老年瓣膜病合并冠心病的外科治疗

老年瓣膜病合并冠心病的外科治疗

王岳峰许日昊朱志成李丹王天策王勇李博柳克祥

(吉林大学附属第二医院心血管外科，吉林长春130041)

关键词〔〕瓣膜病合并冠心病；心脏瓣膜手术；冠状动脉旁路移植术

中图分类号〔〕R65〔文献标识码〕A〔

通讯作者：柳克祥(1964-)，男，教授，主要从事心脏及大血管疾病的外科治疗研究。

第一作者：王岳峰(1982-)，男，主治医师，主要从事心脏瓣膜疾病及冠心病的外科治疗研究。

随着人口老龄化，老年人患心脏病的比例和就诊率正逐年升高，且有较大一部分患者同时合并心脏瓣膜病和冠心病。现将我院2012年1月至2014年4月60岁以上老年瓣膜病合并冠心病患者同期施行心脏瓣膜手术(置换/成形)和冠状动脉旁路移植术治疗的病例进行回顾性分析，总结临床经验。

1临床资料

1.1一般资料全组病例共42例，男24例，女18例；年龄60～75岁，平均(67.0±9.1)岁。术前有心绞痛患者25例，陈旧性心肌梗死3例，脑血管病5例，慢性阻塞性肺疾病19例，糖尿病14例，高血压15例，肝功能异常4例，肾功能异常3例。术前心脏彩超示:左心室射血分数(EF)40%～75%；术前心功能分级(NYHA)：Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级28例，Ⅳ级4例。其中冠状动脉单支病变11例，2支病变7例，3支病变24例。单纯二尖瓣病变8例，主动脉瓣病变8例，二尖瓣合并主动脉瓣病变12例，二尖瓣合并三尖瓣病变4例，主动脉瓣合并三尖瓣病变3例，二尖瓣合并主动脉瓣合并三尖瓣病变7例；合并房间隔缺损3例，室间隔缺损1例，合并心房颤动9例，左心房血栓3例，升主动脉瘤1例，左心房黏液瘤1例。

1.2方法42例患者均采用常规正中开胸，在全身麻醉低温体外循环下手术。首先获取乳内动脉和大隐静脉备用。经升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环。在升主动脉阻断前首先行静脉血管桥的远端吻合，即右冠状动脉-左冠状动脉回旋支-左冠状动脉对角支的序贯吻合。针对有无主动脉瓣病变采取顺行灌注或直接经冠状动脉开口灌注心脏停搏液。阻断主动脉后，处理心内病变如左心房血栓清除，左心房侧双极射频消融术，二尖瓣成形/置换，以及主动脉瓣置换等。对于主动脉瓣、二尖瓣联合病变患者首先处置二尖瓣。心内手术完成后开放升主动脉，恢复循环。心脏复跳后进行静脉桥近端与主动脉端侧吻合，然后对有前降支病变患者行乳内动脉与前降支的端侧吻合。对合并三尖瓣中重度关闭不全患者进一步行三尖瓣成形术，同时对心房纤颤患者行右心房双极射频消融术。

2结果

本组42例患者中对主动脉瓣及二尖瓣病变行瓣膜置换术30例，其中机械瓣20例，生物瓣10例；行瓣膜成形术11例，另1例为主动脉瓣置换(机械瓣)+二尖瓣成形；对合并三尖瓣中重度关闭不全患者行三尖瓣成形术6例。同期行房间隔缺损修补术3例，室间隔缺损修补术1例，改良Maze术9例，左心房血栓清除术3例，升主动脉置换1例，左心房黏液瘤摘除术1例。42例患者共移植旁路血管115支，移植乳内动脉38支，移植1支旁路血管11例，2支及以上31例；所选桥血管材料为乳内动脉及大隐静脉。全组平均手术时间(300.83±35.97)min，平均体外循环时间(112.41±25.78)min，平均阻断时间(55.23±21.22)min。术后死亡2例，死亡率为4.76%(2/42)，死亡原因均为低心排血量综合征，余40例恢复较好，顺利出院。术后出现低心排血量综合征6例，经药物治疗及ECMO、IABP辅助治疗后4例痊愈，2例抢救无效死亡；术后急性肾功能不全6例，严重肝功能不全4例，除1例同时合并低心排血量综合征、急性肾功能不全、严重肝功能不全患者经抢救无效死亡，其余经药物及血液滤过治疗均痊愈。本组病例平均住院时间(20.08±7.2)d，平均术后ICU停留时间(78.36±39.88)h。术后采用电话和门诊复查的方式随访，分别于术后3、6、12个月随访(其中2014年手术患者9例仅随访术后3个月、6个月)，共随访38例，失访2例，患者术后心功能均有明显改善,其中心功能NYHAⅠ级22例，Ⅱ级14，Ⅲ级2例，皆无明显心绞痛表现，可从事轻度体力活动及家务劳动，生活自理，对生活质量满意。复查均未见瓣周漏及感染性心内膜炎等并发症。

3讨论

随着预期寿命的延长，越来越多的高龄患者同时患有冠心病与瓣膜病并需要接受心脏外科手术治疗〔1,2〕。心脏瓣膜手术(置换或成形)同期行冠状动脉旁路移植术治疗瓣膜病合并冠心病已逐渐被大家认可，但是对于高龄患者实施此类手术仍是一个难点〔3〕。故必须做好充分的术前准备、术中处置、术后管理，才能有效提高疗效。

3.1术前准备术前完善各方面常规检查，对各器官功能状态作出准确评估，以指导围术期治疗。术前给予间断低流量吸氧，进行肺功能锻炼，必要的雾化吸入治疗、合理的应用抗生素均能明显改善呼吸系统情况。积极治疗合并的高血压、糖尿病、肝肾功能不全等疾病。给予利尿、对症等治疗，减轻心脏负荷，改善心功能。停用华法林、阿司匹林，改用低分子肝素替代抗凝治疗，降低术中出血风险。

