基于“脾胃相关”的慢性萎缩性胃炎的病机演变规律及中医药防治

基于“脾胃相关”的慢性萎缩性胃炎的病机演变规律及中医药防治

成映霞徐海荣段永强王道坤王强李兰珍朱立鸣杨晓轶刘雪松

(甘肃中医学院中医老年病学科，甘肃兰州730020)

关键词〔〕脾胃；慢性萎缩性胃炎；中医疗法

中图分类号〔〕R288〔文献标识码〕A〔

基金项目：国家自然科学

通讯作者：段永强(1974-)，男，副教授，博士，主要从事中医临床基础，中医老年病、脾胃病的教学研究。

第一作者：成映霞(1976-)，女，副教授，硕士，主要从事中医脾胃病和中医基础理论的教学、临床研究。

慢性萎缩性胃炎发病率高，病程长，病情复杂，尤其伴有不典型增生和肠上皮化生时，是胃癌的癌前状态中最常见的一类，其癌变率高达10%〔1〕。而且本病发病经历“慢性胃炎→胃黏膜萎缩→肠化生→异型增生→胃癌”这一癌变模式〔2〕，加之胃癌发生病因尚未完全明确，实施针对病因的一级预防比较困难，近年来胃癌的二级预防——积极防治慢性萎缩性胃炎并阻断其向胃癌发展的研究越来越受到医学界的重视，亦是中医学“治未病”学术思想在防治重大疾病中的具体应用。

1中医学关于慢性萎缩性胃炎病因病机的基本认识

慢性萎缩性胃炎并无特定的中医名称，但根据其胃脘“痞(满)、胀、痛，消瘦”的临床表现，可归于中医 “痞满”、“胃痞”、“胃胀”等范畴。“痞”为痞塞不通、升降失常、气机阻滞之意；“痞满”证是指上腹胃脘部近心窝处痞闷满胀不舒，但触之无形或胀痛交作为主证的病症。早在经典医籍《黄帝内经》简称《内经》中就有否(通“痞”)、满、否塞、否隔、胃脘痛等记载，《素问·异法方宜论篇》云“脏寒生满病”，《素问·至真要大论》亦云：“太阳之复，厥气上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”；《素问·五常政大论篇》的“备化之纪，……其病痞”及“卑监之纪，……其病留满痞塞”。《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀，善噫。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。”《伤寒论》对本病的理法方药论述颇详，如谓“但满而不痛者，此为痞”，“心下痞，按之濡”，提出了痞的基本概念；金元医家李东垣《兰室秘藏·中满腹胀论》中谓“脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满或脏寒生满病”。以上中医文献记载内容均是指心下痞塞，胸膈胃脘满闷的病症。

从中医学的角度来看，本病的病因较为复杂，但发病基本病机多因脾胃受损，外邪乘而袭之，使脾之清阳不升、胃之浊阴不降所致，病久则胃黏膜血运障碍，营养匮乏，导致胃黏膜固有腺体萎缩，肠上皮化生及炎性反应等胃络失养之病变。所以脾胃素虚是慢性萎缩性胃炎发病和恶变的根本内因，虚则纳运异常，运化失职，气机失调而表现为胃脘痞满、疼痛、纳呆等；虚则水湿不化、湿毒内生、阻滞气血、则胃腑失养、胃络枯萎，表现为胃黏膜固有腺体萎缩、肠上皮化生及炎性反应或有胃脘痞满、胀痛等症。

2基于“脾胃相关”理论的慢性萎缩性胃炎病机演变规律

慢性萎缩性胃炎常见症状包括呃逆、嗳气、食欲不振、上腹部胀满、疼痛、乏力、甚至消瘦、贫血等。本病病因病机复杂，从历代主要文献来看，古人论述痞满的病因虽有外感内伤之分，但多侧重于论述内伤，其病机特点归纳起来多为脾胃素虚，内外之邪乘袭，致脾之清阳不升，胃之浊阴不降，纳运失调，升降失司；结合萎缩性胃炎的脏腑病症特点和发病部位，其病位主要在脾与胃；病性有虚实之分，但以虚实错杂多见。脾胃虚弱既是痞满的内在成因，亦是痞满形成的重要病机，而痰湿瘀血为其病理发展的基础。诚如清·沈金鳌 《杂病源流犀烛》云：“痞满，脾病也，本由脾气虚及气郁不能运行，心下痞塞……”说明脾胃虚弱，气机失调，湿毒内生是“痞满”的基本病机。从其临床证素特点来看，萎缩性胃炎病机总不离“脾胃相关”理论之“纳运结合”、“升降相因”、“燥湿相济”生理功能的紊乱或失调，而且大量文献和临床实践提示，基于脾胃并从“脾胃相关”理论角度认识萎缩性胃炎的病机演变规律具体坚实的藏象理论基础。

