《伤寒论》阴阳观的临床辨证思维
2015-01-25单联喆苏庆民
单联喆,苏庆民
《伤寒论》阴阳观的临床辨证思维
单联喆1,苏庆民2
(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700; 2.中国中医科学院中医药发展研究中心,北京 100700)
阴阳观是《伤寒论》辨证的基本思想,故据此探讨《伤寒论》的临床思维。阴阳通过脉象定位,寸脉分经以候阳;阳者气之统,尺脉分经以候阴,阴者血之注。由于阴阳失和引起全身气血分布的变化,形成表里寒热虚实的不同证候。因此治疗上通过先表后里、先里后表、表里兼治、和解表里等治则调整气血分配,最终达到阴阳自和的治疗目的,体现了内经“察色按脉先别阴阳”、“和于阴阳”的诊治思想,只有掌握阴阳的内涵和阴阳引起寒热虚实的气血变化,才能真正理解《伤寒论》的临床思维。
《伤寒论》;阴阳;气血;表里治则;临床思维
阴阳观是《伤寒论》辨证的基本思想。对于阴阳的认识,大多从西方辩证法角度解释,认为阴阳即“矛盾的对立统一”,是哲学的说理工具,这种认识是不确切的。《黄帝内经》、《伤寒论》是从古代宇宙观出发来认识人体的阴阳观,阴阳具有物质内涵,可以度量,阴阳相互作用呈现多种关系。只有理解阴阳失和引起的气血变化表现出寒热虚实的证候,才能把握《伤寒论》的理论精髓和临床思维。
1 阴阳与气血
《桂林古本伤寒论》中详细阐述了阴阳定位与气血的关系:“师曰:脉分寸关尺,寸脉分经以候阳,阳者气之统也;尺脉分经以候阴,阴者血之注也;故曰阴阳。关上阴阳交界,应气血升降,分经以候中州之气。(《桂林古本伤寒论·平脉法》)”气的产生与心肺的功能相关,血的产生与脾胃有关。“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”(《灵枢·决气》),由脾胃吸收食物精微物质生成血(营血)。气血运化全身,将上下(三焦)、表里(包括半表半里)连为一体,阴阳运动通过气血在全身的循行表现出来。
“问曰:脉何以知气血脏腑之诊也?师曰:脉乃气血先见。气血有盛衰,脏腑有偏胜。气血俱盛,脉阴阳俱盛;气血俱衰,脉阴阳俱衰。气独胜者,则脉强;血独盛者,则脉滑。气偏衰者,则脉微;血偏衰者,则脉涩。气血和者,则脉缓;气血平者,则脉平;气血乱者,则脉乱;气血脱者,则脉绝;阳迫气血,则脉数;阴阻气血,则脉迟。若感于邪,气血扰动,脉随变化,变化无穷,气血使之。病变百端,本原别之。欲知病源,当凭脉变;欲知病变,先揣其本,本之不齐,在人体躬。相体以诊,病无遁情[1](《桂林古本伤寒论·平脉法》)。”脉象反映了气血盛衰的状态:如气血俱盛、气血俱衰,气独胜、血独盛,气偏衰、血偏衰,气血和、气血平,气血乱、气血脱,阳迫气血等。通过诊脉测知气血脏腑的情况。
阴阳通过上下表里气血变化来反映,表现出寒热虚实的各种症状。阴阳以寒热为进退,阳盛则热,阴盛则寒。如《伤寒论》第342条:“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。”第269条:“伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。”除“发热”“恶寒”外,还有“寒湿在里(第258条)”、“瘀热在里(第262条)”、“以其藏有寒当温之(第277条)”“热则消谷喜饥、协热便脓血(第257条)”“其人内有久寒(第352条)”等,这些寒热的概念都是疾病本质非言证候。而寒热本质的得出是辨析思考,脉证相合时容易确定,而脉证不合时需要仔细辨析。“脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之(第208条)”。此条阳病现阴脉,大承气汤的热实证表现出迟脉的假象。“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也(第122条)”。此为阴病有阳脉,胃中虚冷却表现出数脉客热的假象。
关于虚实的概念。虚,空虚,物质缺乏,而实则指充实,实有其物。“结胸热实”(第135条)、“胸中实不可下”(第324条),如果无物怎么可以用“下”法?“所谓“阴平阳秘”,有形之质以“平”为度,物质能量积聚过多表现为“实”,过少表现为“虚”。
仔细辨析可以看出,《伤寒论》中寒热虚实都是非常具体的概念,所指为疾病本质,并非证候的含义,本质是现象之综合分析后的最终判定,所以《伤寒论》的概念无浮辞、无歧义。而后世之说,证候现象与证型本质不分、概念不清晰,导致辨证的混乱。
