奚肇庆教授以温病学热毒理论辨证论治恶性血液病发热*

张文曦　孔祥图　指导　奚肇庆

（江苏省中医院，江苏南京210029）

·专家经验·

奚肇庆教授以温病学热毒理论辨证论治恶性血液病发热*

张文曦孔祥图指导奚肇庆

（江苏省中医院，江苏南京210029）

温病恶性血液病发热

奚肇庆教授系江苏省名中医，中西医结合急危重症博士后流动站导师，国家中医药管理局重点专科中医急诊临床基地外感发热协作组组长，江苏省人感染禽流感中医首席专家。奚教授从医40余载，尤其擅长治疗外感温热病，提出了“透表清气，达邪外出”治疗原则，所创“透表清气法”已成为中医急诊退热的国家中医临床路径［1］。笔者有幸师从奚师，侍诊左右，对其从温病学热毒理论辨证论治恶性血液病发热的经验进行总结。

1　西医对恶性血液病发热的认识

恶性血液病，指各型急慢性白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等，其发病率呈逐年增加趋势，死亡率高，是严重威胁人类健康的一类疾病。发热是恶性血液病最常见的症状，可表现为低热不退、中等度发热、持续高热，甚至出现感染性休克而危及生命。患者发热从病因上分为感染性发热和肿瘤性发热两大类，前者是由感染各种细菌、病毒、真菌等病原微生物所致，后者则为肿瘤细胞释放的炎症介质或毒性产物所致，临床尤以感染性发热为多见。恶性血液病患者由于肿瘤细胞的克隆性增殖，抑制正常造血；肿瘤细胞在各系统的浸润，造成了患者自身体液和细胞免疫功能低下；加之化疗骨髓抑制，所致白细胞减少，甚至粒细胞缺乏；糖皮质激素和（或）免疫抑制的使用，致其免疫功能更加低下，自身抵御病原微生物的作用很弱甚至丧失，故患者不管是对条件致病菌还是非条件致病菌都普遍易感。而恶性血液病患者由于重要脏器功能减退，化疗耐受性差、化疗后骨髓造血恢复缓慢，中性粒细胞减少或缺乏持续时间长，且常伴有糖尿病等基础疾病，故感染性发热成为严重威胁患者生存的原因之一。

2　中医学对恶性血液病发热的认识

中医学中对恶性血液病发热的描述多见于“外感发热”“温病”范畴。究其因，《素问·遗篇·刺法论》云“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”。恶性血液病患者多先天肾精亏虚，致正气亏虚，脏腑、经络、阴阳、气血失调，复感外感六淫或温热邪毒等，邪毒乘虚而入，累及脏腑骨髓，致气滞血瘀，痰瘀互结而成。正如《医宗必读》云“正气不足，而后邪气踞之”，故正气亏虚乃病之本，邪热内炽为病之标。温热毒邪侵袭人体，阳热亢盛，耗伤阴精，可出现发热恶寒、烦渴引饮、恶心呕吐、腹胀疼痛、大便不调、腰膝酸软、倦怠乏力等一系列卫气营血变化证候。

3　卫气营血理论辨证恶性血液病发热

奚肇庆教授认为，本病发热应从温病学之卫气营血理论辨证论治。患者病起常见恶寒发热、头身疼痛、咽喉疼痛不适等“感冒”症状，此乃“温邪上受，首先犯肺”。外感温热之邪，侵及肌表肺卫，正气驱邪，正邪相争，则见发热恶寒；此后，患者往往发热不退，渐至高热或壮热不退之势，此即邪热由卫分向气分深入的标志；如出现皮肤紫斑、齿衄、鼻衄、甚至颅内出血，出现神志昏迷等症状，此乃热入营血，扰乱神明，耗血动血，或热扰神明，瘀血内闭神窍所致。另亦有发病即见高热不退现象者，此乃邪气炽盛，邪停卫分阶段太短或不经卫分，而径入气分所致，故本病可用温病学之卫气营血理论进行辨证。

奚肇庆教授针对恶性血液病的病机提出“伏毒论”，认为本病患者病机多为“营血伏毒，外邪诱发，血热瘀毒，正不胜邪”，以邪实为主，实多虚少，并根据临床经验［2］，驭繁就简，将本病病机归为“热毒炽盛”，其传变过程中可出现“气阴两虚”“热伤血络”等表现。

