辐照血液的临床应用与TA-GVHD

麦义锋

（丹东市中心血站供血科，辽宁 丹东 118000）

辐照血液的临床应用与TA-GVHD

麦义锋

（丹东市中心血站供血科，辽宁 丹东 118000）

成分输血；血液辐照；TA-GVHD

成分输血的广泛使用，已经很大程度降低了临床输血的不良反应，起到了医疗救治的目的，但其也存在某些并发症，例如严重的是输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）［1］，该病尚无有效治疗手段，病死率为90%以上。TA-GVHD的发病率相对比较低，TAGVHD发病率为普通受血者：0.01%～0.1%；恶性淋巴瘤疾病患者：0.1%～2%；强化疗后输血患者：15%～20%，由于临床表现缺乏特异性，极易漏诊和误诊，因此未及时得到救治导致死亡。TA-GVHD最早报道于1965年，2例先天性免疫患儿在输血后数周内发生不明原因消瘦、转氨酶迅速升高等症状，并最终导致死亡。目前，血液专家认为血液辐照是预防TA-GVHD的唯一有效途径，通过对血液的辐照可以灭活血液中具有免疫活性的T淋巴细胞，使其不再攻击受体，达到安全输血的目的［2］。

我站于2003年进口德国产BIOBEAM8000血液辐照仪，率先在全省开展对全血及成分血进行辐照，预防TA-GVHD发生，确保患者输血安全，真正起到输血治病救人的目的。2003年前临床每年有几例输血反应的回馈，2003年进行了血液去白和血液辐照后，截止2013年底临床无严重输血不良反应回馈。说明血液去白和血液辐照在临床使用中起到很好的治疗效果，大大减少输血不良反应的发生，有效预防了TA-GVHD。

1　血液辐照的原理

利用放射性元素铯-137，产生γ射线，在一定有效剂量内对血液及血液制品进行辐照，抑制DNA合成，灭活淋巴细胞活性，阻止对受体的攻击，保持其他细胞的功能和活力，有效预防TA-GVHD的发生，确保输血安全，起到治疗目的。

血站技术操作规程（2012版）规定血液辐照最低剂量为25 Gy，血液任何位点的辐照剂量不宜超过50 Gy。红细胞在采集后14 d内可辐照，辐照后可再储存14 d。我站在多年的实践运行中，所采用的辐照剂量为国家规定剂量，保存时间也符合国家标准，充分确保辐照血液的安全，保证血液质量。

2　辐照血液应用

辐照血液的输血适应证［3］：免疫低下的器官移植受体、高龄受血者（≥65岁）严重失血或外伤、癌症手术治疗、心血管手术、胎儿出生时体质量轻的婴儿、需换血的新生儿、造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、白血病等疾病。另外，正接受大剂量化疗或放疗的实体瘤等患者，可考虑输注辐照血液。

需要强调的是必须输注直系亲属血液的患者（Ⅰ级亲属［3］间输血，发生TA-GVHD的危险，在美国人群中高12倍，德国人群中高18倍，日本人群中高21倍），所使用的各种血液产品必须进行辐照。

由于我国对TA-GVHD的认识不足，病例报告极少，未引起临床医师足够重视，辐照血应用率偏低，另一个重要原因是各地的血站未提供辐照血液产品。我省仅沈阳、大连、阜新、丹东为临床提供辐照血液。我站经过几年的实践摸索，于2008年开始对用于临床的全部血液进行辐照，辐照血液应用率位于全国前列，保证了丹东地区输血患者的用血安全，未有1例TA-GVHD或疑似TA-GVHD发生。随着该疾病TA-GVHD日益受到重视，血液辐照会广泛应用于临床，大大减少TA-GVHD发生的概率。并且卫生部已在2000年新修订的血站基本标准中将血液辐照仪列为中心血站的必须设备，表明国家已经认识到TA-GVHD对受血者的健康威胁，着力通过各地血站开展血液辐照来预防TA-GVHD发生，切实保护患者的输血安全。

目前发达国家血液辐照应用率已达30%～40%，并有逐年提高趋势。日本红十字血液中心每年报道约10例患者死于TA-GVHD，从1992年到1999年共发布4个辐照血应用指南，辐照血液及血液成分应用率达95%以上。

3　TA-GVHD的发病机制

目前尚未完全清楚，因此报道很少，但病死率极高。目前普遍认为患者输血后，机体内不能排斥献血者的免疫活性T淋巴细胞，使其在体内增殖，将受血者的组织器官视为非己物质，并作为靶细胞进行免疫攻击，引起致命的输血并发症。