寒热虚实反映了阴阳的相互作用有4种情况。“发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤”。第104条:“潮热者,实也。”第282条:“下焦虚有寒,不能制水。”热实为阴阳俱盛,寒虚为阴阳俱衰。“虚羸少气、气逆欲吐”的竹叶石膏汤证为虚证,但阴液匮乏,阳胜则热,以热为本质;“发热、脉沉紧、胁下痛”的大黄附子汤,为实证,阴胜则寒,以寒为本质。所以寒热是整体的。再看第7条:“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,应是张仲景辨别阴阳的总纲。所以《伤寒论》的辨证,以表里寒热虚实来测阴阳之消长进退,把握整体的动态变化。
2 表里治则调整气血分配
气血理论是中医整体思维的核心思想。在《伤寒论》中,病可汗不可汗、可下不可下等都是测度了整体气血的变化,才能给出全面准确的治疗。调整气血是中医治疗的根本法则,只有气血充盈、分布均衡,阴阳才能协调,机体的自愈机能才能发挥出来。而表里先后的治疗顺序,为历代医家所重视。
2.1 先表后里
第36条:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”太阳与阳明合病,其证出现发热、恶寒、无汗、喘而胸满,虽可能有大便秘结之里证,但此时以表证为主,风寒外束、肺气被阻为疾病的主要矛盾,所以先宜麻黄汤解表,得汗之后表邪外解,诸证自除,若表解后大便不通再给予润肠通便。第164条:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞。当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”此条痞证兼表,而痞并不是危重证,不需急救其里,因此先解其表再治其痞。
在气血充沛的情况下,脉浮说明气血亢盛于表,脉沉说明气血偏于里。或汗或下都使气血分布相对均衡,使机体内环境处于稳态。第93条:“太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也,里未合,然后复下之。”通过治疗病人汗出、泻下,使其表里气血调和,即是阴阳妙用之道。
2.2 先里后表
第49条:“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”第50条:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。”发汗亡阳,使表里俱虚,“血汗同源”,因尺中脉微、尺中迟,都是“荣气不足、血少”(血容量不足)的表现,这样的情况下发汗解表,就会出现阴阳气并竭的情况。第62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”用桂枝新加汤,方中用人参芍药生姜加强里部气血运化之源而祛除表邪。
许叔微治伤寒1例,即是采用先实里后解表的方法。“发热,头疼,烦渴,脉虽浮数而无力,尺以下迟而弱。予曰:虽属麻黄证,而尺迟弱。仲景曰:尺中迟者,荣气不足,血气微少,未可发汗。”予于建中汤加当归、黄芪令饮。翌日脉尚尔,其家煎迫,日夜督发汗药,言几不逊矣。予忍之,但只用建中调荣而已。至五日尺部方应,遂投麻黄汤。啜第二服,发狂,须臾稍定,略睡已得汗矣。”许叔微强调表里治疗先后次序的重要性:“医者亦须顾其表里虚实,待其时日。若不循次第,暂时得安,亏损五脏,以促寿限,何足贵也。”
还有温里然后发表的情况。第91条:”伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。”第372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”病人里虚寒,见下利清谷、腹胀满等症,风寒又凝滞经络而身疼痛,若解表去寒必伤里阳,故先温阳救里,待阳气恢复再发汗解表。
许叔微提出:“伤寒不拘阴证阳证,阴毒阳毒。要之真气强壮者易治,真气不守,受邪才重,便有必死之道。何也,阳证宜下,真气弱,则下之便脱。阴证宜温,真阴弱,温之则客热便生。故医者难于用药。非病不可治也。主本无力也。[2]”病情达到真阴真阳俱弱的程度,医者难以用药,病难治愈。
