老年膝内翻关节置换治疗胫骨内侧骨缺损的临床效果

付海涛 范家强 张 强 苑举辉 陈 伟 赵琪珩

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

全膝关节置换术(TKA)已成为老年膝骨关节炎合并内翻畸形的有效方法，能够缓解疼痛，矫正畸形，提高患者生活质量。许多文献报道〔1〕其1年优良率可达90%以上，但对老年膝内翻畸形的患者，通常会出现胫骨近端内侧骨缺损，如何在膝关节置换术中有效地修复胫骨平台内侧骨缺损、恢复正确的下肢力线并维持假体的稳定性，成为决定手术成败关键，也是手术难点之一。本院采用加大胫骨截骨量、骨水泥充填螺钉加强或自体骨移植三种方式修复老年膝内翻人工关节置换术中胫骨侧骨缺损，现将临床疗效进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年5月至2013年6月收治的资料较完整的48例(53膝)老年膝内翻畸形并胫骨内侧骨缺损患者，其中男17例，女31例，平均年龄(72±5.3)岁，病程1～17年，平均8年，患者均合并有不同程度胫骨内侧骨缺损，随访6～24个月，平均15个月。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息时缓解。查体:内翻8°～26°，平均16°，膝关节功能均有不同程度受限，膝关节评测量表(KSS)评分(37.17±4.96)分。膝关节正侧位片示膝关节内侧间隙显著变窄，边缘可见骨赘增生。

1.2 骨缺损分型 采用Stokley分型〔2〕，根据是否累及外周骨皮质，分为包容型和非包容型。所统计的老年膝骨关节炎合并内翻畸形48例(53膝)，缺损多为胫骨平台后内侧，其中包容型36膝，非包容型17膝。

1.3 术前准备 患者入院后详细询问病史，仔细行体格检查，完善各项辅助检查，对于合并内科疾病的老年患者，提请相关科室会诊并积极处理，以提高患者手术耐受性、排除手术禁忌证。常规拍摄患肢膝关节正侧位片及下肢全长等比例片，了解患者骨质条件、骨缺损情况，通过模板进行详细的术前设计。

1.4 手术方法 采用髌旁股内侧肌下缘切口，髌内侧进入关节。股骨关节面截骨采用髓内定位系统，确定外翻角5°～7°，外旋3°。胫骨关节面截骨采用髓外定位系统，后倾角3°～5°。在处理胫骨内侧骨缺损的问题上，胫骨截骨组截骨平面通过骨缺损区最低点，截骨后不再残留骨缺损;水泥充填组先去除骨缺损部分的死骨及软组织，将缺损区转化为阶梯状，在钉帽低于截骨面的前提下，将螺丝钉固定于宿主骨上，而后应用骨水泥填充骨缺损处，将螺丝钉包埋其中，使其与胫骨截骨平面保持一致，进行重建;骨移植组截骨量一般在8～10 mm，在精确的截骨后，以磨钻打磨截骨后残留的包容型骨缺损及硬化带，直至松质骨，注意保护平台边缘骨皮质，在显露的松质骨面上，用细电钻打多个孔径，将前述截下的骨块上获得松质骨粒置于骨缺损中打实，随即以松质骨片覆盖缺损处截骨面，使其与胫骨截骨面处于同一平面。对于非包容型骨缺损，使用摆锯或磨钻打磨清除缺损表面硬化骨壳达松质骨，同样将缺损区转化为阶梯状，将股骨内髁截骨获得的松质骨块，修整成与骨缺损区大小和形状相匹配后，置于骨缺损区，使其与胫骨截骨平面保持一致，打实，并用螺钉固定，钉帽埋于骨块内。后用颗粒骨填充骨块与胫骨缺损处间隙并塞实，以防骨水泥深入影响愈合。三组骨缺损修复后常规安放假体后，关闭切口。

