1例高龄巨细胞动脉炎合并心力衰竭患者的护理

郭　硕　韩　冰　宋　颖

1例高龄巨细胞动脉炎合并心力衰竭患者的护理

郭硕韩冰宋颖※

※为通讯作者

【关键词】巨细胞动脉火颞动脉炎心力衰竭高龄

巨细胞动脉炎(giant cell arteritis,GCA)，又称颞动脉炎(tenporal arteritis) 是一种病因未明的中动脉与大动脉血管炎，1890年Hutchison首次描述了本病[1]，19世纪30年代Horton进一步阐述了本病并命名为颞动脉炎[2]，巨细胞动脉炎多见于老年人。国外统计[3]，50岁以后人群的发病率为133/10万，80岁以上达843/10万，且有明显的地域分布，西方国家多见，通常发生在白种人，尤其是斯堪地纳维亚人[4]，少见于黑人和亚洲人。红细胞沉降率(ESR)和细胞反应蛋白(CRP)检测是诊断GCA最为敏感的实验室检查[5]，同时出现ESR>50mm/h 及CRP增高被认为有诊断意义，但也有2%～9%经活检证实的患者ESR正常[6]。

我科2014年4月17日收治1例巨细胞动脉炎患者，经有效治疗和护理，延长患者生命，现将护理体会报告如下。

1.病例资料

患者男性，93岁，主因“间断发热2天”转入监护室。既往史：慢性支气管炎40余年，糖尿病，肾功能不全。转入查体：体温38.0℃，心率65次/分，呼吸25次/分，血压123/56mmHg。实验室检查：WBC9.41×109/L，中性粒细胞62.5%，尿素22.4mmol/L，肌酐114μmol/L。转入诊断：肺感染，冠心病，慢性支气管炎，肾功能不全。

4月30日，实验室检查：血常规示:WBC11.20×109/L，中性粒细胞76.7%，淋巴细胞14.4%，ESR 72mm/h，CRP 93.4mg/L，抗双链DNA抗体、抗核抗体、类风湿因子均阴性。经颅多普勒(TCD)示右侧大脑中动脉轻度狭窄，右侧颞浅动脉活检病理示：右侧颞动脉管壁可见钙化。诊断为巨细胞动脉炎，住院过程中合并心力衰竭。转入后给予抗炎、化痰、利尿、强心、补充能量、激素治疗。留置胃管、尿管、中心静脉、动脉置管。

2.护理

2.1环境与体位保持病房安静整洁，每日房间定时通风2次，每次30分钟，并做好患者保暖。病室温度保持在22～26℃，床头抬高30°，每2小时翻身拍背。

2.2心衰护理患者心率增快，血压升高，喘息明显，呼吸困难，吸出白色泡沫痰，急查血回报：BNP838pg/ml，遵嘱予西地兰强心、托拉塞米利尿、安赛玛平喘、硝酸甘油扩冠等治疗，降低心脏负荷。

2.2.1雾化吸入：由于分泌物增多，呼吸困难较重，加重心功能损伤[7]，且高龄患者自主咳嗽、咳痰能力减弱，遵嘱给予患者雾化吸入，使痰液稀释排出，保持呼吸道通畅，观察患者的颜色、性质及量。

2.2.2给氧护理：由于支气管充血、水肿、气管痉挛，机体长期缺氧，在合并心衰时，由于肺动脉高压、肺水肿等，血氧浓度会更低，给予患者吸氧是必须而且重要的护理措施[7]。予患者双鼻导管氧气吸入2L/min，每2日更换吸氧水、吸氧管。血气分析示Pco270mmHg，PO255mmHg，遵嘱给予呼吸兴奋剂，并将氧流量调至4L/min。4小时后复查血气PCO262mmHg，PO260mmHg。每12小时监测1次血气分析，适当给予吸氧调整。

2.2.3监护观察：严密观察患者生命体征，并详细记录。患者出现呼吸困难、喘憋，及时通知医生。准确记录24小时出入量。推注强心药物严密监测患者心率及心律变化。

2.2.4限制总量及速度：限制每日液体入量，减少不必要的液体摄入，尽量给予肠内营养途径补给。严格控制输液速度，使用微量泵控制25～30ml/h，减轻心脏负荷。

2.2.5排泄护理：遵嘱给予乳果糖口服或开塞露射肛辅助排便，必要时遵嘱灌肠。叮嘱患者避免用力排便，以防加重心脏负荷。

2.2.6并发症：慢性支气管炎合并心衰最常见的并发症为肺性脑病，也是患者死亡的主要原因。住院过程中，密切观察患者的神志变化，观察有无头晕、恶心呕吐、结膜充血水肿、情绪异常、四肢震颤等，出现上述症状，及时通知医生[7]。