4　“清气泄热，凉营透邪”法论治恶性血液病发热

治疗方面，奚教授在继承吴门医学（叶天士等代表）、山阳医学（吴鞠通）温病外感发热的理论，遵循叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气”［3］及“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”的基础上，根据自己多年的临床经验，提出了不能拘泥于传统的“卫之后方言气，营之后方言血”及“到气才可清气”的尾随疗法，主张采用先证而治，截断扭转的法则［4］。奚教授认为，温邪具有阳热属性，提出“温者清之”的原则，提出卫分、气分阶段时即用清气泄热，凉营透邪并重的治法，即早期可用清热解毒，直折伏遏之温毒，抑制病源，以截断或缩短病程，阻截传变。如常用银花、连翘、生知母、生石膏、牡丹皮、玄参、板蓝根、升麻、鸭跖草等，截断营血病情的变化。选方用药则自拟“清解凉血方，以经方羌蓝石膏汤合犀角地黄汤加减组方，并根据临证加减，同时配合现代医学抗感染药物以治疗。

方中常以金银花、羌活清热解毒透表，使热毒之邪从表而解；石膏、知母取“白虎汤”之义，石膏辛甘大寒，以制阳明（气分）内盛之热；知母苦寒质润，一以助石膏清肺胃热，一以借苦寒润燥以滋阴。水牛角清热凉血，生地黄、玄参协同水牛角以清血分热毒并凉血止血；赤芍清营凉血，牡丹皮清热凉血散瘀，白花蛇舌草、黄芩、板蓝根清解热毒，生地黄养阴清热，地骨皮清虚热，本方应用咸寒入营，凉血苦降，能使热挫而血止、毒清而阴复。此外现代药效研究发现，白花蛇舌草、黄芩能抑制白血病细胞，并有广谱的抗菌作用。黄芪补益气血，减轻骨髓抑制，促进骨髓造血功能恢复，同时也有抑制白血病细胞及调节免疫的作用。同时顾及“存得一分津液，便有一分生机”的原则，以甘寒药物予清养阴液，如沙参麦冬汤、石斛、地骨皮、枇杷叶等物，或又复入益气之品，如西洋参、太子参、白术等，存津液、益津气，以存生机。总之对于恶性血液病发热的治疗，以“清热解毒”法贯穿于治疗始终，并随证佐以“养阴生津”“凉血止血”之法。

5　验案举隅

案1：患某，男性，20岁，粒细胞肉瘤。患者2011年2月因右侧臀部疼痛，行MRI示：骶椎信号异常，右侧见巨大软组织肿块影。穿刺病理检查示：右侧骶骨恶性肿瘤。免疫组化提示LCA（2+），CD43（2+），CD3部分（+），CD20（-），MPO散在（+），Lysozyme散在（+），CD68散在（+），CD117（-），CD15（-），Syn（-），CKL（-），TdT（-），KCp（-），ki-67约80%，淋巴造血系统恶性肿瘤，符合粒细胞肉瘤。多次行化疗及局部放疗，但半年前复查骨髓示骨髓内见到白血病细胞，考虑疾病进展，进入急性白血病状态。西医诊断：急性白血病，粒细胞肉瘤。中医诊断：痰核。初诊（2013年6月25日）：患者低热，右臀部肿胀、麻木，牵及右下肢，右侧腹股沟处能触及多枚淋巴结，如蚕豆、鸽蛋大小，乏力，自汗易汗，大便解之无力，胃纳欠佳，饱胀感，口干。舌质偏红，苔淡黄腻，边有齿印，脉细滑数。拟方：生地黄10g，玄参10g，柴胡8 g，苍术、白术各10 g，太子参l2 g，黄芪12 g，当归尾10 g，枳实10 g，生薏苡仁12 g，升麻6 g，鹿角霜12 g，浙贝母10 g，山慈菇10 g，炮穿山甲6 g，炙皂角刺10 g，生甘草4 g。7剂，每日1剂，分2次口服。二诊（2013年7月2日）：患者右下肢肿胀有所缓解，舌淡紫红，苔淡黄腻，大便解之不畅，中脘痞胀。原方加桔梗7 g，橘皮8 g，制大黄5 g。7剂，每日1剂，分2次口服。三诊（2013年7月9日）：午后发热，口干，大汗，稍有恶寒，下肢浮肿，口干口苦，恶心欲吐，大便时有出血、黏冻，中脘痞胀，时有腹痛，脉细弦滑。生晒参4 g，生石膏30 g，知母10 g，黄芩10 g，淡豆豉10 g，柴胡10 g，姜半夏10 g，金银花10 g，葛花12 g，葛根12 g，川黄连4 g，木香8 g，蒲公英15 g，鸭跖草15 g，炒山栀12 g，生甘草4 g。7剂，每日1剂，分2次口服。1周后，患者体温接近正常，遂于化疗控制本病。