第29条:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草于姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”从此条可以很明晰地看出表里缓急的治疗层次,本是芍药甘草汤证误认为桂枝汤证,结果伤胃阳,导致厥逆、咽中干、烦躁吐逆。误治后以扶阳为第一位,然后治疗脚挛急一症,最后用调胃承气汤处理甘草干姜汤所致胃热伤阴的问题。
2.3 表里兼治
表里兼治在《伤寒论》中有桂枝加厚朴杏子汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、厚朴七物汤证、葛根芩连汤证和葛根加半夏汤证。葛根芩连汤属于表邪内陷的情况,所以引热出表;大青龙汤是表寒兼里热烦躁证,小青龙汤是表寒兼里寒饮的情况。《金匮要略》中的厚朴七物汤是桂枝汤与小承气汤的合方,可以治消化道疾病以及心血管病,为表寒与里实的合并症。由于表里同病成为一体,单治表或单治里都无法解决,因此必须表里同治。
2.4 和解表里
半表半里在躯壳之里、肠胃之外。邪结半表半里,既影响及表而出现表证,又可影响及里而出现里证,发汗、吐下都不能解决问题,只有用小柴胡汤和解。如第379条:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”发热是邪连于表,呕是邪迫于里。在外感热病中,只要“呕而发热”就是邪结于半表半里,外连于表,内迫于胃,宜和解之。《伤寒论》中,只要邪入半表半里的任何部位,如邪结胁下、热入血室等,都是以小柴胡汤和治之。“胸为阳,腹为阴”,小柴胡汤能够沟通上下表里、协调阴阳,使“上焦得通、津液得下,身濈然汗出而解”,有发汗、利小便、通大便、协调全身的作用。还有柴胡剂的合并证柴胡桂枝汤证(半表半里合并表证)、柴胡桂枝干姜汤证(半表半里合并太阴里寒证)、大柴胡汤证和小柴胡加芒硝汤证(半表半里合并阳明里实证)。
2.5 表里寒热的假象
要注意的是阳盛格阴、阴盛格阳的情况,如第219条白虎汤证:“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。”由于邪热炽盛,遏伏于内,阳不外达,肌肤不得阳气温煦而致手足逆冷,其冷是假象,热是本质,实为热极似阴。第225条:“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。”阳虚寒盛,寒气内结,格阳于外而致表热,必须急以四逆汤温阳散寒,阳复寒散,表里阳气相通而无格拒之势,则表热自除。
气血在体内周而复始的循环,水漏下两刻,绕周身一圈。在机体中,谁也不能给气血划界限,此刻是体表之血,彼刻就是胃肠之血。如果内脏血液过度集中,外周血就少。所以,通过补充化源、调配气血的分布,解决阴阳相和的问题,这就是表里先后治疗的根本道理。
3 阴阳相和的治疗宗旨
第58条:“凡病,若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。”这条是《伤寒论》治疗的总纲,不论阳多阴少、阴多阳少,总以“阴阳相和”为目的。第93条:“太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。”第49条:“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”除此还有桂枝加附子汤治“发汗漏不止”,阳虚津脱用附子扶阳固表;炙甘草汤证用桂枝与诸类滋阴养血药相合,也取其阳生阴长之意。四逆汤类选用附子、干姜大辛大热回阳之品,在阴阳俱损的情况下,以顾护阳气为主,因为“有形之阴难以速生,无形之气所当急固”。《伤寒论》始终围绕阴阳相和的宗旨进行治疗。
总之,《伤寒论》贯穿了内经“察色按脉、先别阴阳”、“和于阴阳”的诊治思想,只有深入理解阴阳的内涵,以及寒热虚实体现的气血阴阳变化,才能真正理解《伤寒论》的临床思维。
[1]张仲景.桂林古本伤寒杂病论[M].北京:学苑出版社,2015.
[2]刘景超,李具双.许叔微医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2006:58.
R222
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:1006-3250(2015)11-1342-02
2015-04-11
单联喆(1974-),女,山西霍州人,主治医师,医学博士,从事整体医学方法论的临床与研究。