2.3发热护理发热是该疾病的主要临床表现之一。因此，监测患者体温变化。保持室内空气新鲜，定时开窗通风。患者发热时使用冰毯物理降温，冰毯机降温法是利用半导体制冷原理，将水箱内蒸馏水冷却，然后通过主机工作与冰毯内的水进行循环交换，促使毯面接触皮肤进行散热，达到降温目的。冰毯温度设置为36.5℃，研究证明，人体温度每下降1℃，耗氧量和血流量平均下降6.79%，脑脊液压力平均下降5.5%[8]。因此，早期降温能降低脑代谢。使用冰毯过程中，设定体温不宜过低，监测患者心率，观察有无寒战，注意肢体颜色、末梢循环，有无冻伤和压疮的发生，避免患者因冰毯温度过低导致腹泻发生。

2.4用药护理糖皮质激素是目前治疗GCA最为有效的药物，其主要通过抑制免疫及炎性反应起作用，能迅速缓解患者症状，是治疗的首选。但长时间应用可能会出现感染、骨坏死、血压升高、血糖升高、肝肾功能损害等并发症[9]。因此在用药期间，定期监测血压、血糖的变化。遵嘱予甲强龙40mg，静点小壶，1次/日，7天后减量至20mg，静点小壶，1次/日，14天后予口服甲泼尼龙片8mg，1次/日，逐渐减量至4mgQd维持。血常规示:WBC8.42×109/L中性粒细胞50.6%，淋巴细胞23.5%，血沉22mm/h，C-反应蛋白8.6mg/L。

2.5皮肤护理在使用冰毯过程中，腰骶部、髂脊等压疮易发部位，无论是侧卧位还是仰卧位均与冰毯接触并且受压，易发生压疮。由于患者蛋白偏低，更容易造成皮肤损伤。予患者双侧垫高低不等两个软枕，左高右低，或左低右高。在给患者使用气垫床外，保持床单位整洁、干燥，予患者双髋部、骶尾予增强贴保护性治疗。

2.6心理护理患者高龄，病情危重，转入监护室后多次下达病危通知，家属逐渐失去信心，并希望患者延长生命。在这种情况下调动社会支持系统，了解家属动态，加强与家属的沟通，及时通知家属病情变化和采取各种治疗、护理措施。一方面让家属对患者的病情充分的了解，另一方面取得家属的支持、认同和配合，使家属相信医护人员对患者所做的一切都是治疗都是为了延长患者的生命。

参考文献

1Hunder GG.The early history of giant cell arteritis and polymylgia rheumatica; first descriptions to 1970[J].Mayo Clin Proc ,2006,81: 1071-1083.

2王明礼.巨细胞动脉炎与脑卒中[J].辽宁医学杂志，2002,16(6)：289-290.

3Huston KA,Hunder GG,Lie,JT，et al.Temporal arteritis,a 25-year epidemiologic，clinical and pathologic study[J].Ann Intern Med，1978,88:162-167.

4Gonzalez GM,Garcia PC.Epidemiology of the vasculitides[J].Theum Dis Clin North Am,2001,27(4):729-749.

5Hazleman B.Laboratory investigations useful in the evaluation of polymyalgia rheumatiea (PMR) and giant cell arterifis (GCA)[J].ClinExp Rheumatol,2001，18(4):S29-31.

6Sulvarani C ,Hunder GG.Giant cell arteritis with low erythrocyte sedimentation rate ；frequency of occurrence in a population-based study[J].Arthritis Rheum,2001,45(2)：140-145.

7王美荣.慢性支气管炎心衰的护理体会[J].现代护理，2012.

8郭雪钗.中枢性高热患者应用冰毯两种不同降温方法并发症观察[J].中国保健营养，2014，3：1258.

9张伟英.巨细胞动脉炎护理[J].解放军护理杂志，2010，27：1572.

作者单位：天津医科大学总医院老年重症监护室300052

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.059

收稿日期：2015-6-8