透明晶状体摘除联合后房型人工晶状体植入术矫正中老年超高度近视的临床疗效

杨 健 张 辉 王陆飞 白慧然 董宇晨 (吉林大学白求恩医学院，吉林 长春 3002)

透明晶状体摘除联合后房型折叠人工晶状体植入治疗高度近视存在较高的术后并发症，成为临床上受到争议的术式。但随着小切口白内障超声乳化手术技术的飞速发展，眼内手术矫正屈光不正的风险减小。本文就我院中老年高度近视行透明晶状体摘除联合后房型折叠人工晶状体植入术治疗结果进行观察分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年4月至2013年9月我院32例60眼超高度近视患者，年龄40～65〔平均(52.33±11.19)〕岁。双眼28例56眼，单眼4例，术后随访3～18个月，配合良好。

1.1.1 病例选择 均为轴性近视，眼轴长26.57～33.29〔平均(30.03±2.04)〕mm。曲率42.24～46.73，平均(44.05±1.47)。术前视力指数为15 cm～0.15。术前矫正视力0.1～0.8，平均0.4±0.19。球镜度数为－12.0 ～ －28.5〔平均(－17.6±4.59)〕DS，散光为0～6.00〔平均(－1.70±1.43)〕DCA。眼压为 11 ～21 mmHg，角膜内皮计数为2 042～3 608个/mm2，平均2 847个/mm2。患者均为配镜困难且不能耐受戴角膜接触镜。既往无视网膜脱离、黄斑水肿出血、青光眼及眼部手术史。无其他全身疾病，患者强烈要求手术。凡有视网膜格子样变性、视网膜裂孔者术前行激光光凝。

1.1.2 预防性治疗 对所有患者均行双眼三面镜眼底检查及B超检查以明确视网膜及玻璃体情况，其中玻璃体后脱离22眼(33%)，无明显视网膜牵拉，周边格子样变性4眼，未见周边视网膜裂孔，均行激光变性区光凝术。

1.1.3 材料 黏弹剂为VISCOT，爱维，灌注液为爱尔康产的BSS，人工晶状体选用英国RAYNER公司生产的亲水性甲基丙烯酸酯的一片式折叠晶体，常数为118.0，直径为12.5 mm，光学部直径为6.25 mm。术前用A型超声仪测眼轴长度，角膜曲率计测角膜曲率;眼轴长＜26 mm者选择SRKⅡ公式，≥26 mm者选择SRKT公式。电脑计算并打印人工晶体屈光度数，然后根据病人年龄、职业、嗜好、健眼屈光度等修正植入人工晶状体的度数。本组患者术前计算人工晶状体度数为－4～+13.5 D，实际与之相同。

1.2 手术方法 所有患者均经散瞳、结膜囊冲洗、3次表面麻醉、开睑器开睑，3.2 mm角膜穿刺刀透明角膜穿刺进前房，注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径为5.55～6 mm，充分水分离。由于为透明晶状体，只需用超声乳化注吸档或极小的能量即可完成，超声能量设置为0% ～45%，所用时间0～30 s，挂瓶高50 cm，用自动注吸系统抽吸晶状体皮质、前房，囊袋内注黏弹剂，囊袋内植入后房型折叠人工晶状体。清除黏弹剂，灌洗前房及囊袋使前房压力在大致正常范围内，并尽量减少前房及囊袋伸缩。结膜囊涂妥布霉素地塞米松膏，单眼罩，术后1 d换药。之后用妥布霉素地塞米松眼液及左氧氟沙星水开放滴眼。

1.3 统计学处理 利用SPSS11.0软件行t或χ2检验。

2 结果

2.1 术后视力 因患眼术后3个月时屈光状态稳定，术后3个月裸眼视力≥0.5者32眼(53.3%)，0.3～0.5者36眼(60.0%)，最佳矫正视力≥0.5者46眼(76.7%)。

