杨志旭教授治疗肺热病的临证经验

宋春玲　周姿余　指导　杨志旭△

（1.北京中医药大学，北京100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京100029）

·专家经验·

杨志旭教授治疗肺热病的临证经验

宋春玲1周姿余2指导杨志旭2△

（1.北京中医药大学，北京100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京100029）

肺热病清化方临证经验

肺热病指风热病毒犯肺，热壅肺气，肺失清肃，以骤然发热、咳嗽，烦渴，胸痛等为主要表现的内脏瘅（热）病类疾病，西医学的肺部急性炎性病变与本病类似，可参照论治。本病以冬春季常见，具有起病急，病情重，传遍快，病程短的特点［1］。由于近年来抗生素的广泛应用，细菌耐药性明显增加，甚至出现泛耐药菌，使得临床治疗颇为棘手。实验和临床研究证明，中药复方和单味药对感染性肺炎的治疗作用不仅仅是在于其抗病原体的作用，还包括提高机体免疫能力等多方面的作用［2］。因此，提高肺热病的临床疗效，缩短住院疗程，减少住院费用，降低病死率相当重要。杨志旭教授经过多年临床经验并汲取历代先贤的重要论述，对肺热病的病因病机进行了总结归纳，并提出自己的治法方药，以“清化方”为主方随证加减，疗效确切。笔者有幸跟随恩师学习，现将杨教授治疗肺热病的经验总结如下。

1　肺热病的病因病机

肺热病病名首见于《素问·刺热》篇书中记载“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺、背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒……刺手太阴、阳明，出血如大豆，立已”。对肺热病的症状、治法进行了详细的描述。对于本病的病因病机，多数医家认为本病的致病因素有内外两因，内因为肺虚卫外不固，外因为风热邪毒袭肺。肺主一身之气，为人身之藩篱，主司卫外功能，《内经》云“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，若机体正气不足，营不内守，卫不御外，抗病能力减弱，则易感邪而受病。“温邪上受，首先犯肺”，温热病邪从口鼻或皮毛而入，先侵犯上焦肺卫，热郁于肺，肺气郁闭，宣降失利，肺气上逆，则见咳嗽；热邪内炽，煎熬津液，炼液成痰，痰热胶结，则见咯黄黏痰，咳盛肺络受损，可见痰中带血；《内经》中云“诸痛痒疮，皆属于火”，又肺为胸中之脏，背为胸中之腑，故可出现胸痛；温热病邪郁于肺，热为阳邪，其性燔灼趋上，又头为诸阳之会，肺热邪气上逆于头，故见头痛不堪；热邪伤津耗气，故见咽干舌燥、小便短赤，大便秘结等征象。若正不胜邪或治疗不当，导致邪气深入于里，病情发展，则可入营入血。但在疾病的发展过程中常存在气分证尚存，又出现营分证或血分证，即“气营两燔”或“气血两燔”；若机体抗病能力低下，则可“逆传心包”，临床中症见高热不退，烦躁不安，神昏谵语等神明受扰的症状。热邪致病，耗气伤津，若邪热过盛，津液外泄，或从内耗散，则导致气随津脱。

杨教授认为肺热病的病位主要在肺胃，诚如清·陈平伯在《外感温病》篇中指出“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本，是以风温外薄，肺胃内应，风温内袭，肺胃受病”，可见肺胃两脏在肺热病中的重要地位。吴鞠通在《温病条辨》中指出“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也”，因“肺主一身之气”，中焦是周身气机升降的枢纽，肺失宣降，对中焦脾胃有所影响。反之，中焦脾胃的病变又可影响肺气的宣降功能。这就指导我们在治疗肺热病中不仅要清除肺脏邪热，同时应顾护脾胃功能，只有肺胃的正常生理功能达到平衡协调，疾病才能向好的方面发展。

