服14剂，每日1剂，后随访诸证告愈。

按:本证乃脾虚失运、中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，痰阻则清阳不升、浊阴不降。由于本病病情复杂、病程较长，故在疾病先期详审病机，施以健脾益气、养血柔肝、燥湿祛痰之品，补疏缓图，以冀收功;疾病中期又兼他证，治当疏肝理气、健脾益气、化湿利浊为法，疏利并举，方不致误;疾病后期虚实夹杂，药用补中益气、清化湿热、分消走泄之剂;中补下利，期收全效。俾中气充足，肝血旺盛，脾气健运则清阳布展、脑有所养、浊阴下降而眩晕自止。

3.2 上清下滋运脾湿

李某，男，40岁，1972年3月25日出生，北京市房山区，2013年1月13日初诊:主述头晕2 d，糖尿病13年，2012年12月21日曾患胃十二指肠溃疡。数月前测血压160～120 mmHg，伴胸闷牵及后背，劳累时多见，服降压药(不详)后血压降至120～115/ 95～90 mmHg，头晕改善但易梦，入睡难寐，后半夜醒，早起口苦、纳呆，食后脘胀，嗳气频作，大便每日一行便质成形，小便黄。望其体胖，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦细，此为高血压病肝阳上亢、痰湿中阻之候，治以上清下滋、运脾化湿之法:天麻10 g，钩藤(后下)15 g，僵蚕12 g，夏枯草15 g，丹皮12 g，丹参12 g，赤白芍(各)12 g，炒枣仁30 g，夜交藤15 g，半夏曲10 g，厚朴花12 g，砂仁(后下)3 g，檀香(后下) 3 g，五灵脂12 g，生蒲黄10 g，炒蒲黄10 g，川怀牛膝(各)15 g，生龙牡(先煎)各30 g，14付水煎服，每日1剂。

二诊:服药 2周后血压 130～140/90～95mmHg，血糖6.2～7.2 mmol，降压药减量每日1片，纳有增，入睡难易醒，食后嗳气、胀痛，大便、小便略黄。望其舌体胖，质淡红，苔薄白，脉沉弦细。二诊后认为患者入睡困难、易醒系阴不潜阳所致;食后嗳气、胀痛仍为气机不畅，遂上方去夏枯草、厚朴花、生龙牡、生炒蒲黄、夜交藤，加白及12 g、浙贝母10 g、砂仁(后下)改5 g、紫贝齿(先煎)20 g、郁金12 g、鳖甲(先煎)12 g、五灵脂用量改至15 g，以增平肝潜阳、疏肝理气之效。21付水煎服，每日1剂。

三诊:服上方21剂后头晕减轻，血压125～130/95～100 mmHg，空腹血糖6.0～7.5 mmol/L。现服西药降压0号、二甲双胍。症见眠差、早醒(5 h/夜，失眠病起因情志刺激)纳可，大便溏每日一行，小便调。望其形体肥胖，面萎无华，舌体胖大，边有齿痕，舌淡苔薄白，前中纵裂纹，诊其脉沉弦细滑。患者此时已呈肝肾阴虚之候，至此治以上清下滋(肝肾)之剂:姜半夏12 g，天麻12 g，钩藤(后下)20 g，僵蚕12 g，白及12 g，浙贝母10 g，砂仁(后下)5 g，紫贝齿(先煎)20 g，郁金12 g，鳖甲(先煎)12 g，五灵脂15 g，山茱萸12 g，枸杞15 g，炒山药30 g，地黄15 g，玄参15 g，北沙参12 g，21付水煎服，每日1剂。后复诊患者服药3个月后，诸证告愈。

按:眩晕(高血压)多为肝阳上亢、痰湿中阻而致。肝阳上亢或因长期忧郁愤怒、气郁化火，使肝阴暗耗、风阳升动、上扰清空则发为眩晕。嗜食肥甘，聚湿生痰，痰湿中阻则清阳不升、浊阴不降引发眩晕、胸闷、难寐诸证;痰湿中阻、气机不畅则出现纳呆、食后脘胀、嗳气频作等证。一诊依据肝阳上亢、痰湿中阻之候，治以上清下滋、运脾化湿之法，使湿浊得化、气机得畅。二诊后认为患者入睡困难、易醒系阴不潜阳所致;食后嗳气、胀痛仍为气机不畅，遂及时化裁加减以增平肝潜阳、疏肝理气之药。三诊后患者已呈肝肾阴虚之候，值此治以上清下滋(肝肾)、标本兼顾之剂，使肝肾得滋、肝亢得平则诸证自消。

