间质性肺疾病患者肺康复医疗的选择——长期家庭无创正压通气

间质性肺疾病患者肺康复医疗的选择——长期家庭无创正压通气

张骅张民1

(北京煤炭总医院，北京100028)

关键词〔〕间质性肺疾病；长期家庭无创正压通气；肺康复医疗

中图分类号〔〕R57〔

1襄阳市中心医院

第一作者：张骅(1971-)，男，主任医师，硕士生导师，博士，主要从事介入性肺病学技术、机械通气、呼吸危重学及肿瘤的基础研究。

间质性肺疾病(ILD)高度致残，包括特发性肺纤维化(IPF)、急、慢性间质性肺炎、结缔组织疾病和结节病。ILD患者经常用力急促呼吸限制了他们进行日常活动的能力——低水平的身体功能和活力、高水平的呼吸困难和疲劳。最大运动限制导致最差的生活质量(QOL)。对于ILD的治疗大多被证明是无效的，没有提供改善生存和证明影响有限的QOL〔1〕。ILD病因不清、发病机制复杂、多呈进行性进展而临床缺乏早期诊断手段、缺乏有效的治疗措施。目前尚不能推荐最佳的治疗方案〔2〕。

1长期家庭无创正压通气(NIPPV)

虽然国际上认为机械通气(MV)过程中的患者一般不做系统的肺康复治疗，但在实践工作中由于ILD的特殊性，NIPPV将有助于改善气体交换，减轻呼吸肌负荷。NIPPV应该纳入肺康复医疗的适应证，成为ILD患者肺康复医疗的选择。

因ILD的病因未明，发病机制不甚清楚，临床诊断和治疗均受限制，ILD的生存期短，多数最终因呼吸衰竭而死亡。所以无法开展大规模的随机对照试验，即使是小规模的随机对照试验，多为ILD急性期合并呼吸衰竭的临床研究，患者长期使用这种NPPV的情况下的作用仍然未知。目前认为有创MV(IMV)在ILD的急性发作期(AE-IP)是无效的，不会提高患者生存率，不建议使用，但是，NPPV在这种情况下的作用仍然未知。虽然没有随机对照试验，但多个回顾性队列研究已经证实。

IMV在ILD的急性发作期是无效的，但是，无创MV(NIV)，这种情况下的作用仍然未知〔3〕。研究〔4〕发现，MV在IPF患者生存率的晚期似乎并未产生重大影响的。NIV可能有用，缓解呼吸困难和避免激进的方法。Koschel等〔5〕研究发现，在ILD患者和慢性高碳酸血症性呼吸衰竭(HRF)控制NPPV是可以容忍的，能敏锐地改善血液气体的含量。进一步研究的长期益处还需要探索。Tomii等〔3〕的一项回顾性队列研究，患者已急性恶化，有新的肺部浸润病灶，CT具有慢性间质性改变，有低氧血症，排除其他疾病。比较两个时期60 d的生存及其与MV相关联的其他结果。结论：使用NIV代替IMV处理危及生命的AE-IP，似乎产生更好的60 d的生存率，降低了高护病房的使用率和更好的患者耐受性。说明了NIV在管理危及生命的AE-IP中的作用。

赵红等〔6〕将37例ILD合并呼吸衰竭病人随机分为治疗组和对照组，治疗组在对照组常规药物治疗基础上经面罩行NIV，观察两组患者的症状、体征、血气改变及最后转归。NIV治疗ILD合并呼吸衰竭是安全有效和可行的，可减少并发症，挽救病人生命。苏瑾等〔7〕将呼吸重症监护病房(RICU)接受MV治疗的ILD合并呼吸衰竭患者的临床资料，重点就患者的临床特征、呼吸衰竭原因、RICU、预后及死亡原因等进行回顾性分析。结合NIV较IMV具有避免人工气道相关各种并发症及MV相关肺部感染的发生等优点，对于ILD合并呼吸衰竭患者采用NIV治疗可能优于IMV治疗。

