经尺骨鹰嘴截骨双解剖锁定钢板治疗成人肱骨髁间粉碎型骨折

何建华 成仕明 谭家帅 王 臣 胡 毅

（重庆市东南医院，重庆 401336）

经尺骨鹰嘴截骨双解剖锁定钢板治疗成人肱骨髁间粉碎型骨折

何建华 成仕明 谭家帅 王 臣 胡 毅

（重庆市东南医院，重庆 401336）

目的 介绍尺骨鹰嘴截骨入路双解剖钢板固定治疗成人肱骨髁间粉碎型骨折的手术方法和临床疗效。方法 对35例成人肱骨髁间粉碎型骨折均采用经尺骨鹰嘴截骨入路，双解剖锁定钢板内固定治疗，其中男26例，女9例；年龄19～62岁。采用Mayo肘关节功能评分标准进行功能评价。结果 对本组患者随访10～18个月，肱骨髁间骨折均Ⅰ期骨性愈合，无尺骨鹰嘴截骨不愈合，按Mayo评分为60～100分，平均82.58分，优21例，良8例，可6例，优良率为82.85%。结论 治疗成人肱骨髁间粉碎型骨折运用尺骨鹰嘴截骨、双解剖锁定钢板固定具有暴露充分、解剖复位、固定牢固、利于早期功能锻炼等特点，恢复满意。

肱骨髁间骨折；内固定；截骨术

成人肱骨髁间粉碎型骨折属于关节内骨折，肱骨髁前方有肱血管及正中神经，内侧有尺神经，外侧有桡神经，后侧有尺骨鹰嘴，而肱骨下端有约45°的前倾角及约10°的提携角，解剖复杂［1-3］。所以肱骨髁骨折几乎均为粉碎骨折，良好的复位、坚强的内固定及早期功能锻炼，是决定成人肱骨髁间粉碎型骨折预后的前提条件；若不能充分暴露，则不能解剖复位，加之固定不牢固，可对肘关节功能产生严重影响［4］。我科自2010年5月至2014年6月采用经尺骨鹰嘴截骨、双解剖锁定钢板固定治疗成人肱骨髁间粉碎型骨折35例，疗效满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组35例成人肱骨髁间粉碎型骨折，其中男性26例，女性9例；年龄21～62岁。采用Mayo肘关节功能评分标准进行功能评价。结果对本组患者随访10～18个月，肱骨髁间骨折及尺骨鹰嘴截骨均Ⅰ期骨性愈合，按Mayo评分为60～100分，平均82.58分，优良率为88.57%。

1.2手术方法：本组均采用全身麻醉，健侧卧位，患肢在上，上气压止血带，屈肘90°，前臂放于胸前。取肘后弧形切口起于上臂中部，从内侧绕过尺骨鹰嘴，止于尺骨背侧近端；切开皮肤后将皮瓣游离至内外上髁，皮下游离尺神经用橡皮条向内侧牵开，距鹰嘴尖约1.5 cm处横形截骨（截骨前用骨刀在鹰嘴处纵向划痕做复位标识），将截下的尺骨鹰嘴骨块及肱三头肌腱向近端翻起，继续游离肌腱两侧至完全暴露肱骨骨折及肱骨远端关节面，复位髁间骨折块、恢复关节面的平整及肱骨滑车宽度，用克氏针临时固定，将髁间骨折变为髁上骨折；后复位髁上骨折，注意维持肱骨下端约45°的前倾角及10°的提携角，内侧解剖锁定钢板放置于肱骨内侧柱内侧，外侧解剖锁定钢板放置于肱骨外侧柱后外侧；对齐尺骨鹰嘴截骨前标识复位，用2根克氏针配合钢丝“8”字固定；取出临时固定的克氏针，若用螺钉固定髁间骨折块者也可不取出；用软组织把尺神经及钢板隔开前置尺神经，关节内及皮下各置血浆负压引流管1根，缝合关节囊、深筋膜及皮肤。

1.3术后处理：所有患者术前半小时使用抗生素，术后继续使用2 d预防切口感染；术后屈肘90°前臂吊带悬吊，只有5例患者因骨折粉碎严重外用石膏托固定3周，24～48 h后视引流量情况拔除引流管，早期即开始肌肉收缩训练，1周后开始主被动肘关节伸屈训练，拔除引流管后复查术后X线片，后在半月及1、2、3、6个月摄肘关节X线，根据临床症状及复查X线片了解的骨折愈合情况指导肘关节功能锻炼，术后1～1.5年在骨折骨性愈合后再次手术取出内固定钢板。

1.4疗效评价：采用Mayo肘关节功能评分标准按疼痛程度及是否疼痛、肘关节活动范围、日常生活能力等方面对肘关节进行综合评价。包括活动时疼痛程度45分，日常功能恢复25分，关节活动范围20分，关节稳定程度10分。其中＞90为优秀，75～89分为良好，60～74分为可，＜60分为差。

2　结 果

本组35例患者全部得到随访，随访时间10～18个月，切口Ⅰ/甲愈合，骨折及尺骨鹰嘴均Ⅰ期愈合，愈合时间为4～6.5个月，平均5.3个月，无钢板、螺钉松动及断裂，无尺神经症状。按Mayo评分60～100分，平均82.58分，其中优21例，良8例，可6例，优良率82.85%。