按语：粒细胞肉瘤为高危恶性血液病，且患者已进入急性白血病状态，反复放化疗无效，正气亏虚，邪毒内盛，正虚毒结，预后极差，中医辨证属阴疽，乃气虚，顽痰瘀血胶结，故治疗以益气扶正，化痰散结。以太子参、黄芪、白术以益气扶正，以浙贝母、山慈菇、炮穿山甲、炙皂角刺涤痰散结、破血逐瘀，苍术、薏苡仁以化痰利水。患者发热，考虑邪毒内蕴，故予石膏、知母清热泻火、解肌透热；其中石膏、知母取“白虎汤”之义，石膏辛甘大寒，以制阳明（气分）内盛之热；知母苦寒质润，一则助石膏清肺胃热，二则借苦寒润燥以滋阴。金银花、栀子、葛花清热解毒透表，使热毒之邪从表而解；黄芩、鸭跖草清热凉血、解肌除烦、利咽止痛；黄芩与柴胡配伍，一散一清，清热泻火力强，善治外感热病，另外黄芩主入肺经，善清泻肺火及上焦实热；甘草为使，扶正以助祛邪。

案2：患某，男性，56岁，2年前确诊急性T淋巴细胞白血病，经Hyper-CVAD方案化疗后缓解，但3个疗程化疗后出现髓外复发，又予奈拉滨3个疗程后复查示2次缓解。此后予甲强龙联合CAG化疗2个周期，但今年4月复查骨髓示原幼淋占16%，提示本病第3次复发。2周前查骨髓示：原始及幼稚淋巴细胞点占46%，遂于行大剂量阿糖胞苷联合伊达比星化疗。4天前患者出现寒战高热，体温达40℃，血常规示：白细胞（WBC）0.2×109/L，中性粒细胞（ANC）0.02×109/L，血红蛋白（HB）70 g/L，血小板（PLT）12×109/L；予亚胺培南西司他丁抗感染，并予输血支持。西医诊断：急性T淋巴细胞白血病（复发），中医诊断：髓劳。初诊（2013年6月18日）患者自觉恶寒发热，中脘痞阻，纳谷不香，双下肢麻木，舌质淡紫，边有齿印，苔薄白，脉细，微滑，血常规示：WBC 0.1×109/L，ANC 0×109/L，HB 63 g/L，PLT 10×109/L。血培养示：肺炎克雷伯肺炎亚种。方药为：生晒参5 g，黄芪12 g，炒白术、炒白芍各10 g，当归10 g，熟地黄12 g，砂仁4 g，紫菀10 g，川贝母3 g，枳实10 g，炙鸡金10 g，柴胡10 g，升麻6 g，甘草3 g。7剂，每日1剂，分2次口服。二诊（2013年6月25日）：患者体温有所下降，原方去柴胡、升麻，加连翘12 g，炒山栀12 g，淡豆豉10 g。7剂，每日1剂，分2次口服。三诊（2013年7月2日）：发热未再反复，汗多，舌淡紫，边有齿印，舌痛已除，寐差，纳可。上方去连翘、淡豆豉，加茯神12 g，酸枣仁12 g。7剂，每日1剂，分2次口服。同时行化疗以控制本病。四诊（2013年7月23日）：患者1周前再次行大剂量巩固化疗，现极度乏力，神疲懒言，言语无力，汗出有缓，思食，稍食则脘腹作胀，大便日行，夜寐欠佳，醒后难以再寐，舌质淡紫，胖嫩，边有齿印，脉细小滑，苔根淡黄腻。血常规示：WBC 2.32×109/L，ANC 2.02×109/L，HB 70 g/L，PLT 69×109/L。调整处方：西洋参4 g，黄芪15 g，当归10 g，茯神12 g，酸枣仁12 g，灵磁石20 g，砂仁3 g，木香7 g，炒苍术、白术各10 g，枳实10 g，黄连4 g，肉桂6 g，炙鸡金10 g，仙鹤草15 g，甘草3 g。7剂，每日1剂，分2次口服。五诊（2013年8月6日）：患者化疗后3周，但血象仍极低，伴发热2 d，已予亚胺培南西司他丁抗感染。现患者发热、无恶寒寒战，双下肢麻木好转，口淡无味，小溲难解，予导尿，大便2 d未行，舌质淡紫，苔薄白，边有齿印。证属中气不足，二便不行。血常规示：WBC0.6×109/L，ANC 0.4×109/L，HB 80 g/L，PLT 9×109/L。方药：生晒参4 g，黄芪15 g，当归10 g，茯苓12 g，炒白术、炒白芍各10g，枳实10g，升麻6g，柴胡10g，黄芩10g，鳖甲10g，鸡内金10 g，甘草3 g，仙鹤草15 g。7剂，每日1剂，分2次口服。六诊（2013年8月13日），患者粒细胞已恢复，但血小板仍低，鼻腔出血，胃纳不佳，舌质淡紫胖，边有齿印，苔淡黄白。血常规示：WBC 11.9×109/L，ANC 9.8×109/L，HB 75 g/L，PLT 15×109/L。以7月23日方去川黄连、肉桂，加蔻仁6 g，陈皮8 g，茯苓12 g。7剂，每日1剂，分2次口服。1周后患者痊愈出院。