2.1脾胃虚弱，纳运失常是慢性萎缩性胃炎发生的脏腑基本病机脾胃主要生理功能是：脾主运化水谷，而胃主受纳腐熟水谷；脾主升清，胃主降浊；通过受纳、腐熟、运化、升降以化生气血津液而奉养周身，故称之为脾胃为气血生化之源。正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行，合于四时五脏之阴阳，揆度以为常也”。《素问·玉机真藏论》云：“五藏者，皆禀气于胃。胃者，五藏之本也”。金元·李东垣《脾胃论》云：“元气，乃先身之精气也，非胃气不能滋之”，“况脾全藉胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也”。以上论述说明脾胃是以“脾运化胃受纳”为其功用。

临床实践表明，脾胃虚弱是慢性萎缩性胃炎发生发展的内在因素，导致正气亏虚的原因除上述“因病致虚”的因素外，也与年高体衰，素体脾胃亏虚等因素有关。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也”，李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中也强调“百病皆由脾胃衰而生也”，正不御邪，则病邪滞留难去，缠绵难愈，终至胃黏膜萎缩或消失，此为“因虚致病”。由于胃络受损则不能纳，脾气虚损则不能化，水谷之精无以化为气血，内不能养脏腑，外不能充肌肤，脾胃虚则脏腑皆虚，形体日损，常见胃脘痞满胀痛、嗳气纳呆、面色萎黄或苍白、舌淡、神疲乏力、眩晕消瘦、便结或便溏等脾胃虚弱症状。随着对萎缩性胃炎及其胃癌前病变发病机制探讨的深入，胃动力障碍和电生理紊乱已成为一个重要的研究方向。陈垦等〔3〕利用99mTc标记717树脂固体试验餐对10例正常者、25例萎缩性胃炎病人进行胃半排空时间测定，结果发现中、重度萎缩性胃炎病人胃排空延迟，受纳水谷之用减退。故慢性萎缩性胃炎的脏腑基本病机多为脾胃虚弱，纳运失常。

2.2脾胃虚弱，升降失常是慢性萎缩性胃炎发生的气机病理基础脾胃位居中焦，为人体气机升降的枢纽。在脾胃气机的运动特点是：脾主升清，胃主降浊；通过受纳、腐熟、运化、升降以化生气血津液而奉养周身，故称之脾胃为气血生化之源。《素问·六微旨大论》云：“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有”。故脾胃功能的发挥必依赖脾升胃降气机的正常发挥，若脾胃气机升降失调，不仅纳运功能发生紊乱，而且波及其他脏腑，变生多种病症。

脾胃虚弱则脾胃气机升降失常，受纳、运化功能减弱，清浊之气升降无力，日久中焦脾胃气机痞塞不通、升降失常、气机阻滞而生“痞满”之证，甚者水谷精微化生不足，不能充养(胃腑)，则“胃虚而萎”并 波及他脏。故李东垣曰：“若胃气一虚，无所禀受，则四脏经络皆病”；“夫脾者，行胃津液，磨胃中之谷、主五味也。胃即伤，则饮食不化，口不知味、四肢困倦、心腹痞满、兀兀欲吐而恶食，或为飧泄、或为肠澼，此胃伤脾亦伤明矣”。脾即病则胃不能独行津液，故从而病焉，是谓脾胃精气不足，不能升发以养神、荣筋、润肌达四末，浊阴不化的脾胃气机升降失调。

现代研究表明〔4〕胃的运动功能紊乱可表现为胃动过速、胃动过缓、胃节律紊乱、胃排空障碍和肠胃反流等。其中过度肠胃反流发生时，十二指肠内容物破坏胃黏膜屏障而导致胃炎。若破坏较重，极易发展为萎缩性胃炎癌前病变。近年来随着胃肠运动的病理生理研究的不断深入，人们逐渐认识胃窦-十二指肠协调运动障碍也可产生自发性肠胃反流。另有研究显示〔5〕，慢性萎缩性胃炎及萎缩性胃炎癌前病变病人存在胃动力紊乱和排空延缓，胃运动减弱，胃体、胃窦的基础压力均较正常人为低，胃窦蠕动波振幅也低于正常人，提示慢性萎缩性胃炎患者平滑肌张力及蠕动功能减弱，而且许多研究在探索慢性萎缩性胃炎的发病原因中，都观察到萎缩性胃炎的发生与胃肠道运动功能的异常有着很大关系，胃动力障碍也是其临床主要病理基础之一。这正如脾胃升降功能受损，气机升降失调，湿毒内生病机特点，而且湿毒积滞中焦，阻碍气血津液运行输布，进一步影响脾胃升降，使“浊气在上，则生瞋胀”(类似于现代医学所论萎缩性胃炎胃节律紊乱、胃排空障碍和肠胃反流的病理机制)。故慢性萎缩性胃炎“痞满”之证多为脾胃虚弱，气机升降失和所致。

