同型半胱氨酸在老年肺栓塞早期诊断及病情评估中的意义

吴　越　综述　袁开芬　赵国厚　审校

同型半胱氨酸在老年肺栓塞早期诊断及病情评估中的意义

吴越综述袁开芬赵国厚※审校

【摘要】同型半胱氨酸(Hcy)属于含硫氨基酸，多种原因导致其升高形成高同型半胱氨酸血症(HHcy)。目前多方面研究证实HHcy与肺血栓栓塞症的发生发展密切相关，是其独立危险因素。本文就同型半胱氨酸对老年肺血栓栓塞症的早期诊断及危险评估的意义等方面做一综述，旨在寻找一种能够早期、敏感、且简便易行的对老年肺血栓栓塞症的诊断方法。

【关键词】同型半胱氨酸老年肺血栓栓塞症诊断

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE是一种致死率和致残率都比较高的临床常见病，PTE发病原因复杂，与多种危险因素相关，超过 9O% 的死亡病例发生于未经治疗的患者，原因在于未能早期诊断PTE。目前对于PTE的诊断缺乏特异性的预测指标，需要行肺血管CT成像检查明确，在老年患者更为突出，老年患者存在多种危险因素及基础疾病，临床表现缺乏特异性，症状不典型，易误诊、漏诊，更容易因合并肺动脉高压及右心功能不全而导致预后不良，早期诊断 PTE对于提高抢救成功率有着重大的临床意义，因此，如何早期诊断 PTE成为临床医师关注的热点。近年来，同型半胱氨酸 (homocysteine，Hcy)水平与PTE发病的关系日益受到关注。本文对Hcy在老年肺血栓栓塞症的诊断及病情发生发展的关系进行综述，以此提高对老年肺栓塞的认识，指导早期诊断及治疗。

1.流行病学

根据国内外众多流行病学资料显示：肺血栓栓塞症是目前除心肌梗死和卒中外的第三大急性血管疾病[1]。根据Gallus A[2]的研究表明在15520例治疗深静脉血栓或肺栓塞(PE)的患者在90天的死亡率为8.65%和死亡归因于PE的患者占1.68%(占所有死亡人数的19.4%)。在PE的所有死亡病例中，75%发生在12天内，且50%发生在5天内。由此可以看出静脉栓塞疾病造成的生命危害十分严重，并且该疾病早期死亡率极高，疾病凶险，这就要求临床医生在接诊首诊时做到尽快明确病情。

肺栓塞在老年患者中造成的危害也不容忽视，多项调查研究显示DVT和 PE的发生率随年龄增长而呈指数增加。Kniffin[3]等研究发现，PE的年发生率由65～69岁组的 1.8%逐步增加到85～89岁组的 3.1%。寻找一种早期、敏感度及特异度高、简便易行且费用低的诊断方法对于老年肺血栓栓塞症疑似患者来说成为亟待解决的问题。

2.Hcy与PTE发生发展的关系

2.1Hcy在PTE早期诊断的意义正常人群空腹血浆Hcy浓度为5～15μmol/L。血浆中Hcy浓度增高，超过健康对照人群的95%时称为高同型半胱氨酸血症 (HHcy)。国内外大量研究证实高同型半胱氨酸血症是血栓性疾病的一个独立危险因素。肺动脉血栓是静脉血栓形成病理过程的延续，是静脉血栓形成常见而严重的并发症，增加静脉血栓形成危险的因素常常影响肺动脉血栓栓塞。HHcy患者 DVT的发生率和复发率均明显增加。Unlu Y[4]等通过对48例患者及33例对照者测定同型半胱氨酸水平，发现血浆同型半胱氨酸水平可能对深静脉血栓形成发挥作用。王美堂[5]等通过对58例静脉血栓栓塞症 (VTE)和 58例对照者的研究显示，VTE组 55.2%(32/58)的患者存在HHcy，认为 HHcy是中国人群 PE和或深静脉血栓 (DVT)独立的危险因素。Hainaut P[6]等人通过对240例静脉血栓患者回顾性研究后指出同型半胱氨酸对于老年人的静脉血栓诊断很有意义。

2.2Hcy与肺栓塞形成的机制Hcy的代谢：Hcy属于含硫氨基酸，是蛋氨酸的中间代谢产物。蛋氨酸来源于食物蛋白，在体内与 ATP作用生成 s-腺苷蛋氨酸,在甲基转移酶的作用下去甲基后变成 s-腺苷同型半胱氨酸，后者进一步脱出腺苷生成 Hcy。Hcy通过两条途径转化，一条途径是蛋氨酸循环，Hcy在蛋氨酸合成酶(MS，需维生素B12作为辅助因子)的作用下以5-甲基四氢叶酸作为甲基供体生成蛋氨酸，而 5-甲基四氢叶酸是在 亚甲基四氢叶酸还原酶 (MTHFR)作用下由叶酸循环合成。另一条途径是转硫基途径，Hcy在胱硫醚-B-合酶(CBS，需维生素B6作为辅助因子)的作用下与丝氨酸缩合成胱硫醚，后者进一步生成半胱氨酸。在 Hcy代谢的二条途径中，无论 MTHFR基因突变或CBS基因突变或血清中叶酸及维生素B12维生素B6缺乏均可导致高同型半胱氨酸血症。

