指掌侧固有动脉背侧皮支链皮瓣修复手指皮肤缺损

叶 斌 朱泽艺 周红霞

（1东莞市企石医院手外科，广东 东莞 523500，2东莞市同济光华医院手外科，广东 东莞 523500）

2011年10月至2013年12月，通过对164例手指皮肤缺损创面采用指掌侧固有动脉背侧皮支链皮瓣的修复方法，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组病例164例，男148例，女16例；年龄17～59岁，平均40岁；致伤原因：机器刀片绞伤65例，电刨刨伤43例，压榨伤33例，热压伤23例。致伤手指，涉及双手十个手指，均有肌腱或骨质外露，部分病例有肌腱及指骨缺损，最小面积1.0 cm×0.8 cm，最大面积6.0 cm×3.0 cm。

1.2 手术方法。皮瓣设计：①点：根据指背皮支血管链的走行特点，在以近、远侧指背横纹端点的连线为纵轴线附近，通过术中解剖找出1～3支皮支小动脉，可携带部分筋膜，以此为蒂部，旋转点近端可达掌指关节平面（掌指关节以近皮肤为掌背动脉供血区，其虽与指背皮支血管间有交通吻合支，但以掌背动脉皮支血管为蒂的皮瓣已超出本课题研究范围），远端逆行旋转点不宜超过远侧指间关节。②线：以近、远侧指背横纹端点的连线为皮瓣的纵轴线，此线与指掌侧固有动脉平行。③面：皮瓣设计远端可达甲根部，近端可借指背皮支血管与掌背动脉皮支间的吻合支延长到手背中部（以指背皮支链血管为蒂的逆行转移），皮瓣两侧达轴心线外2.5 cm。

皮瓣切取：先于拟切取皮瓣区域如上法标记纵轴线，在纵轴线上根据受区创面大小形状以1.2∶1比例扩大画出皮瓣轮廓，沿皮瓣设计线切开皮瓣一侧及皮瓣远端的皮肤达深筋膜浅层，不损伤肌腱及其周围腱膜组织，结扎需要切断的手背浅静脉，把筋膜与皮肤间断缝合数针防止筋膜剥脱，充分游离皮瓣至对侧缘并切开。血管蒂侧只切开皮肤，放开止血带，注意区分皮下静脉与皮支动脉，找到皮支动脉距其1～2 mm作锐性分离，直到旋转点，蒂部如有皮下静脉和皮神经也一并分离带入，再由皮下隧道或开放通道转移至受区，皮瓣深部及隧道内放置多个引流皮片次日拔除。供皮区根据大小情况直接缝合或者游离植皮。

1.3 典型病例：患者男性，22岁，因机器绞伤右食指致近、中节背桡侧皮肤缺损，伴伸肌腱断裂腱膜缺损，创面4.5 cm×1.5 cm，修复肌腱后以指背尺侧皮支链血管为蒂，切取皮支链皮瓣局部顺行转移覆盖创面，供区游离植皮，术后皮瓣完全成活，随访半年，皮瓣外形满意，感觉及指关节活动功能恢复良好。

2 结 果

术后皮瓣全部成活，随访6～30个月，皮瓣外形满意，感觉恢复良好，两点辨别觉为6～10 mm，根据中华医学会手外科学会手功能评定标准评定，优85例，良57例，中及差22例，优良率为86.58%。

3 讨 论

皮支链皮瓣的概念是王增涛等学者于2008年率先提出，它运用了动脉终末小支间的吻合链作为皮瓣的供血系统，用于较小范围的软组织缺损的修复，优点是它不牺牲主干动脉，不需向深层分离穿支根部，能最大限度地减少对供区的损伤，是修复手部小范围软组织缺损的理想皮瓣之一[1]。

主干动脉皮支在浅筋膜内发出升、降支，在纵向方向上，相邻升、降支间相互吻合构成皮支链，由血管链上再发出分支分布于皮肤，皮支链与主干动脉长轴基本平行，在横向与其他皮支链有广泛吻合。以皮支链为血供的皮瓣即为皮支链皮瓣。在手指近、中、远节，指掌侧固有动脉向指背发出约4～6条皮支，皮支间又在指背侧方互相吻合构成纵向的皮支链，该皮支链结构恒定存在，这是指掌侧固有动脉背侧皮支链皮瓣的理论依据和解剖基础。

在张世民等曾经报道的链型皮瓣的解剖学研究中有如下叙述：四肢的穿支血管在浅出过程中，由深至浅分别是深筋膜血管网、皮下脂肪血管网、皮神经营养血管网、浅静脉营养血管网和真皮下血管网[2]。由此可以看出，链型皮瓣与筋膜蒂皮瓣血供的理论基础是相同的，即血供依赖于血管网和具有众多细小穿支的筋膜一皮神经一浅静脉链式吻合血管丛的筋膜蒂，所不同的是，皮支链皮瓣血供基础是依靠与轴心血管平行的、恒定的皮支链，蒂部为穿支，而不是1～2 cm的筋膜蒂。皮支链皮瓣因在术中解剖确认了皮瓣蒂部包含1～3支皮支血管，从而使皮瓣成活率大大提高。

该皮瓣的切取要点[3]：①根据解剖资料显示及我们在手术中的发现，指背皮支链血管一般集中于指背2：00及10：00位置，即该皮瓣的纵轴线上，皮支动脉浅面也有指背皮下静脉在此汇集，解剖蒂部时可很方便的将皮下静脉一并带入，以改善皮瓣的回流问题，对于面积超过5 cm²的皮瓣蒂部必须包含至少1根皮下静脉；②不要误将皮下静脉当成为皮支动脉；③可能的话最好在蒂部内包含1根皮神经；④指背皮支血管非常细小，分离时需带入少量周围筋膜组织以避免造成损伤，必要时可在显微镜下操作；⑤当皮蒂旋转角度较大时，如逆行转移，须确保血管蒂部无张力旋转；⑥在剥离皮瓣后及分离血管蒂过程中，要在无止血带下操作，边向旋转点游离边观察血运，如皮瓣末端血运变差，则应当停止游离并寻找原因；⑦手术动作轻柔，避免牵拉损伤血管蒂或使血管与皮瓣剥脱[4]。

皮瓣优点：①不牺牲手指主要血管，不在手指掌侧切取皮瓣，对供区的影响小；②皮瓣质地与受区接近，不臃肿有弹性，肤色一致；③因蒂部带入皮下静脉可以很好的解决回流问题；④若在切取皮瓣时带上指固有神经背侧支或指背神经，带蒂转移或切断神经与受区的皮神经断端吻合，能使受区恢复感觉；⑤手术操作较简单，不用吻合血管，减少了手术时间和风险。

皮瓣缺点：①指背皮支血管较细，当蒂部处于远侧指间关节平面时血管更加纤细，要警惕皮瓣供血不足；②同样因为血管较细，只能用于带蒂转移不能用于游离移植，使皮瓣使用上受到限制；③修复末节指背甲床缺损时美观性不理想。

[1] 徐达传.骨科临床解剖学图谱[M].济南:山东科学技术出版社,2005:459-464.

[2] 丁自海,王增涛,钟世镇.皮瓣解剖学研究的三个阶段[J].中华显微外科杂志,2010,33(3):180-181.

[3] 李光早,徐静,张莉,等.指背血管蒂岛状皮瓣的解剖与临床应用[J].中华手外科杂志,2005,21(6):341-343.

[4] 赵民,邵新中,田德虎,等.掌、指动脉背侧支逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(6):453-454.