2.2 术后屈光状态 术后3个月时球镜度数:近视24只眼，－0.5～－2.0〔平均(－1.1±0.58)〕D;远视 16只眼，+0.5～+2.25〔平均(+1.67±0.52)〕D;散光22只眼，－0.75～ －3.0〔平均(－1.34±0.41)〕D。

2.3 人工晶状体度数 手术中选用的人工晶状体平均度数为(+4.18±4.35)D。

2.4 术后并发症 术中无后囊破裂。术后有14只眼出现角膜水肿和后弹力层皱褶，2 d后恢复正常，术后有4例发生高眼压，给予20%甘露醇250 ml/d静点，次日测量眼压正常。8例患者14眼于术后发生后囊混浊，行钕:钇-铝-石榴石激光(Nd:YAG)后囊切开术。随访期内无视网膜脱离、黄斑水肿、黄斑出血、青光眼、人工晶状体偏心等并发症。

3 讨论

高度近视也称病理性近视，通常伴有玻璃体液化、玻璃体后脱离、周边视网膜变性、周边视网膜裂孔等，高度近视人口约占全世界近视的2%，是致盲的主要原因之一〔1〕。目前高度近视的治疗方法主要有角膜屈光性手术和晶状体屈光性手术。

准分子激光原位磨镶术是近年来最常用的屈光手术方法，在世界范围内得到广泛的应用，为许多近视患者摘掉了眼镜，但对于超高度近视(≥12.00 D)，角膜屈光手术对其可预见性大大降低，并且手术是不可逆的，高度近视眼由于切削的角膜组织较多、角膜失去稳定性，可能造成圆锥角膜、严重散光等术后并发症〔2〕。另外，术后出现近视回退、上皮植入、干眼症、激素性高眼压甚至青光眼等隐患也让人担忧〔3〕。

晶状体性屈光手术预测性高、精确度大、稳定、可以重复，此类手术适用于中老年超高度近视患者，随着白内障超声乳化手术和辅助检查设备的迅速发展，使白内障手术除具有去除眼球光学通路障碍的作用外，还越来越明显地具备屈光手术的特征，临床效果良好，已广泛应用。其优势在于不受角膜厚度的限制，矫正度数大，手术具有可逆性及可预测性，术后屈光效果良好。透明晶状体摘除联合人工晶体植入术弥补了准分子激光手术的不足，对于中老年高度近视患者，特别是≥－12.0 D的超高度近视，其较角膜屈光手术有更多的优势，避免了患者行角膜屈光术后白内障形成需再次手术的麻烦;并且，角膜屈光术后，人工晶状体度数的准确计算也是比较复杂的问题。尤其是对于角膜屈光手术资料不全的患者，人工晶状体度数的准确性大大降低。然而，透明晶状体摘除最大的危险是增加了潜在的视网膜脱离的危险，并且虽然在近视力方面得到了提高，但晶状体调节力丧失、术后眩光和幻影等视觉症状及成像质量差、对比敏感度下降等问题，导致了该手术具有较大的争议〔4〕。随着显微手术技术的不断发展和完善，超声乳化和人工晶状体植入手术得到广泛应用，手术技术日臻成熟，手术风险大大减少。一些新型人工晶状体(非球面晶体、多焦点晶体)的出现，使术后患者的视觉质量得到提升。但毕竟是侵入性的治疗方法，要慎重选择，所以熟练掌握超声乳化技术及术前完善的预防性治疗工作及术后长期的随访工作是必需的。有文献〔5〕报道透明角膜切口较巩膜隧道切口术后散光小，而且可针对术前检出的散光轴向采取个性化的切口以减少散光度数。人工晶状体选用英国RAYNER公司生产的一片式折叠晶状体，该晶状体光学部直径较大，度数齐全，囊袋支撑良好，植入简易。

超高度近视眼人工晶状体植入屈光度选择的一般原则是对中老年人应在术后保持正视和低度近视状态，对年龄较大者或老年人则尽量形成低度近视。这样既能满足一般工作和生活的需要，同时远视时也可不戴矫正眼镜〔6〕。

