探析“肝主候外”理论及其临床应用❋

杨健坤，冯全生

(1.成都中医药大学临床医学院，成都 610075;2.成都中医药大学基础医学院，成都 610075)

探析“肝主候外”理论及其临床应用❋

杨健坤1，冯全生2△

(1.成都中医药大学临床医学院，成都 610075;2.成都中医药大学基础医学院，成都 610075)

《黄帝内经》即有“肺主皮毛”“心部于表”“肝者主为将，使之候外”等论述，可见主表者非独肺也。故从肝主卫、肝与风的密切关系、肝主气机气化、现代医学有关研究进展等方面对“肝主候外”理论的合理性加以论证，并分别从肝论治外感伤寒及温热病、皮肤疾病、过敏性疾病、毛发疾病等方面论述“肝主候外”理论在临床中的应用。

肝主候外;卫气;皮毛;风邪;气机

王孟英曾在《柳州医话》按语中提到“肺主一身之表，肝主一身之里，五气之感皆从肺入，七情之病必于肝起”［1］。此论后世先贤颇多赞成，但笔者不敢苟同，认为肝亦主候外非独肺也。执“肺主表”之说者，多引《内经》之论。但《内经》有自己的论述方式，往往将一个完整的理论分散在各篇论述，“肺主皮毛”只是《内经》所论主表的一个方面，在《素问·剌禁论》中却有“心部于表，肾治于里”之论。《灵枢·师传》更有“肝者主为将，使之候外”之语。《类经》亦曰:“肝者，将军之官，其气刚强，故能捍御而使之候外”，可见只有将“肺主表”“心部于表”与“肝主候外”三者结合起来，才能体现《内经》的完整思想。故笔者从理论基础与临床应用两方面对“肝主候外”理论的合理性加以探析。

1 理论基础

1.1 肝主卫

《灵枢·本藏》云:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”雷鸣［2］等分别从卫气的生成、功能、性质等方面来分析肝与卫气的关系，提出“肝主卫气”的观点。另外，肝开窍于目，为阴尽阳生之脏，而卫气白昼的运行从肝之窍“目”开始，夜晚复归于目［3］，可见卫气之出与肝有密切关系。其三，肝为藏血之官，“血者，神气也”，为卫气固表的能量源泉。《血证论》云:“人身腠理之气，乃三焦所司，内寄肝胆。”又云:“肝为藏血之脏又司相火，血足则火温而不烈，游行三焦，达于腠理。”

1.2 肝与风的密切关系

中医认为，风有外、内之分。外风为天地间阳气流动而成，为外感病证的先导，内风“乃身中阳气之变动”。《素问·至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，类同则召，气同则合，故外内之风皆易与肝相合为病。“肝者将军之官，捍御而使之候外”，若人体因肝气郁结或血液濡养肌表不足致使卫外不固，腠理不密，易受外风侵袭，外风侵袭人体易引动内风生成。故周唯即认为外风常与内风兼夹，内风常由外风引动，二者常相互影响、相因为患［4］。故古今医家在治疗外风疾病时除疏散外风外，还常配伍应用平息内风药;在治疗中风等内风疾病时加用麻黄、桂枝、桑枝等祛外风之品。

1.3 肝主气机气化

肝主疏泄调畅全身气机，调节人体精、气、神、血、水的正常运转。肝气条达，疏泄适宜，则气机通畅、升降适度，出入有节，人体才能正常行使其攘外安内之功能;若肝失条达，疏泄失宜，则气机郁滞或紊乱，升降无度，出入失节，从而使内忧外患侵袭人体。临床多见肝郁内伤基础之外感，每于情绪欠佳则感邪而作，治疗当以疏肝达郁、发散外邪为法。

明确提出“肝主气化”的医家是张锡纯［5］，其由有三:一是通过升发元气，形成大气而作用于全身;二是调畅全身气机，交通心肾，沟通先后天而实现其功能;三是肝主气化依赖脾胃相助。人体气机及其所维持的气化过程永远存在、不可间断，存在于生命过程的始终，维持体内新陈代谢的协调，稳定生命过程的有序发展，气机气化过程的停止就意味着生命的终结。

1.4 现代医学研究

从现代医学角度来看，“肝主候外”主要与人体的物质代谢、生物转化及免疫等方面关系密切。肝脏是人体生物转化的主要场所，人体产生的各种活性物质及外来的毒物均在肝脏解毒。另外，肝脏还是胸腺以外T细胞分化的重要场所和单核吞噬细胞系统的主要组成部分，能通过吞噬、隔离和消除入侵或内生的各种抗原，在机体免疫功能调节、维持机体免疫稳态机制中发挥重要作用［6］。《自然—免疫学》称，小鼠肝脏内的血小板可与两种KC表面蛋白——糖蛋白 Ib(GPIb)和血管性血友病因子(vWF)发生作用保护身体不受病菌侵袭［7］。

综上，“肝主候外”理论的合理性基本可资验证，但除此之外还与肝主情志，是人体“郁”病机气郁产生的始动环节;肝主枢，人体气机的运行通过肝脏的枢运、机转作用来实现［8］;肝主调节，为机体调节系统之主导［9］等有较大关系。

2 临床应用

当临床遇到一些疑难病证，常规疗法效果欠佳时，可从“肝主候外”理论着手，往往能找到一些新的思路。故笔者从外感病、皮肤病、过敏性疾病及毛发疾病等4个方面加以阐述。

2.1 外感病

因肝主候外故外感病可考虑从肝论治。肝气条达，卫气卫外功能正常，则外邪不得入侵，表里协调而无恙。清代医家俞根初认为，伤寒为病究其根本乃“一气之通塞耳，塞则病，通则安”，所以其主张“凡伤寒病，均以开郁为先”。董建华亦提出“宣畅气机是温热病的基本法则之一”。《长沙药解》谓:“桂枝……入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达荣郁。善解风邪，最调木气。”［10］因而伤寒中风证后世医家多以桂枝汤调和营卫而解。冯全生治疗外感热病善于合用僵蚕、蝉蜕等息内风之药，荆芥、防风等祛外风之品，收到了较好疗效。其曾有意识对不用蝉蜕、僵蚕者进行比较，发现在退热、改善愈后方面明显较用二药后为慢［11］。