1.5 术后处理 所有患者术后48～72 h内拔除引流管，3 d内应用抗生素预防感染，术后第1天即可行股四头肌功能锻炼及踝关节功能锻炼，防止血栓的发生，早期行膝关节被动屈伸练习，尤其是完全伸直练习，2 w拆除缝线，胫骨截骨、水泥充填组4～5 d在助步器协助下下地，骨移植组6～8 w逐渐下地负重行走。

1.6 评价指标 术后1.5、3、6个月、1年定期复查，依据KSS〔3〕评定术前、术后膝关节功能。每次随访时通过拍摄X线片，了解膝关节假体位置、植骨块愈合情况及骨水泥有无松动等。

2 结果

三组手术时间70～110 min，出血量360～420 ml;胫骨截骨、水泥充填组术后4～5 d逐渐下地活动，骨移植组6～8 w逐渐负重行走。A组(18膝)有3膝出现假体下沉，2膝出现关节不稳，术后 KSS评分(85.71±4.47)分，术后关节活动度0～125.6°;水泥充填组(8膝)有1膝出现骨水泥断裂、松动，1膝出现深静脉血栓术后KSS评分(90.14±5.01)分，术后关节活动度－5°～110.4°;骨移植组(27膝)有3膝出现植骨不愈合，1膝出现假体下沉，术后KSS评分(92.86±3.47)分，关节活动度0～115.8°。假体松动下沉、膝关节不稳、植骨不愈合等经二次手术治愈，深静脉血栓经低分子肝素等抗凝药处理得到恢复。

3 讨论

随着我国社会老龄化进展，膝关节退行性骨关节炎的发生率逐年增加，后期80%往往合并膝内翻畸形〔4〕，严重影响老年人的生活质量。TKA可有效缓解疼痛，矫正内翻畸形，稳定关节，恢复正常的膝关节活动度，已成为治疗老年膝内翻的一项有效手段。但老年膝内翻往往会合并胫骨内侧近端骨缺损，如何修复缺损区、重建胫骨平台成为老年膝内翻TKA的关键。

目前，对于老年人膝内翻导致的骨缺损处理方法有很多，如加大胫骨平台截骨量，骨水泥充填螺钉加强，自体骨移植等。不保留骨缺损区，加大胫骨平台截骨量，通常多截2～4 mm使胫骨平台内侧骨缺损完全消失，手术简单易行，用时少，术中出血少并且术后可以早期下地。但是大多数术者不赞同采用额外切除骨质的方法。因为截除过多胫骨骨质，一方面会造成伸屈间隙过大，关节不稳。另一方面，有生物学研究证实胫骨近端小梁骨组织强度会随着远离关节面而减小，因此骨质丢失过多会造成术后胫骨假体塌陷、下沉，假体长期寿命变短，特别是在骨质疏松的老年患者尤为明显。此外，加大胫骨截骨量，会使髌骨相应抬高，出现术后膝关节疼痛〔5〕。本研究与大多数术者观点一致，保留骨缺损区，无论是骨水泥充填还是自体骨移植，都最大限度地保留了宿主骨量，为以后翻修带来方便，而且出现假体过早松动、下沉及膝关节不稳的概率大大减少。因此，仅小范围的腔隙性骨缺损，可以采用这种方法，大多数缺损，都应采用水泥充填组或骨移植组方案处理。

对于骨缺损修复植骨与骨水泥填充各有优缺点。骨水泥凝固快，制备简单，明显缩短手术时间，而且骨水泥的即时固定效果好，但骨水泥从长期效果来看，抗磨损及抗疲劳能力差，容易松动、断裂，且其弹性模量较自身骨组织小，使其易导致胫骨平台假体应力负荷不均而引起假体松动、下沉。而植骨可以增加骨量，长期效果好，但也存在骨不愈合情况。Chen等〔6〕认为将不规则型骨缺损转化为阶梯状，再使用骨水泥填充可获得不错的生物力学表现。Radnay等〔7〕采用骨水泥充填螺钉加强进行胫骨平台重建后，术后3年无松动。本研究完全满足了老年患者提高生活质量的需求，达到了减少术后并发症的目的。因此，考虑到缩短手术时间、减少并发症是老年人TKA的重要方面以及老年人寿命短、活动量小等问题。骨水泥充填螺钉加强成为老年患者特别是骨质疏松患者TKA术中骨缺损的主要处理技术之一。