众多实验、营养学研究以及流行病学调查表明血浆同型半胱氨酸水平增高不仅是动脉血栓形成、血管内皮损伤的重要影响因素，也是静脉血栓形成的危险因子。同型半胱氨酸通过损伤内皮细胞、促进血管平滑肌细胞增生、改变低密度脂蛋白颗粒理化性质等机制参与动脉粥样硬化过程，也可以通过氧化作用、损伤内皮细胞、激活基因表达等作用损伤血管，激活血小板增强其黏附性及聚集性促血栓形成，激活凝血系统，抑制蛋白C等抗凝血物质的活性、抑制纤溶系统的活性等，使血液处于高凝状态，从而促进血栓形成。

研究证明同型半胱氨酸在肺栓塞发生后24小时出现升高[7]，与机体对 Hcy代谢的影响有关。肺栓塞严重程度与患者发生呼吸衰竭和右心功能不全等密切相关，郭水根[8]通过研究44例PTE患者后发现伴有Hcy升高的PTE患者的病情较正常血浆Hcy的PTE患者更为严重，Wald[9]等实验证实血浆总Hcy水平每升高5μmol/L，外周血管疾病危险度增加60%。有研究对7983例PE患者进行Hcy水平检测，结果发现阳性者高达87.4%，而随着Hcy水平增高发生大面积肺梗死的危险性也增加，Hey增高1μmol/L，危险性增加6%～7%；当Hcy水平超过23.6umoL/L时，大面积肺梗塞的发生率约为93.2%[10]。因此血浆Hcy水平是肺栓塞患者的早期诊断及评估病情严重程度的指标之一。

2.3Hcy与C反应蛋白、D-二聚体的相关关系目前血浆中D-二聚体含量已作为VTE和PE的首选初筛指标。根据2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南中指出校正年龄后的D-二聚体值，用于排除各年龄段肺栓塞临床患病概率低度或中度的患者[11]。国内外大量实验证实Hcy与D-二聚体二者在肺栓塞患者血浆水平有相关性，如陆胜[12]等研究指出，血清 Hcy与血浆 D-二 聚体水平升高有密切关系，在一定范围内D-二聚体随 Hcy增高而增高。故Hcy水平在诊断VTE和 PE中有指导早期诊断的作用。而研究显示hs-CRP是急性 PE的重要危险因子，血清中Hcy与 hs-CRP水平二者呈显著线性正相关，因此检测 Hcy的水平，对 PE的早期诊断有重要的临床意义，并且可以在肺栓塞实验室指标的联合检测中发挥作用。

3.老年肺栓塞发病特点

首先，老年肺栓塞发病率逐年升高，刘春萍等[13]研究认为随着年龄的增长，心肌梗死、心力衰竭、恶性肿瘤等疾病增多，制动及疾病本身均导致血液高凝状态，使得老年PE的发生率明显升高。其次，肺栓塞是老年人群血管相关性疾病中发病率最高之一，多项研究证实年龄与PTE的发病率有关，并且还是其危险等级的影响因素，老年患者中高危PTE概率高。PTE的发病率随年龄的增长呈指数关系升高，由年轻人每年1/10000上升到老年人每年约1%[14]。但由于其特殊的病理生理特点及多种合并症的干扰，常常使诊断及治疗策略有所不同。并且老年肺栓塞患者的准确诊断与有效治疗是改善患者预后情况、提高患者康复率与生存率的重要关键[15]。Rolita[16]等研究也表明在老年人群，高Hcy会带来更高的死亡率。所以针对老年肺栓塞患者发病率高，且Hcy与其有重要相关性来看，对于老年患者特别是高龄卧床的重症肺栓塞患者，检测血浆Hcy水平对诊断肺栓塞及评估病情预后有突出作用。

4.总结

综上所述，血浆同型半胱氨酸水平在老年肺血栓栓塞症患者的发生发展中有明显相关性，测定血浆同型半胱氨酸水平对老年肺血栓栓塞症早期诊断及病情评估有重要应用意义。

参考文献

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作者单位：昆明医科大学第二附属医院干疗二科650101

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.030

收稿日期：2015-5-27

Application of homocysteine in early diagnosis elderly pulmonary thromboembolism and risk assessment(WUYue,YUANKaifen,ZHAOGuohou.Thesecondhospitalofkunmingmedicaluniversity,Kunming650101,China.)

【Abstract】Homocysteine (Hcy) is sulfur amino acids，which increases the formation of a variety of causes Hyperhomocysteinemia.At present，many studies have confirmed the development HHcy closely related to pulmonary embolism，which is an independent risk factor.To review the metabolism of homocysteine，and the significance of early diagnosis of pulmonary embolism in elderly and other aspects of risk assessment，which in order to find an early，high sensitivity and specificity，simple and low-cost diagnostic methods elderly patients with severe pulmonary thromboembolism.This play an important role to enrich the clinical treatment strategies.

【Key words】Homocysteine, Elderly pulmonary thromboembolismdiagnosis

※为通讯作者