ILD患者最终发展为肺动脉高压，继之出现右心衰竭。急性心源性肺水肿患者，首先发现pH<7.25或与高碳酸血症相关的收缩压改变，应考虑立即给予NPPV。大约40%的患者开始需要用此治疗，而这包括90%需要行气管插管的患者〔8〕。

IPF急性加重(AE-IPF)的结果通常是很不好的，暗示MV对AE-IPF没有益处。如何避免急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)插管。Yokoyama等〔9〕研究描述了使用NIV治疗AE-IPF患者的结果。考虑到AE-IPF预后极其预后不良等方面的因素，建议NIV为AE-IPF呼吸道管理是可行的，它并将在一个大型的对照试验研究得出结论。

2讨论

最早用于治疗各种形式的ILD的药物是皮质激素，目前主要是糖皮质激素。然而，糖皮质激素和其他抗炎药物针对多种ILD缺乏疗效，如IPF。临床试验中的新的治疗方法的目标为各种形式的纤维化肺部疾病：纤维化过程和(或)继发性肺动脉高压(PH)。新的治疗方法，比如使用生物制剂(抗体和细胞周期抑制剂)或干细胞疗法无疑将会发展新的研究和临床试验。肺移植对于晚期的肺部疾病和对非手术治疗无反应的患者，仍然是一个选择〔10〕。

美国胸科协会〔11〕认为：“肺康复是一个循证，多学科的综合干预，患者症状的慢性呼吸道疾病，通常是减少日常生活活动。融入个性化对该病人进行治疗，以降低肺部复原症状，优化功能状态，提高参与，减少医疗费用通过稳定或恢复系统的临床表现的疾病”。肺康复程序，包括病患评估运动训练、教育、营养干预，社会心理支持。在更广泛的意义上，肺部复原包括了一系列的干预策略融入终身管理呼吸道疾病的患者，包括在病人、家庭和保健提供者一个动态的、积极的合作。这些策略解决双方的主要和次要障碍有关的呼吸道疾病。

大量的循证医学资料显示，NPPV能够降低呼吸衰竭患者的血脉血二氧化碳分压(PaCO2)，减少气管插管的概率和提高生存率。但限制性肺疾病(如ILD)预计失败的概率较大。

ILD应用NPPV失败率高可能与疾病的病理生理特点及 NIV的特点有关。ILD是以肺弥散功能障碍为主要病理表现，由于肺泡膜面积减少和肺泡膜厚度增加引起急性肾衰竭(ARF)。肺泡和间质的病变引起肺泡塌陷，肺容积明显减低，导致通气/血流比例失调，以致发生严重的低氧血症。而促进塌陷肺泡复张，增加肺容积，改善通气/血流比例就是应用MV的主要目的。 因此治疗此类疾病时常需要应用较高水平的呼吸气道正压(EPAP)，而NPPV所应用面罩或鼻罩的封闭性常常不确切，常有漏气发生，在气道压力>20 cmH2O 时非常突出，尤其是EPAP难以维持较高水平。而且NIV的高压和低压均有限制，不能达到有创正压机械通气所能达到的高气道压力水平，难以实现有效的肺复张，故失败率较高。 而且由于在短时间内难以改变患者的低氧情况，反而由于应用NPPV后呼吸方式的改变造成患者的极大不适感，使患者烦躁不安导致耗氧量明显增加，加重了 ARF 的严重程度，导致应用NPPV失败〔12〕。

ILD为限制性肺疾病，其肺顺应性降低，导致呼吸功的增加，为维持适当的通气，患者需要高吸气压和高呼吸频率，经过一段时间后过高的呼吸功消耗和呼吸肌疲劳导致通气衰竭，所以对于慢性间质性肺疾病临床稳定的患者，应该给予NPPV。而对于急性加重或急性ILD患者，发生严重呼吸衰竭时应考虑给予气管插管和行有创通气。