TA-GVHD的发生必备的3个条件［1］：①受血者的细胞免疫功能状态。②受血者与供血者的主要组织相容性抗原（HLA）的相容度。③输入的血液或血液成分中有免疫活性淋巴细胞的数量。诱发TAGVHD所需输入异基因淋巴细胞的数量尚不清楚，有研究表明输入淋巴细胞＞107/kg容易引起TA-GVHD，若输入＜105/kg淋巴细胞则不易引起TA-GVHD。但有报道对免疫缺陷的儿童输入淋巴细胞仅104/kg即引起TA-GVHD。总而言之，输入受血者体内的异基因淋巴细胞数量越多其病情越严重，病死率也随之增高。

4　TA-GVHD的临床症状

TA-GVHD是一种免疫反应异常的全身性疾病，临床多见为高热（热型不规则）和皮疹，皮疹出现为向心性红斑，并向全身蔓延，甚至可累及远端肢体，严重出现水泡；也可出现厌食、恶心、呕吐、腹泻或便血。重症者肝、脾肿大和肝区疼痛，症状出现后，患者多在1个月内死亡。

免疫严重缺陷患者、免疫抑制先天性、继发性细胞免疫系统功能低下的受血者都是TA-GVHD的高发人群，我国首例TA-GVHD于1991年由沈柏均报道［2］，至今国内仅有个案报告。血液专家分析我国TA-GVHD的现状：①临床医师对TA-GVHD认识不足，已知的可见病例太少。②患者往往是免疫功能低下、病情严重时才输血，此时TAGVHD的症状易被原发病所掩盖。③TA-GVHD的症状与伴发病或药物的不良反应或过敏反应有时难以区别而忽略了TA-GVHD的存在。④TA-GVHD病情严重、进展快，医师未能及时作出诊断，患者已经死亡，而且死亡原因往往归咎于原发病或其他并发症。⑤确诊TAGVHD的条件要求很严格，特别是要求技术高的实验室检查项目，而许多医院尚不具备此种实验室，因此不能诊断TA-GVHD。

5　TA-GVHD诊断［3］

因TA-GVHD的临床无特异性症状，因此不易诊断，大多报道都是死亡后确诊病例。因此可以结合临床病症综合考虑如下诊断：①输血后1～2周出现不明原因的发热、皮疹、贫血、全血细胞减少、消化道症状（肝脾肿大）、肝和骨髓功能障碍等，又不能用原发病完全解释，首先要考虑TA-GVHD。②实验室检查：外周血三系减少，胆红质、转氨酶，碱性磷酸酶升高，肝功能异常。大便常规有红、白细胞。骨髓增生低下，造血细胞减少。③组织学诊断：皮肤活检是最容易做的早期检查，表现为表皮细胞核异常，皮肤基底层变性、液化，空泡形成，真皮上皮层分离的水泡形成，淋巴细胞浸润，表皮角化或角化不良，嗜酸细胞成卫星状坏死。④肝活检为肝细胞空泡变性，小胆管坏死，肝门处有单核细胞和淋巴细胞浸润。骨髓活检显示造血细胞减少，淋巴细胞浸润和骨髓纤维化。⑤确诊证据：基因分析在受血者体内检测到献血者植活的T淋巴细胞，可作为确诊证据。另外，受血者、献血者性别不同时，受血者体内有献血者T淋巴细胞的性染色体核型也可确诊。

6　治疗与预防

目前，TA-GVHD暂无有效的治疗方案，大剂量肾上腺皮质激素、抗淋巴细胞或抗胸腺细胞球蛋白及其他免疫抑制剂等，没有一种药物有显著疗效。其他涉及到对全血细胞下降的一些支持性疗法，如抗霉菌药物、抗生素和一些血液制品，虽然采取多种积极治疗措施，均不能降低TA-GVHD病死率。

因此，预防TA-GVHD尤为重要，临床医师需掌握以下输血原则：①认真诊断，明确输血适应证，避免不必要的输血，推广成分输血，减少全血输注；②手术储备血液或术间血液回收的自体输血优于异体同种血液；③避免直系亲属间互相输血，在血缘至亲中共有同HLA的现象较多，因此，受血者与供血者之间HLA适合的概率就高，输血后TA-GVHD发生的危险性高，故应当尽量避免血缘至亲间的输血。非要输注必须辐照；④推荐血液辐照后当天输注，对儿科、大量输血、肝肾功能障碍的患者最好输注辐照当天的新鲜血液；⑤血小板保存期内也可辐照，辐照后保存期限不变；⑥需要紧急输血，又不能立即得到辐照过的血液，应毫不犹豫的输注未辐照的血液和血液成分。

［1］李文红，陆杨乔.血液辐照仪应用的研究进展［J］.国外医学•放射医学核医学分册，2004，28（3）：18.

［2］江朝富，汪传喜，付涌水.输血不良反应及输血传播疾病［M］.广州：广东科技出版社，2004：285-290.

［3］祝君（译）.日本辐照血液和血液成分预防PT-GVHD指南［J］.国外医学输血及血液学分册，2002，25（4）：375-377.

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1671-8194（2015）012-0296-02