心血管危险因素影响原发性高血压患者预后的研究进展

金泽宇　综述　李　华　审校

心血管危险因素影响原发性高血压患者预后的研究进展

金泽宇综述李华※审校

【摘要】高血压是最常见的心血管疾病，常引起严重的心、脑、肾、大血管等损害，甚至危及患者生命。鉴于大部分高血压患者均存在除血压升高之外的心血管危险因素，且血压与各危险因素之间的相互作用放大了其对总体预后的影响，故高血压的预后不仅与血压水平有关，还与各种心血管危险因素的并存有关。新近也有很多研究表明各种危险因素对高血压的预后产生影响，本文就心血管危险因素对原发性高血压患者预后的影响及各因素间的相互作用进行分析及综述。

【关键词】原发性高血压心血管危险因素心血管风险预后

高血压是一种多因素、多病因的临床综合征，大量研究发现影响高血压患者预后的心血管危险因素如下：①年龄：男性>55岁，女性>65岁；②吸烟；③糖耐量受损(餐后2小时血糖7.8～11.0mmol/L)和(或)空腹血糖受损(6.1～6.9mmol/L)；④血脂异常：总胆固醇(TC)≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0mmol/L；⑤早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄男性<55岁，女性<65岁；⑥腹型肥胖[腰围(WC)：男性≥90cm，女性≥85cm)]或肥胖[(体质指数(BMI)≥28kg/m2]；⑦血同型半胱氨酸(tHcy)升高。本文就以上心血管危险因素对原发性高血压的预后影响及各因素间的相互作用进行综述。

1.年龄

研究[1]发现，男女两性人群高血压患病率均逐年增高，女性高血压患病率在55岁以前明显低于男性(P<0.0001)，55岁以后女性患病率增加速度加快，到65岁以后两者患病率差别消失(P>O.05),这可能与雌激素对心血管系统的保护作用及男性多伴有不良生活习惯如饮酒、吸烟等有关[2]。Framingham心脏研究显示[3]，随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，易发生靶器官损害，且常与多种疾病并存，并发症多，常伴有动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加，其心血管病病死率以及总病死率显著高于同龄正常人[4]。在高龄高血压患者中，随年龄增长，高血压导致显著的左心室壁肥厚、心脏质量增加以及心脏收缩功能下降。随着高血压病程的延长，左心室肥厚、左心房和左心室扩大加剧；心肌肥厚不仅是心肌细胞体积增大，而且会发生间质细胞增殖、纤维组织增生以及心肌结构紊乱，从而使心肌收缩力和顺应性下降、供血受阻、氧耗增加，诱发心功能衰竭等。孙静等[5]对1024例年龄在80～104岁的高龄高血压患者进行调查和分析，进一步表明：高龄高血压患者多有糖耐量异常、血脂异常、吸烟等心血管危险因素，随年龄增长，危险因素亦增加；随病程进展，高龄高血压患者的降压达标率下降，并出现不可逆的靶器官损害。近年来，研究[6]显示，年龄为影响血压变异性(BPV)的重要因素。安可英等[7]研究老年原发性高血压患者血压晨峰与年龄的相关性，结果显示：年龄与晨峰血压呈正相关，是其主要的危险因素，老年高血压患者其显著的特点是晨峰血压发生率显著上升，成为影响其靶器官损害的主要危险因素之一。

2.吸烟

研究显示，吸烟是高血压发生的独立危险因素[8]。世界卫生组织将吸烟、蔬菜水果摄入不足和缺乏体力活动等列为非传染性疾病的主要危险因素[9]。近年来，Vlachopoulos C[10]的研究显示，大动脉弹性下降是高血压及其相关重要靶器官损伤的共同病理基础，而吸烟可显著降低高血压患者的大动脉弹性[11]。骆景光等[12]探讨了吸烟对高血压患者BPV的影响，表明吸烟可明显增加高血压患者短时BPV，尤其是夜间收缩压及血压晨峰，其机制可能与吸烟对内皮功能损伤、促进氧化应激、激活凝血系统及炎症反应、促进小血管痉挛等方面均有重要影响有关[13]。吸烟可以使心脏缺氧、血液黏度增高，升高血压和增快心率，使冠状动脉以及其他血管的内皮细胞受损引起动脉粥样硬化(AS)，最终引起缺血性心脑血管疾病[14]。另外，吸烟可能是导致高血压患者tHcy水平增高的独立危险因素，吸烟史是tHcy的独立危险因素[15]，而tHcy是动脉粥样硬化性疾病(ASD)包括缺血性脑卒中、急性心肌梗死等血管性疾病的独立预测因素[16]，故吸烟可直接或间接促使高血压患者发生ASD，进而诱发心脑血管并发症。吸烟可增加高血压患者10年新发心血管事件危险2.67倍[17]。日本一项对41782名男性人群进行的前瞻性研究[18]发现，吸烟是心血管病的独立危险因素，吸烟可增加缺血性心脏病危险2.51倍、脑血管病1.39倍、总心血管病1.6倍，三者都与吸烟量和吸烟持续时间呈正相关。近期，我国学者贾贡献等[19]探讨高血压患者吸烟状况与心血管危险分层的关系，结果表明吸烟可增加高血压患者的心血管总体危险，戒烟后近期内仍存在心血管风险。