路志正通篇辨治圆机活法，治法井然，始终以上清下滋、运脾化湿为大法，治疗中又根据疾病不同时期的病机变化，适度适时的灵活化裁。赏玩此案，足以窥见国医大师辨证之精、施法之准、用药之妙、加减之灵之功。

3.3 益气升阳除脾湿

牛某，男，43岁，无业，河北衡水市人，2014年10月28日初诊:主诉头昏沉脑鸣易醒，头晕近1年，脑鸣中午12时左右明显，入睡尚可，眠不实、多梦，凌晨2～3时醒而不能再睡，眠不解乏。胸中有气不足感，食欲可，双手臂外侧及双足内侧处胀痛，腰部不适，眼干涩昏花，周身乏力喜卧，情绪低落，思虑多，左胁痛，少腹肠鸣，大便溏每日3～4行量不多，小便清长。望其面色略白少华，舌体胖大、质紫暗、苔白腻，脉弦滑稍数。证属中气不足、肝郁脾虚，治宜益气养血、疏肝健脾。方药:五爪龙30 g，西洋参10 g(先煎)，炒芥穗12 g，炒蒺藜12 g，天麻12 g，炒苍术15 g，炒白术12 g，炒山药12 g，茯苓20 g，泽泻12 g，炒三仙(各)12 g，当归12 g，川芎9 g，桂白芍12 g，炒薏苡仁30 g，夜交藤15 g，炙甘草6 g，生龙牡(先煎)各30 g，生姜1片为引，大枣2枚为引，14付水煎服，每日1剂。茶饮方:太子参12 g，绿萼梅10 g，小麦20 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g，生龙牡(先煎)各30 g佛手4 g，甘草1.5 g，7付开水冲服，每日2次。

二诊:患者述服药后头晕、脑鸣，中午11～12时尤甚，头重如裹，以头顶前额为主。四肢不适，腰部发木，黄昏始则头胀、目睛有泪但仍干涩。入寐难，困倦稍微能寐、早醒，晨起腹痛肠鸣，晚餐后腹隐痛，周身乏力，左小指麻木，右肩疼痛，牙龈肿痛。午后足心热，纳可，大便2 d一行，初成形后溏软。望其神情焦虑，目光乏神，舌体胖大舌质暗红，舌苔薄白水滑，诊其脉虚弦滑。根据其脉证辨证属中气不足、痰浊中阻、清阳不升、浊阴不降所致。此时，益气升阳、健脾燥湿、温化痰饮、升清降浊为当务之急，仿益气聪明汤合四苓散加减:西洋参(先煎)10 g，五爪龙30 g，蔓荆子12 g，升麻12 g，川芎12 g，当归12 g，僵蚕12 g，炒蒺藜12 g，炒苍术15 g，炒白术12 g，黄连8 g，厚朴12 g，茯苓20 g，草豆蔻(后下)8 g，醋元胡10 g，补骨脂12 g，炙甘草6 g，生姜1片为引，14付水煎服，每日1剂。

三诊:患者述服药后晨起头晕、脑鸣减轻，头顶前额头重如裹也减，诸证皆有好转，望其目光已有神，舌体略胖大，舌质暗红，舌苔薄白，诊其脉虚弦滑。路志正见已收功，遂效不更方，守方再进14剂，后随访诸证痊愈。

按:本证乃中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，痰阻则清阳不升、浊阴不降，由于兼证较多治疗颇为棘手。疾病先期，施以益气养血、疏肝健脾之品治疗乏效;二诊时据其脉证审时度势，及时调整辨治思路，认为中气不足、痰浊中阻、清阳不升、浊阴不降是其主要病机，遂以益气升阳、健脾燥湿、温化痰饮、升清降浊为法，仿益气聪明汤合四苓散意加减。俾中气充足，气血旺盛，脾气健运，痰饮得化，清升浊降而眩晕诸证自消。

赏玩国医大师路志正治疗眩晕诸案，辨治圆机活法，用药灵活老道，时方与茶饮共进，扶正并祛邪同施，其治法倡导“王道、老道”的学术思想，由是可见一斑。

［1］张伯臾.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:204-205.

［2］张年顺.李东垣医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，2006:25-26.

［3］张伯臾.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:204-205.

R255.3

:A

:1006-3250(2015)11-1457-03

2015-03-10

国家中医药管理局全国第三批优秀中医临床人才研修项目(国家中医药管理局人教函(2012)148号)

刘 建，男，河北盐山人，主任医师，医学学士，从事中医皮肤病、男科、妇科、脾胃病、亚健康及中医内科杂病的临床与研究。