2　肺热病的诊疗思路

杨教授依据风热病邪侵袭肺脏，牵及脾胃的治病特点，发热、咳嗽等主要症状以及自身临床经验，并结合历代医家的相关论述，提出“透邪外出、顾护脾胃、益气生津”的重要治则。诚如蒲辅周在《蒲辅周医疗经验》中指出“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不调，热遏胸中，大气不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。治法总以透表宣隔，疏通里气而清小肠，不使热邪内陷或郁闭为要点”。柳谷孙在《论温病与伤寒病情不通治法各异》中也指出“温病初起治法即以清泄里热，导邪外达为主”。清末温病学家杨栗山强调热病透邪为先，宣透气机，引邪外达，继以解毒［2］。所以在治疗肺热病的过程中应把透邪外出放在首位。

“寒者热之，热者寒之”，清解透邪之品常苦寒伤胃，或患者本身脾胃功能低下，在治疗过程中用药不当伤及脾胃，都不利于疾病早愈。脾胃为后天之本，气血生化之源，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”从五行相生角度讲，土生金，只有脾胃功能正常，肺脏才能发挥其固护一身之气的功能，所以在治疗过程中顾护脾胃十分重要，正所谓“存得一分胃气，便得一分生机”。

火热之邪治病，最易耗伤津液。火热之邪侵入，热郁于内，不仅可以迫津外泄，使气随津泄而致津亏气耗；而且能直接消灼煎熬津液，耗损人体阴液，即热盛伤阴。诚如陈平伯在《外感温病》篇中提出“风温为燥热之邪，燥令从金化，燥热归阳明，故肺胃为温邪必犯之地，且可悟风温为燥热之病，躁则伤阴，热则伤津，泄热和阴，又为风温病一定之治法也，反此即为逆矣。”所以治疗温热病时需时刻注意养阴生津，防津液耗伤太过。

3　治疗肺热病的主方及组方分析

杨教授在治疗肺热病过程中，遵循“透邪外出、顾护脾胃、益气生津”的治则，以自拟清化方为主随症加减。清化方组成：忍冬藤、败酱草、竹茹、瓜蒌、白茅根、地骨皮、丹参、白芷、山药、小茴香、砂仁、厚朴、生黄芪、生地黄。肺气上逆，喘促明显者，加用杏仁、麻黄降逆平喘；胸痛明显者，加用蒲公英、金银花、黄芩清热解毒，消痈止痛；大便秘结，腑气不通者，加用大黄、枳实、火麻仁通腑泄热；热入血分，出现身热夜甚、心烦口渴者，加用白薇，牡丹皮清热凉血而不伤阴液。

方中忍冬藤、败酱草、瓜蒌、竹茹4药合用导邪外出。忍冬藤主入肺、胃经，具有清热疏风，通络止痛功效，能散肺经热邪，透热达表，体现了“火郁发之”的思想。败酱草能清热解毒，排脓止痛，温热病邪侵入肺脏，热邪积郁于内不得外泄，“热盛则肉腐，肉腐则为脓，故名为痈”，临床上常见患者胸痛不已犹如患疮疡痈肿一般，用败酱草清热解毒，排脓止痛，疗效肯定。瓜蒌能清肺热、涤痰邪，使温热病邪随痰液而出，同时瓜蒌能润肠通便，导邪下行从糟粕而出。竹茹甘，微寒，入肺、胃两经，善清热化痰，除烦止呕，同瓜蒌合用增强化痰排痰能力，使邪有出路。

白茅根、地骨皮、丹参、白芷4药合用气血双解。《本草正义》中记载“白茅根寒凉而味甚甘，能清血分之热而不伤于燥，又不黏腻，故凉血而不虑其积瘀，以主吐衄呕血。泄降火逆，其效甚捷”，同时白茅根又入膀胱经而能清利小便，导热下行，使肺中热邪从小便而出。“热淫于内，泻以甘寒，地骨皮是也”，地骨皮能清泄肺热，除肺中伏火，对热邪郁结体内导致肺气不降反升而出现的咳嗽气喘，皮肤蒸热收效甚好。丹参苦、微寒，入心、心包、肝经，能清热凉血，除烦安神，善清除血分热邪却不耗伤阴血，同时能安心神，心神安则周身脏器、经络、形体、官窍才能正常运行而不乱。白芷辛、温，归肺、胃、大肠经，《神农本草经疏》中记载“白芷入手足阳明，足太阴。走气分，亦走血分，升多于降，阳也”，方中用白芷引诸药达气血分，使药效倍增。