3.2术中处置因老年患者的病理生理变化有其特殊性，术中需特别注意：①老年患者组织脆弱、骨质疏松，术中动作应轻柔、准确〔2〕，尽量减少对心脏的搬动和挤压，充分保护胸骨，避免胸骨骨折，防止止血困难，术后胸骨感染。避免固定胸骨的钢丝拧得过紧，以防止胸骨被钢丝切割。老年患者血管壁多存在动脉硬化及钙化，故在术中操作时应尽量避开这类硬化及钙化位置，以免造成对动脉壁的损伤或钙化斑块的脱落致重要脏器栓塞。老年患者术前常规行胸部CT检查，了解有无肺部病变，同时可明确有无升主动脉钙化，从而选择合适的手术方案，或改变动脉灌注插管部位和近端吻合口部位〔4〕。②较长的手术时间、体外循环及阻断时间对老年患者的各重要脏器功能将造成较为严重的损害，特别是长时间的阻断后心脏停搏对心肌损害明显，易造成围术期的低心排综合征〔5〕。本组病例首先建立体外循环以保证脏器灌注，而后在心脏不停跳情况下完成静脉桥远心端吻合，接下来阻断升主动脉并完成瓣膜手术，而后在开放升主动脉后进一步完成乳内动脉与前降支吻合、升主动脉与静脉桥近心端吻合以及三尖瓣手术，最大程度减少阻断时间对心脏及其他重要脏器的损害。③老年患者心肌多有退变，应尤其注意心肌保护。应充分左心引流减压，避免左心过胀对心肌造成损伤。植入瓣膜时，保留瓣膜及瓣下结构可维护左心功能及减少术后并发症。④老年患者中应用生物瓣与机械瓣比较并没有提高生存率，但应用机械瓣患者与抗凝相关的并发症和病死率明显增加〔6〕，可见选择生物瓣有利于老年患者生活质量的提高。本组病例中机械瓣膜选择率仍高于生物瓣膜，与患者主观惧怕二次手术有关。⑤乳内动脉作为动脉血管桥血流充沛，解剖位置靠近，较为理想，已被证实可明显提高患者远期疗效〔7〕，故本组病例中只要乳内动脉情况良好均作为首选。但需注意使用乳内动脉会影响胸骨血供〔8〕。大隐静脉取材较为方便，取材时应注意桥血管质量，以提高远期通常率。⑥对于冠心病合并二尖瓣关闭不全的治疗目前存在争议，我们对术前经胸心脏彩超检查所示二尖瓣反流面积>6 cm2的患者采用术中留置食道超声，麻醉后在心脏负担减低情况下进一步评估瓣膜功能及心脏功能，以决定是否需处置二尖瓣。对于二尖瓣有瓣叶脱垂或腱索断裂且二尖瓣反流面积>4 cm2的患者行冠状动脉旁路移植术时同期处置二尖瓣病变，对于二尖瓣反流面积≤4 cm2者单纯行冠状动脉旁路移植术而不处置二尖瓣。本组病例中共有16例冠心病合并二尖瓣关闭不全的患者，术中食道超声探查，二尖瓣反流面积均大于4 cm2，或瓣膜形态功能异常，故在冠状动脉搭桥手术同时处置二尖瓣，其中二尖瓣成形12例，二尖瓣置换4例，术后均恢复良好。16例病例及同期单纯行冠状动脉旁路移植术未处置二尖瓣的病例出院前复查及术后半年随访，二尖瓣功能均良好，反流面积≤3.0 cm2。故术中食道超声评估对冠心病合并二尖瓣关闭不全是否处置二尖瓣具有重要指导意义。

3.3术后管理给予静脉泵入血管活性药物，限制液体摄入量，必要时给予米力农等，及时应用IABP等辅助治疗以维护心脏功能。老年患者拔除气管插管需谨慎，拔除气管插管后应给予面罩高流量吸氧，雾化吸入治疗，辅助排痰，保持呼吸道通畅，避免呼吸道感染。术后常规静脉给予还原性谷胱甘肽及乌司他丁保护脏器功能，减少术后脏器功能不全的发生。避免血压过低，脏器灌注不足而造成脏器功能损害。术后给予有效的营养支持，注意维持内环及电解质稳定，避免酸碱平衡紊乱，注意脑血管意外及消化道出血等并发症的发生。

3.4死亡及并发症分析低心排综合征是心脏直视术后死亡的主要原因〔9〕。本组病例死亡原因皆为低心排综合征，可见不能有效维持心功能仍为老年瓣膜病合并冠心病患者术后死亡的主要原因。本组病例普遍年龄较大，病史长，长时间的心脏疾病对心肌功能的损害是导致低心排综合征发生的重要因素。另外，手术创伤也是低心排综合征发生的重要原因，术中充分的心肌保护，以及尽量减少手术时间、体外循环及阻断时间十分重要。本组所有出现严重肝肾功能不全的患者皆为术后严重心功能不全者，可见术后严重心功能不全是并发其他重要脏器功能不全的重要原因，而严重的肝肾及呼吸功能不全也将进一步加重心功能不全，甚至发展成多脏器功能不全综合征，最终导致死亡。

总之，老年瓣膜病合并冠心病患者在瓣膜手术同期行CABG治疗可取得较好疗效。充分的术前准备，正确的手术方案，术中良好的心肌保护以及严密的术后管理是手术成功的重要保证。

4参考文献

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〔2014-06-15修回〕

(编辑徐杰)