2.3脾胃虚弱，燥湿失济是慢性萎缩性胃炎发生的基本病理转归从脏腑阴阳五行学说而言，脾胃属土。脾为阴土，胃为阳土；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。脾属至阴，为湿土，其性却又喜燥恶湿。脏腑秉天地之气而生，《素问·阴阳应象大论》谓“其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾”，脾脏即秉天之湿气、地之土气以生，脾为湿所生，故为湿土，二者关系密切。脾为湿土，首先生理功能主湿，主要表现在对水谷、水湿的运化方面。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，这是脾主水湿的主要功能。同气相求，湿易伤脾，所以“脾恶湿”。脾病的病状常与湿病相一致，多见纳呆运迟、大便溏泻、四肢头身的困重乏力等重浊、黏滞之象，甚者可见肌肉萎软或肢体水肿等症状。临床中大部分慢性萎缩性胃炎患者可表现不同程度的消瘦、乏力、倦怠甚至贫血等症状，舌可见淡白、水滑之象，或伴大便溏泻等。从现代医学观察到的萎缩性胃炎患者存在胃黏膜屏障功能障碍(胃黏膜水肿、微循环破坏、上皮间隙增宽、黏液分泌减少等)黏膜免疫功能低下，部分患者细胞及血清免疫功能低下，细胞器超微结构改变(如线粒体肿胀，不仅表现在胃黏膜组织，也表现在小肠、肝胆等组织)，与中医学脾虚湿浊内生密切相关，胃黏膜的胃镜特点如黏膜变薄、色泽苍白或灰白也是“萎缩性胃炎”脾虚湿阻，血行不畅，胃腑失养的宏观表现〔6〕。故慢性萎缩性胃炎“黏膜腺体萎缩”之变乃因脾胃虚弱，运化失司，从而湿毒内生，血运不畅，胃络失养之“燥湿失济”所致的病理转归。

3中医药防治慢性萎缩性胃炎思路

基于以上分析，本病脏腑之“虚”主要责之于脾(胃)，“萎缩”之病变在胃。萎缩性胃炎的脏腑病机和证候基础主要在于脾胃虚弱，纳运失常，升降失司，而后导致湿毒变生，血运不畅，胃络失养。故中医药防治此病应该注重动态辨证论治，更应紧扣脾胃之脏腑生理特点、生理特性和气机升降特性，“方证相符”以求良效。譬如慢性萎缩性胃炎初期多为脾胃虚弱所致，治当健脾养胃，恢复其纳运功能，可选用补中益气汤、四君子汤、六君子汤之属；病程发展中“痞满”之证多为气机升降失和所致，治当理气化浊，调节升降之枢机，可选用香砂六君子汤、枳实消痞汤、半夏泻心汤之属；病程中后期“黏膜腺体萎缩”之变乃因脾胃虚弱，运化失司，湿毒内生，从而血运不畅，胃络失养所致，治当健脾化浊，理气和胃，兼以活(养)血润燥，以顺脾胃燥湿相济之特性，可选用香砂六君子汤合麦门冬汤、半夏泻心汤合益胃汤之属。由于慢性萎缩性胃炎是慢性迁延性疾病，临床治疗不可急于求功，亦当脾胃同治，气血并调，虚实兼顾。本文阐述萎缩性胃炎的病机规律和防治思路主要是从脾胃脏腑生理特点和气机升降特性的基本病机角度展开的，临床治疗本病还应在“万变不离其踪”的基础上灵活加减用药，突出个体化诊疗优势。

4参考文献

1李万义，段永强，朱立鸣，等.治萎防变胶囊对慢性萎缩性胃炎模型大鼠SOD、GSH-Px活性及MDA、LPO含量的影响〔J〕.中国老年学杂志，2010；10(17)：2463-5.

2陆敏，王德明.王德明治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生经验〔J〕.山东中医杂志，2010；29(11)：791.

3陈垦，崔淑兰，袁孟彪，等.慢性萎缩性胃炎和胃癌病人的胃排空研究〔J〕.实用癌症杂志，1995；10(2)：111-2.

4孙茂峰，王茵萍，范刚启，等.关于活血化瘀对慢性萎缩性胃炎胃壁屏障作用的探讨〔J〕.中国中西医结合杂志，2000；20(7)：558.

5Xu CT，Wang Y，Pan BR.The gastro intestinal hormones contents in plasma and gastric juice in patients with chronica trophic gastritis〔J〕.J New Gastroenterol，2007；5(11)：713-4.

6潘华峰，王茵萍，李任先.健脾法防治胃癌癌前病变与保护胃壁屏障相关性的探讨〔J〕.中国中医药信息杂志，2003；10(8)：5-6.

〔2013-11-17修回〕

(编辑安冉冉/张慧)