高度近视眼本身与正常眼相比有较高的视网膜脱离倾向，而做过晶状体摘除的近视眼发生视网膜脱离的危险性更高于正视眼，如果因为手术造成后囊破裂，则使玻璃体对视网膜的稳定作用大大减弱，发生视网膜脱离的机会将明显增加。有研究报道，视网膜脱离在透明晶状体置换术后的发生率为0% ～8%。Packard〔7〕总结视网膜脱离的发生率与后囊膜混浊发生相关。透明晶状体置换术后接受YAG激光后囊膜切开是该并发症的危险因素。因此，高度近视眼的晶状体摘除手术应尽量保持后囊膜的完整性，并且对后囊膜进行充分抛光，这要求术者具有娴熟的操作技巧和丰富的手术经验〔8〕。透明晶状体摘除联合人工晶状体植入手术不仅明显减少了术后的屈光不正，并且重建了眼内的正常生理解剖结构，避免了无晶状体眼造成的玻璃体前移对视网膜形成牵拉，从而降低了视网膜脱离的发生概率。该手术注意事项:(1)手术切口:切口要规范，避免术后角膜散光大，切口尽量位于角膜曲率半径大的轴向，可抵消部分散光，且应尽量一次完成以避免术后切口漏及医源性散光〔5〕。(2)环形撕囊:直径应≥5 mm，为术后眼底检查做好准备，若前囊呈放射状撕裂，应改为开罐式截囊以免后囊破裂。(3)皮质吸出:因透明晶状体较软，只需用超声乳化注吸档或极小的能量即可完成，同时晶状体较软且黏，术中宜注意维持前房稳定，避免浪涌现象造成后囊破裂。高度近视晶状体悬韧带较脆，弹性差，并且常合并玻璃体液化，应适当降低灌注瓶高度，避免灌注压过高造成晶状体下沉，导致操作困难〔9〕。(4)该手术术后后囊膜混浊发生率较高，术中确保后囊膜抛光彻底，但也要注意避免后囊破裂。(5)术后视网膜脱离是该手术严重的并发症，而且因高度近视本身既是视网膜脱离的高发人群，所以该手术要求术者操作精炼，经验丰富，避免后囊膜破裂，即使需植入0℃的人工晶状体，为维持眼球自身的稳定性、降低术后视网膜脱离的发生率也要植入〔8〕。

1 王 震，喻晓兵，卢 光，等.透明晶体超声乳化摘除和低或负度数折叠人工晶体植入术治疗高度近视〔J〕．伤残医学杂志，2004;12(3):24-7.

2 吴保华，吴鹏程，李玉雯，等.超高度近视透明晶状体切除联合后房型人工晶体植入术后临床观察〔J〕．现代妇女(医学前沿)，2014;4:33-4．

3 祁勇军，顾 敏，邹玉平，等.透明晶状体摘除联合人工晶状体植入治疗高度近视的疗效观察〔J〕．眼科，2005;14(1):14-6.

4 曲 端，原文新，曲验兵.透明晶状体置换术治疗高度近视的临床研究〔J〕．实用医技杂志，2013;20(3):292-3.

5 翟名燕.超声乳化白内障手术切口位置对术后角膜散光的影响〔J〕．国际眼科杂志，2014;14(9):1624-6.

6 王惠英，仇许玲，王 震，等.高度近视眼白内障摘除术式及人工晶体度数选择的探讨〔J〕．上海医学，2003;26(S1):68-70.

7 Packard R.Refractive lens exchange for myopia:a new perspective〔J〕?Curr Opin Ophthalmol，2005;16(1):53-6.

8 李玉雯，吴保华，吴鹏程，等.探讨矫正高度近视的两种眼内屈光手术的临床效果〔J〕．中国医学创新，2014;11(12):74-6.

9 曾庆森，杨 路，余 腾，等.超声乳化透明晶体摘除及折叠式人工晶体植入术治疗超高度近视〔J〕．浙江实用医学，2008;13(4):286，307.