2.2 皮肤病

《外科正宗》曰:“形势虽出于外，而受病之源实在内也”，故许多皮肤病可从肝论治。荨麻疹俗称风疹块，中医认为其发病的主因首推风邪，而风的形成多与肝血、肝火相关。李元文以过敏煎加养血祛风之剂治疗肝阴不足型荨麻疹取得了不错疗效［12］。瞿幸从肝火等辨证施治神经性皮炎、湿疹、黄褐斑等皮肤病，均取得了良好疗效［13］。女子以肝为先天，因此林英豪等提出从肝论治女性皮肤病的观点，并认为应从肝血亏虚证等5型辨治，验之临床也取得了较好疗效［14］。

2.3 过敏性疾病

很多医家临床治疗过敏性疾病喜用的过敏煎通常为祝谌予的组方:防风、银柴胡、乌梅、五味子各10 g、加甘草6 g，方中银柴胡归肝胃二经，可甘寒益阴、清热凉血;防风具有祛风解表、除湿止痛之功;乌梅酸涩收敛，能化阴生津;五味子酸甘而温、补肝养阴，甘草调和诸药。该方药味虽简但立意精巧，有敛有散，有补有泄，共达养阴柔肝祛风之功，对许多过敏性疾病有奇效。小儿过敏性咳嗽又称咳嗽变异性哮喘，属于临床难治性疾病。翟文生等提出该病从肝论治的新方法，临床观察114例治疗情况，结果无论从临床疗效、疗程，还是后期随访观察组均优于对照组［15］。

2.4 毛发疾病

“肺主身之皮毛”乃传统理论，临床用治毛发病却鲜有报道，而从肝肾论治却是屡见不鲜。发的生长赖血以养，故曰“发为血之余”。但发的根源在肾，肝肾同源，精血互化，方能保证毛发粗壮而润泽。江超等运用七宝美髯丹加味治疗斑秃疗效满意［16］。兰学良运用自拟毛发再生汤等三联疗法治疗脱发126例，痊愈率达90.48%，该方主要由生熟地、桑椹、女贞子等补肝肾药物组成［17］。

综上，肝主候外有坚实的理论基础，并有现代实验研究为佐证，验之临床也能解决一些疑难病证。笔者不揣鄙陋作此述评以抛砖引玉，希望能引起大家重视，深入研究并运用之，以期在更广的层面内认识外邪入侵人体的途径，并为达邪外出的方法提供一个新思路。

［1］王士雄.三家医话［M］.上海:上海浦江教育出版社有限公司，2011:122.

［2］雷鸣，李水芹，王全林，等.从《内经》看肝与卫气的关系［J］.辽宁中医药大学学报，2013，15(5):119-120.

［3］张书云，周发祥.从《黄帝内经》看营卫的循行途径［J］.中医学报，2011，9(26):1043-1044.

［4］周唯.外风与内风相关性探讨［J］.山东中医杂志，2009，28 (8):529-530.

［5］张诗军，陈泽雄，李俊彪.肝主气化论析［J］.中国中医基础医学杂志，2000，6(8):492-493.

［6］邢同京，徐洪涛.肝脏免疫学［M］.北京:科学技术文献出版社，2010:62-71.

［7］Connie H Y Wong，Craig N Jenne，Björn Petri，et al.Nucleation of platelets with blood-borne pathogens on Kupffer cells precedes other innate immunity and contributes to bacterial clearance［J］. Nature Immunolog，2013，14:785-792.

［8］张扬，扈晓宇，杨芳.“肝主枢”理论探析及临证发挥［J］.中国中医基础医学杂志，2013，19(1):13-14.

［9］何利宣.肝主调节论［J］.山西中医，2012，28(8):61-62.

［10］黄元御.黄元御医学全书［M］.太原:山西科学技术出版社，2010:821.

［11］冯全生，郭文利.杨栗山解表泄热治法探讨［J］.四川中医，1999，17(18):5-6.

［12］李元文.从肝脾论治慢性尊麻疹［J］.北京中医学院学报，1996，9(4):6.

［13］瞿幸.从肝论治皮肤病［J］.北京中医药，2008，28(8):610-611.

［14］林英豪，解滢禾.浅谈女性皮肤病从肝论治［J］.中国中医基础医学杂志，2009，15(8):612-614.

［15］翟文生，朱珊.过敏性咳嗽从肝论治的临床研究［J］.中国医药学报，2003，18(2):122-123.

［16］江超，姜华静.七宝美髯丹加味治疗斑秃142例［J］.上海中医药杂志，2002，12:21-22.

［17］兰学良.毛发再生汤等三联疗法治疗脱发126例［J］.山东中医杂志，2003，22(6):341-342.

R222.15

:A

:1006-3250(2015)11-1350-02

2015-03-09

“十二五”国家科技重大专项-基于转化医学的艾滋病、病毒性肝炎和结核病中医证候生物学研究(2012ZX10005001)

杨健坤(1986-)，男，河南民权人，医师，医学硕士，从事中医药治疗肝胆疾病的临床与研究。

△通讯作者:冯全生(1971-)，男，重庆人，教授，博士研究生导师，从事感染性疾病的证治规律研究，Tel:13688120528，E-mail:fengqs118@163.com。