较年轻的患者骨质条件良好，活动量大。因骨水泥不能诱导缺损区骨的重建，因此并不适用，此时进行骨移植处理骨缺损是一个较佳选择。自体骨具有很强的与宿主骨的愈合能力，不存在免疫排斥。Scuderi等〔8〕用自体骨移植处理TKA中骨缺损，结果为优，1年后植骨愈合。Dorr等〔9〕用自体骨填充24例胫骨平台骨缺损，经不少于3年的随访后，22例出现骨愈合。蔡谞等〔10〕报道在初次膝关节置换术中采用自体打压植骨重建胫骨平台骨缺损效果良好。同样，本研究表明自体打压植骨既最大程度地保留了宿主骨量，又对骨缺损的形状、大小没有要求，适合老年膝内翻包容性骨缺损的修复。而对于老年人的非包容型骨缺损，裴征等〔11〕对16例(19膝)膝内翻伴骨缺损患者采用结构植骨，效果良好。本研究也得到相似的结果，因此，老年人的骨质条件是骨缺损技术的重要指标，修复骨缺损区是否植骨主要取决于患者的骨质条件，骨质条件良好的较年轻患者选用自体骨移植修复，骨质条件较差的骨质疏松患者则选用骨水泥充填螺钉加强修复胫骨侧骨缺损区，均可获得不错的临床效果。

综上所述，根据老年人骨质条件，术中采用骨水泥充填螺钉加强或自体骨移植修复胫骨侧骨缺损出现并发症少，临床效果好，是适合老年膝内翻患者的骨缺损处理技术。

1 Colizza WA，Insall JN，Scuderi GR，et al.The posterior stabilized total knee prosthesis．Assessment of polyethylene damage and osteolysis after a ten-year-minimum follow-up〔J〕．J Bone Joint Surg(Am)，1995;77(11):1713-20.

2 Stockley I，McAuley JP，Gross AE.Allograft reconstruction in total knee arthmplasty〔J〕．JBone Joint Surg(Br)，1992;74(3):393-7.

3 Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the knee society clinical rating system〔J〕．Clin Orthop，1989;248(1):13-4.

4 Mihalko WM，Saleh KJ，Kraekow KA，et al.Soft-tissue balaneing during total knee arthroplasty in the varu sknee〔J〕．J Am Acad Orthop Surg，2009;17(12):766-74.

5 Bozkurt M，Yilmaz E，Atlihan D，et al.The proximal tibiofibular joint:an anatomic〔J〕．Clin Orthop RelatRes，2003;(406):136-42.

6 Chen F，Krackow KA.Management of tibial defects in total knee arthroplasty〔J〕．Clin Orthop，1994;305:249-57.

7 Radnay CS，Scuderi GR.Management of bone loss:augments，cones，offset stems〔J〕．Clin Orthop Relat Res，2006;446:83-92.

8 Scuderi GR，Jnsall JH，Haas SB，et al.Inlay autogeneic bone grafting of tibial defects in primary total knee arthroplasty〔J〕．Clin Orthop Relas Res，1989，248(1):93-7.

9 Dorr LD，Ranawat CS，Sculco TA，et al.Bone graft for tibial defects in total knee arthroplasty〔J〕．Clin Orthop Relas Res，2006;446(1):4-9.

10 蔡 谞，王 岩，王继芳，等.自体打压植骨修复膝关节置换术中胫骨平台骨缺损〔J〕．中华医学杂志，2008;88(41):2907-11.

11 裴 征，关振鹏，张绍光，等.重度膝内翻伴骨缺损的全膝表面置换术中的自体骨移植治疗〔J〕．北 京大学学报，2011;43(5):707-13.