3.糖耐量受损

高血压合并糖代谢异常会加快靶器官损害的进展,原发性高血压与糖代谢异常交叉存在，且相互促进，加重各自的病理进程[20]。有近一半的高血压患者合并糖代谢异常[21]。陈秀梅等[22]调查发现，58%的高血压患者存在胰岛素抵抗，高血压合并糖代谢紊乱的患者病情明显加重。研究显示，合并糖代谢异常的原发性高血压患者的动脉弹力顺应性减低，BPV增大[23，24]。糖代谢异常患者由于胰岛素抵抗，一氧化氮生成减少，使得血管内皮功能障碍[25]，大动脉弹性降低，血管顺应性下降，引起BPV增大；其次，糖代谢异常可导致自主神经系统功能紊乱，交感神经张力异常增高，可引起心血管系统功能、结构异常[26]。于瑞霞等[27]探讨了老年高血压前期患者糖耐量减低与内皮功能及颈动脉粥样硬化的关系，结果表明老年高血压前期患者血管内皮功能明显受损，在高血压前期基础上糖耐量减低将进一步使血管内皮功能受损和AS加剧。高血压合并糖代谢异常的发生率越来越高，在高胰岛素血症或糖耐量减低阶段，心脑血管疾病发病率增加2～3倍；胰岛素抵抗及其与之相关的高胰岛素血症成为重要因素[28]。段霄燕等[29]探讨了原发性高血压患者糖代谢异常与血清脑钠肽(BNP)水平及心功能的关系，显示原发性高血压患者糖代谢异常程度越高，其BNP 随之升高，患者左心功能不全的危险性大大提高，临床上应重视对高血压患者血糖水平的控制。

4.血脂

高血压患者往往伴有血脂异常。Holewijn[30]等研究代谢因素对动脉硬度的影响，结果显示血脂等代谢异常影响动脉硬度，研究[31]也显示，高脂血症加速了高血压病患者的动脉硬化，高甘油三酯血症对动脉硬度的影响与高胆固醇血症相当，应引起足够的重视；其机制主要是由于血压升高和波动时，血管内膜层内皮细胞、中膜平滑肌细胞等发生变化，血脂沉积内膜，使血管内膜增厚及内皮细胞损伤，中膜平滑肌细胞纤维化，动脉弹性下降，导致血管内皮通透性增加，而血脂沉积于血管内膜及内膜下，并激活巨噬细胞、中性粒细胞等炎性细胞吞噬血脂，释放各种促凝血相关因子，促使平滑肌细胞及纤维组织增生和迁移，从而进一步加重AS的形成[32]。李春艳等[33]研究了血脂异常对原发性高血压患者BPV的影响，结果表明：高血压合并血脂异常组较单纯高血压组BPV增大，这可能与高血压患者BPV增大，其心脏的自主神经功能有不同程度的损害有关，从而使交感神经及迷走神经对血管的调节处于失衡状态，而这种失衡状态可能预示着患者的不良预后[34]，而24小时BPV越大，心血管疾病的患病率越高[35]。近年来，陈章瑜等[36]通过对原发性高血压患者进行动态血压监测，发现合并血脂异常的高血压患者血压波动更为明显，24小时动态血压监测直观地反映了血脂异常是加剧原发性高血压患者血压升高的重要因素。现已知，血脂异常是高血压病的重要危险因素，脂代谢不仅参与高血压的发病，血脂与血压呈正相关，且脂代谢紊乱的患者对于血压的控制常常难于那些脂代谢正常的患者[37]，故临床上应重视调脂治疗。

5.早发心血管疾病家族史

高血压是遗传和环境因素共同作用所导致的临床综合征。研究[1，38]表明，家族史是高血压发病的独立危险因素，且有高血压家族史的患者发病年龄早，血压水平较高。国外有研究显示，父母或同胞为高血压与高血压联系强度的OR值达2.68[39]。黄广勇研究显示[40]有高血压家族史者患高血压病的危险是无高血压家族史者的1.79 倍。林建珍等[17]对高血压患者10年间发生心血管事件进行回顾分析，结果表明：事件组早发心血管疾病家族史比例显著高于无事件组(P<0.05)，证实了早发心血管疾病家族史可增加高血压患者心血管疾病的发病风险。周芳明等[41]对经皮选择性冠状动脉造影检查的原发性高血压患者进行调查，发现有高血压家族史的患者冠状动脉病变的比例明显高于无高血压家族史者，并且三支病变的比例较高。结果表明：有家族史的原发性高血压患者其冠心病的患病率高且程度严重，并且与胰岛素抵抗指数(IR)及TG的增高变化一致。