对于呼吸衰竭的且不需要马上行气管插管的患者，是可望从NPPV中获益的人群。应用NPPV应有“时间窗”的选择问题，当发生中至重度呼吸衰竭时，可看到“时间窗”的开放，而当晚期的危象发生时，“时间窗”关闭。应用标准时临床应用NPPV的起点，是“开窗”标准。

NIPPV所用的各种通气模式均可用于NPPV。使用最有效的通气模式通常可以使呼吸功能得到改善，从而最大限度地有利于ILD患者从MV支持技术中获益。临床应用需要个体化，无创呼吸机的设备条件、操作者的个人经验、接受程度和配合程度等都与NPPV的成功与否密切相关。 乐观、自信，有适当经济和个人支持的患者进行家庭通气是最可能成功的。

ILD患者应用NPPV的适应证：症状：疲劳，呼吸困难、早晨头痛；生理学标准：PaCO2≥55 mmHg，PaCO250～54 mmHg并伴有夜间脉氧计检测血氧饱和度(SPO2)≤88% 5个连续数分钟，同时接受氧疗≥2 L/min，PaCO250～54 mmHg和住院反复发生高碳酸血症性呼吸衰竭〔13〕。

应用NPPV的患者，高碳酸血症呼吸衰竭或低氧血症应用低水平持续气道正压通气(CPAP)(≤5 cmH2O)患者可以安全停止使用NPPV，不必每天长时间使用NPPV。

NPPV的优点与其无创性、可避免与气管插管有关的并发症有关，也与所用装置有关。而且，NPPV也提供了建立或卸去MV的最大灵活性。有些临床研究认为多功能高级呼吸机来做NPPV，其效果优于无创通气专用机，但是在家庭中使用这种多功能高级呼吸机是不现实的。

目前随着科技的进步，NPPV高压和低压的可调性已经大大提高，完全可以达到有创正压MV所能达到的高气道压力水平，实现有效的肺复张。人性化的设计，漏气补偿不会使漏气明显减少，从而达到治疗目的。患者长期使用已成为现实。建立和应用NPPV虽然是耗时的，但具有较好的效价比。

家庭NPPV治疗ILD患者目前尚缺乏多中心随机大样本的临床研究。但从长远来看，随着家用无创呼吸机的广泛应用，NPPV对于改善ILD患者的血气指标，减轻患者的病情，减少症状，改善肺功能和提高患者的QOL，以便使其恢复理想的生理功能、社会活动和自主能力。

3参考文献

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4Mollica C，Paone G，Conti V,etal.Mechanical ventilation in patients with end-stage idiopathic pulmonary fibrosis〔J〕.Respiration，2010;(79)：209-15.

5Koschel D，Handzhiev S，Wiedemann B,etal.Acute effects of NPPV in interstitial lung disease with chronic hypercapnic respiratory failure〔J〕.Res Med，2010;(104)：291-5.

6赵红，王春兰，迟磊，等.无创通气救治间质性肺疾病合并呼吸衰竭的临床研究〔J〕.医学研究杂志，2008；37(6)：90-1.

7苏瑾，代华平，王辰.间质性肺疾病并呼吸衰竭原因及机械通气治疗价值〔J〕.中华医学杂志，2010；90(12)：799-803.

8Masip J，Páez J，Merino M，etal.Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema〔J〕.Intensive Care Med，2003;(29)：1921-8.

9Yokoyama T，Kondoh Y，Taniguchi H,etal.Noninvasive ventilation in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis〔J〕.Inter Med，2010；(49)：1509-14.

10Kim R，Meyer KC.Therapies for interstitial lungdisease：past，present and future〔J〕.Ther Adv Respir Dis,2008;(2)：319-38.

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12王辰，朱宇清，李刚，等.无创机械通气治疗急性呼吸衰竭失败原因分析〔J〕.中日友好医院学报，2009;1(23)：13-5.

13俞森洋.机械通气临床实践〔J〕.北京：人民军医出版社,2008:790.

〔2013-09-15修回〕

(编辑安冉冉/张慧)