3　讨 论

3.1围手术期处理及手术时机选择：肘关节是复杂的复合关节，由肱桡、肱尺及上尺桡关节构成，肱骨内外上髁分别有前臂屈伸肌群附着，肱骨髁间骨折常为粉碎性、明显移位及极不稳定，是复杂的关节内骨折。手法复位既不能解剖复位，又需辅助外固定，不利于早期功能锻炼，功能恢复差，临床已少用。目前主张早期切开复位、内固定、功能锻炼［5-6］。伤后常规行肘关节正侧位X线摄片及CT三维重建，评估骨折及关节情况。肱骨髁间骨折如超过1周手术，因骨折端骨吸收及伤口内瘢痕粘连等因素而影响复位及固定，原则上手术越早越好［7］，但临床上肱骨髁间骨折常较早出现严重的肿胀，甚至有张力性水泡形成，不宜早期手术，需待局部皮肤条件好转后方可手术，故伤后行肘关节石膏固定制动，减轻疼痛，防止骨折继续移位，避免骨折块活动时损伤周围血管神经，局部冷敷减少出血，抬高患肢消肿，24 h后TDP照射改善循环，密切观察患肢肿胀及远端循环情况防止骨筋膜室综合征。积极消肿治疗，争取在伤后7～10 d内手术。

3.2手术入路选择：肱骨髁间骨折常用的手术入路有单纯内或外侧入路及内外侧联合入路、肱三头肌入路、肱三头肌舌形瓣入路、尺骨鹰嘴截骨入路。单纯内外侧入路或内外侧联合入路常需要术中改变体位、屈伸肘关节以获得显露，有时难以兼顾，术中显露肱骨远端关节面有限，不利于手术中复位关节面及内固定的放置；肱三头肌劈开及舌形瓣入路可较好显露肱骨滑车及髁间，但是不能显露关节面及前方，而且损伤肱三头肌，术后肌肉渗血、粘连、纤维化，又需要石膏制动，不利于早期功能锻炼，功能影响大；目前常用的尺骨鹰嘴截骨入路可充分显露关节面，利于直视下解剖复位及固定，对肱三头肌损伤小，术后粘连少，且鹰嘴截骨张力带固定稳定，可以早期功能锻炼。但是尺骨鹰嘴截骨造成新的骨折，有截骨不愈合可能，如用电钻则因高速运转热损伤及骨缺失影响骨愈合，且有可能损伤周围组织；我科采用骨刀标识后横形截骨，避免损伤，利于复位。

3.3内固定选择：肱骨髁间骨折固定材料包括克氏针、螺钉、单钢板、双钢板、Y型钢板、锁定钢板等。克氏针固定简单，费用低，但术后必须长辅助石膏外固定，不利于早期活动，且克氏针松动易致骨折移位及不愈合；单钢板固定一侧，对另一侧无作用，易出现骨折再移位，不利于早期锻炼；“Y”型钢板置于肱骨后方，对肱骨下端内外侧柱无加压作用，同时“Y”型钢板也不能良好的贴附骨面，固定不牢，易产生松动、断裂及骨折不愈合；双钢板固定符合肱骨远端双柱结构理念，由于肱骨髁部不规则，重建钢板需要塑形，常出现钢板不能完全贴附骨面，而多次塑形后可能导致钢板断裂；而解剖锁定钢板可以完全贴附骨面，锁定螺钉固定牢固，双侧钢板及肱骨干下段螺钉与髁间螺钉构成稳固的三角结构提供坚强固定，满足了早期功能锻炼。需要注意，由于肱骨远端骨皮质较薄，尤其是骨折较疏松者，如果固定不坚强，可能需要配合外固定，难以早期功能锻炼。

3.4术后功能康复：术后功能康复与合理手术入路、有效的内固定同等重要。本组病例术后即主动行腕关节及手指主动活动促进静脉回流；24～48 h即开始肌肉收缩训练，术后1周开始肘关节伸屈训练，主被动相结合，主动训练为主，循序渐进，强度逐渐增大，部分患者使用上肢CPM辅助运动。总之，本组病例通过早期功能锻炼，肘关节功能恢复满意。需要注意的是功能锻炼是循序渐进过程，避免粗暴活动防止内固定松动断裂、骨折移位、再骨折等。

总之，尺骨鹰嘴截骨入路联合双解剖锁定钢板固定成人肱骨髁间粉碎型骨折具有手术暴露好、骨折解剖复位、符合解剖力学、坚强固定、早期功能锻炼等优点。是成人肱骨髁间粉碎型骨折理想的治疗方法，值得推广。

［1］Morrey BF，An KN.Artrcular and ligamentouscontributions to the stability of the elbow joint［J］.Am J Sports Med，1983，11（4）：315-320.

［2］Collinet P，Belot F.Transvaginal mesh technigue for pelvic organprolapse repai［J］.Int Urogynecol Pelvic Pelvic Floor Dysfunct，2006，17（4）：315-320.

［3］黄雷，张波.肱骨髁间骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21（3）：l58-162.

［4］王静，姜保国.尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌两侧入路内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效比较［J］.中华骨科杂志，2009，29（6）：235-236.

［5］缪一奇，徐兴明.C型肱骨髁间骨折的手术治疗研究临床研究［J］.临床和实验医学杂志，2009，8（8）：109-111.

［6］Ulusal AE，Boz U.Approaches to distal humeral fractures inadults and comparison［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2006，40（1）：22-28.

［7］贾风策，周谋望.肘关节骨折术后康复的研究［J］.中国康复医学杂志，2005，20（10）：744-746.

R683.42

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1671-8194（2015）012-0092-02