6.腹型肥胖或肥胖

肥胖是一种多因素引起的慢性代谢性疾病，目前随着人群肥胖率上升，高血压也呈明显上升趋势[42]，两者若同时存在，相互影响，大大促进了病程及对靶器官的损害。Golan E[43]在研究中观察到腹型肥胖引起血浆胰岛素水平增高，增强血管对去甲肾上腺素、血管紧张素等升压物质的反应，诱发或维持高血压，减肥可以使血压降低5～7mmhg。赵连成等[44]通过对35003 名中年人的危险因素进行调查分析显示，随着BMI 和(或)WC 的增加，人群血压均值及高血压的患病率呈明显的增加趋势；在同一BMI 组中，随着WC 的增加，血压水平、高血压患病率呈明显上升趋势；而WC 水平相同时，BMI 的变化也对血压水平和高血压患病率有明显影响；提示腹型肥胖及肥胖对血压均有独立的影响。近年来，王志宏等[45]为探讨BMI水平的动态变化与高血压发病的关系，对3737例血压正常人群进行随访9年，结果：高血压发病率随基线BMI水平的增加呈线性增加趋势(P<0.01)；进一步明确BMI是高血压发病的一个独立危险因素，动态监测BMI的变化可以有效预测高血压发病的危险。周泉等[46]的调查研究显示即使是在BMI正常的情况下，腹型肥胖人群的血压均值明显高于WC正常者，且全身性肥胖伴腹型肥胖者患高血压的风险最高，与BMI相比，WC 能更好的预测高血压发病风险，与既往研究[47]结果一致，故BMI与WC两者结合可明显提高高血压风险预测价值，应将腹型肥胖尤其是全身性肥胖合并腹型肥胖的人群作为高血压防治的重点干预人群。

7.tHcy升高

早在20世纪末，已有研究表明高血压和高tHcy血症在致心脑血管疾病中有协同作用[48]，之后一项针对高血压患者进行的meta分析[49]也发现：高血压伴有tHcy水平增高可使脑卒中发生的风险较一般人群高12倍，同时也是AS等心血管疾病的独立危险因素。赵庆霞等[50]研究显示，H型高血压(即伴有高tHcy血症的高血压)是急性心梗的独立危险因素，进一步明确了tHcy对高血压的预后影响。近年来，饶一武等[51]研究高tHcy血症与高血压并发症的关系，结果表明：高tHcy血症的高血压患者的高血压肾病、高血压视网膜病变发生率明显高于无tHcy血症的高血压患者(P<0.01)，结果还显示空腹tHcy，BMI，TC，24hPP与高血压肾病的发生均有关，空腹tHey，TC，Scr，24 hPP均为高血压视网膜病变的独立危险因素；提示空腹高tHcy血症是高血压微血管病变的危险因素，Scr及脂代谢紊乱程度影响tHey的浓度。王海利等[52]研究H型高血压与缺血性脑卒中预后的关系,连续纳入经头颅CT或MRI明确诊断的缺血性脑卒中患者602例，并在发病后6个月对患者进行随访分析得：当高tHcy血症界值为15μmol/L，H型高血压与缺血性脑卒中6个月神经功能预后有关；高血压及高tHcy血症之间存在正相加的交互作用,是缺血性脑卒中预后的危险因素。石洁等[53]研究显示，血浆Hcy增高是高血压患者颈动脉内膜中层厚度增加的一个重要危险因素。近来，冯仕勇等[54]分析H 型高血压患者动态血压的表现及特点显示：与非H 型高血压患者相比，H 型高血压患者的动态血压表现为非勺型及反勺型者明显增多，晨峰血压明显增高，预示着不良预后。

高血压是一种常见的、多因素的临床综合征，上述危险因素及各种危险因素的组合都对高血压的预后、各种心血管事件及并发症等有一定的影响，每增加一个危险因素，新发心血管事件危险增加46%[17]，各心血管危险因素间也存在一定程度的关系，各种因素的合并促进、加重病程的进展。除上述危险因素外，高钠、低钾膳食、饮酒、精神紧张、高尿酸血症、纤维蛋白原等也会影响患者的血压水平及预后。因此，在临床上，临床医生应多注意及早发现患者的各种危险因素，综合干预多种危险组分，提高患者的血压达标率，预防心血管事件及并发症的发生，提高生存质量，降低病死率。

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作者单位：昆明医科大学第一附属医院干疗科650032

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.028

收稿日期：2015-5-18

The research progress about cardiovascular risk factors affect the prognosis of patients with essential hypertension(JINZeyu(review),LIHua(reviser).ThefirstaffiliatedhospitalofKunmingmedicaluniversity,Departmentofgeriatrics,Kunming650032,China.)

【Abstract】Hypertension is the most common cardiovascular disease，often cause serious heart，brain，kidney，large blood vessels，such as damage，and even endanger the patient lives.Given that most of the patients with essential hypertension are very except blood pressure in cardiovascular risk factors.And the interaction between blood pressure and risk factors enlarge its influence on overall prognosis.Therefore，the prognosis of high blood pressure is not only related to blood pressure levels，also related to the coexistence of various cardiovascular risk factors.Recently there are many studies have shown that a variety of risk factors to influence the prognosis of high blood pressure.Cardiovascular risk factors in this paper，the influence on the prognosis of patients with primary hypertension and interaction between different affecting factors were analyzed and reviewed.

【Key words】essential hypertension, cardiovascular risk factors, cardiovascular risk, prognosis

※为通讯作者