山药、小茴香、厚朴、砂仁4药合用健脾和胃、通降气机。山药甘、平，能益气养阴，补脾肺肾；小茴香辛、温，善理气和胃，二者合用一静一动，使中焦得立、脾胃得运，正气得生［3］，补土生金，不仅使脾胃得以顾护，免受苦寒药误伤，同时使肺气得以充盛而祛邪外出。厚朴苦、辛、温，既能燥湿消痰，又能消食导滞，使体内邪热随痰浊、糟粕而出，使肺气宣发肃降功能得以恢复；砂仁辛散温通，气味芬芳，能化湿醒脾，行气温中，为“醒脾调胃要药”，与山药、小茴香、砂仁同用，使全身脏腑气机生化有源、升降有度。

黄芪、生地黄气津双补。黄芪性甘、微温，归肺脾经，具有温而不燥、补而不滞的特性，不仅补气健脾，益气固表，而且能托毒外出。一方面通过补肺脾之气，使正气渐充，抗邪外出，另一方面气又能生津、摄津，不仅使津液化生有源，而且也能固摄腠理，防止热邪伤津，同时还能通过扶助正气而达到托毒外出的目的。生地黄甘寒质润，能清热凉血，养阴生津，不仅能清除血分中热邪而凉血安神，而且对温病伤津所致的肠燥便秘，也能达到滋水行舟之效。

4　病案举例

患某，男性，77岁，主因“反复咳嗽、咯痰2年余，加重伴发热5 d”由急诊以“细菌性肺炎”于2015年3月13日收入院。入院症见：痴呆貌，精神弱，气管切开状态，呼吸机经气管切开处辅助通气，发热，体温波动在37.5～38.1℃之间，乏力，咳嗽，自主咯痰能力差，间断经气管切开处及口腔吸痰，可吸出多量黄黏痰，时有喘促，口唇干裂，纳食可，偶有胃食管反流，小便量可，大便2～3 d 1次，需药物辅助排便。查体：口唇略紫绀，双肺呼吸音低，双肺底可闻及少量湿啰音。肠鸣音2～3次/min。余无阳性体征。舌质红，苔黄微腻，脉滑。诊断：肺热病，痰热蕴肺，气阴两虚证。治法：清肺化痰，益气养阴。西医予常规抗感染治疗。中医处方：忍冬藤20 g，败酱草15 g，竹茹10 g，瓜蒌15 g，白茅根15 g，地骨皮12 g，丹参15 g，白芷12 g，山药20 g，小茴香10 g，砂仁10 g（后下），酒大黄5 g（后下），生黄芪20 g，生地黄15 g，黄芩15 g，白薇15 g。4剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。服药后患者体温逐渐下降，咯痰量较前减少，仍需药物辅助排便，在原方基础上加焦三仙15 g，火麻仁10 g，健脾和胃、润肠通便。8剂后患者体温恢复正常，咯痰量明显减少，量少色白，喘促较前缓解，停用呼吸机辅助通气，改为雾化面罩经气管切开处辅助通气，大便能够自行排出。病情归于平稳，转入普通病房。

［1］朱文峰，何清湖.现代中医临床诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：523

［2］陈丽容.“透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究［D］.南京：南京中医药大学，2007.

［3］彭健，王娅楠.杨志旭教授中医治疗重症肺部感染患者发热经验总结［J］.中国中医急症，2010，23（1）：73-75.

R249.8

A

1004-745X（2015）09-1561-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.020

2015-05-10）

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