按语：中医学认为疾病是机体对致病邪毒所产生的一种病态反映。药物、化学毒物、物理辐射、病毒等，按中医来讲其实都是毒邪。血液病患者或长期接受大剂量激素治疗，或化疗、放疗后，内外邪毒相加，更伐伤正气。本例患者为难治复发的白血病，由于化疗对骨髓的抑制作用，使三系造血细胞受到严重抑制，最易出现感染和出血等并发症，表现为头昏乏力、倦怠懒言、皮肤瘀斑、面色苍白，舌淡苔薄，脉细或细数等气血两虚之症状。此时免疫和造血功能已被摧毁，实乃骨髓空虚，加之因化疗药物的攻伐，脾气受损，因此对于化疗后、恢复期，治疗需补益气血、补肾填精为主，且健脾之力当加强。通常在益肾填精的基础上，常以黄芪、党参、白术、山药健脾益气，此外常重用血肉有形之品，如鹿角胶，阿胶、紫河车、龟板等以填精生髓，以助正常骨髓造血功能的恢复。但该患者舌质淡，气虚之象明显，且有中脘痞阻，纳谷不香等症状，故不宜使用血肉有情之物，以防滋腻碍胃，虚不受补，故不用女贞子、墨旱莲等养阴，而应以补气为主，故将西洋参换生晒参。并予砂仁以解地黄之滋腻。待脾虚症状得缓后，再以鳖甲之血肉有情之物以滋肾。

奚肇庆教授常以栀子12 g，淡豆豉10 g合用，治疗外感热病，邪热内郁胸中，心中懊憹，烦热不眠。此二药同用源于《伤寒论》。如第221条云“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒、反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反讝语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之”。第228条云“阳明病下之其外有热，手足温不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。取栀子味苦性寒，泄热除烦，香豉体轻气寒，升散调中。二者相合，降中有宣，宣中有降，共奏透邪泄热，除烦解郁之功。

［1］奚肇庆，余婉蓉，刘清泉，等.外感发热门诊中医临床路径［J］.中国中医急症，2013，22（7）：1147-1148.

［2］奚肇庆，周贤梅，仲景，等.从温病辨治人感染H7N9禽流感重症肺炎一例［J］.中医杂志，2013，54（14）：1258-1260.

［3］林培正，谷晓红．温病学［M］．北京：中国中医药出版社，2012.

［4］奚肇庆，张文曦.医苑蹊径——奚肇庆急重症学术经验与医案集［M］．北京：人民卫生出版社，2014.

R249.8

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1004-745X（2015）09-1559-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.019

2015-04-22）

江苏省优秀中青年中医临床人才研修专项（YX1204）