澳大利亚 Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——乳腺癌筛查

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——Screening for Breast Cancer

Danielle Mazza

澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析
——乳腺癌筛查

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——Screening for Breast Cancer

Danielle Mazza

【编者按】 作为全科医生，要想给患者提供有效的临床保健建议，就需要有详尽的、多学科的临床知识。面对妇女健康领域的诸多问题，我们需要学习并掌握全面的、最新的妇女保健知识，澳大利亚Monash大学医学、护理和卫生科学部全科医学系主任丹尼尔·马扎（Danielle Mazza）教授为我们提供了一本很实用的学习用书，其主编的《Women′s Health in General Practice》涵盖了从少女至更年期妇女的整个生命周期中可能遇到的所有问题，包括月经问题、避孕、流产、不孕不育、孕前及产后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本书以病例解析的形式详细阐述了全科医生是如何对上述疾病进行诊断、鉴别诊断、治疗、评估和管理的。为方便广大全科医生学习，中国全科医学杂志社委托海淀区妇幼保健院对此书进行了翻译，其中文版《全科医学之妇女保健》现已在国内出版发行，并受到了全科医生的广泛关注和认可。本刊对该书中的部分病例进行了整理并陆续刊出，以供国内全科医生借鉴，使其在全科医疗中为来诊者提供具有最新证据支持的高质量的保健咨询服务。更多案例分析详见我刊网站（http:// www.chinagp.net）“期刊检索/电子期刊”版块。

乳腺肿瘤；普查；X线透视检查

Danielle Mazza.澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——乳腺癌筛查［J］.中国全科医学，2015，18 （2）：123-126.［www.chinagp.net］

Danielle Mazza.General practice case analysis by professor danielle mazza from Australia——screening for breast cancer ［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：123-126.

1　病案简介

Judith，53岁，她去全科医师那里续开已经服用了4年的降压药物。全科医师查阅了病史，注意到Judith上一年度有常规涂片检查，但并没有乳腺X线检查记录。她问Judith是否已进行过乳腺癌筛查。Judith摇摇头，回答说，她有一个进行了乳腺X线检查的朋友告诉她，乳腺X线检查就像乳房被汽车门夹住一样难受。全科医师解释说乳腺X线检查稍有不适感，因为X线检查需要用两块板紧紧压住乳房。她还告诉Judith，目前政府政策是建议所有50～70岁的妇女均进行乳腺X线检查，并解释了筛查的优点和缺点。Judith说她会考虑一下，之后就离开了。

2　问题及解答

2.1什么是疾病筛查？ 疾病筛查是一个系统工程，是在群体考虑的基础上，关注存在某种疾病风险但尚无症状的个体，应用某种方法检测是否存在该种疾病，最终使受检者受益或直接作为预防疾病的行动方案。换句话说，疾病筛查可以定义为：通过对无症状者应用诊断性测试或程序，将目标人群进行分流，一类将会受益于这种早期干预使疾病得到早期诊断，另一类则并不需要下一步处理。

2.2什么构成了一个理想的筛选程序？ 由世界卫生组织支持公布的筛查准则为国际社会所认可，也为评估筛查程序提供了指南。疾病筛查方案的实施标准为：（1）疾病特点：其必须是一个重要的健康问题；疾病的发展过程清楚（包括从潜伏期到症状出现）；应该有一个可以识别的或早期症状阶段。（2）筛查试验：必须选择一个合适的筛查方法，有一定的特异度和灵敏度；筛查必须是连续的；方法必须是筛查人群所能接受的。（3）后续（干预）：必须有评估和治疗的机构和设施；有公认的有效的治疗方法；必须有统一的“谁需要治疗”的标准。（4）：成本-效益分析：筛查病人的费用（包括诊断和筛查阳性病人的下一步治疗费用），必须和将来可能发生的总体医疗支出平衡。

然而，筛查最重要的是早期发现并早期干预，以降低发病率和病死率。如果不能改善预后，那么筛查就失去了合理性。单纯早期诊断不能证明筛查程序的合理性，唯一可以证明的是直接得益于早期诊断的预后改善，并且可以评价。

2.3为什么要重视乳腺癌的筛查？ 乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，占全球所有女性癌症的18%。全球每年大约有100万个新病例被确诊；在美国，妇女一生中患乳腺癌的平均风险是12%或1/8。

从40岁开始，患乳腺癌的风险随着年龄的增加而增加。在随后10年发展成浸润性乳腺癌的概率30～39岁时是0.4%，40～49岁时是1.5%，50～59岁时是2.8%，60～69岁时是3.6%。大多数有临床症状的乳腺癌女性无法通过局部手术治愈，故需要探讨一种可以早期发现女性乳腺癌的筛查手段。在发达国家，乳腺癌的病死率较高；在发展中国家，其仍然是妇女最常见的癌症。乳腺癌的主要风险因素包括年龄，地域的差异，月经初潮和绝经年龄，初次妊娠年龄，家族史，既往乳腺良性疾病史，辐射，脂肪摄入量及激素使用。

建议50～70岁的妇女每2年进行1次乳腺X线检查。

20世纪70年代和80年代，许多国家建立了乳腺癌筛查指南和方案。英国政府在1987年开始每3年为50 ～64岁的所有女性进行内-外侧斜位单视图的乳腺癌筛查。澳大利亚的乳腺癌筛查方案“Breast Screen”始于1991年，每2年为50～69岁的所有女性进行双视图乳腺X线检查。美国预防服务工作组在2009年11月修订了筛查方案，建议：50～74岁的妇女每2年进行1次乳腺X线检查；在50岁之前选择每2年进行1次乳腺X线检查的决定应该个体化考虑，应充分考虑到病人的特殊背景，包括病人对利与弊的价值导向。目前的证据不足以评价对75岁及以上妇女进行乳腺X线筛查有额外的益处或弊处。

40～49岁的妇女并不需要常规行乳腺X线检查，因为这一年龄组的妇女乳房致密，乳腺X线检查并不能有效地发现异常。

2.4乳腺癌筛查的争议是什么？ 尽管在过去的40年内进行了重点研究，乳腺癌筛查仍然是最有争议的医学领域之一。这一争议源于各地政府将资金花费于大规模筛查项目上。

核心争议为乳腺X线检查能否有效降低乳腺癌的病死率。持肯定意见的一方认为，应探讨如何进行乳腺X线检查、建立哪些筛查程序、针对哪些年龄组进行筛查。持反对意见的一方认为，应探讨是否积极鼓励和指导妇女进行乳房自我检查，以及临床乳房检查是否是一个有效的筛查工具。

2.5证据是什么？ 经过激烈的争论，直到最近，乳腺癌筛查中使用乳腺X线检查的益处才被普遍接受。在美国纽约，苏格兰爱丁堡，加拿大和瑞典的马尔默、科帕尔贝里、东约特兰、斯德哥尔摩和哥德堡均进行了大型随机试验，共纳入了50万名妇女。

这些试验的主要目的是对参与筛查和没有参与筛查的乳腺癌妇女的病死率进行比较。支持乳腺X线筛查有效性的最常被引用的文献是发表于1993年的《柳叶刀》杂志上的瑞典试验研究的Meta分析［17］，其发现在随机对照试验中，与对照组比较，50～69岁妇女乳腺癌病死率明显降低（29%），40～49岁妇女乳腺癌病死率降低13%；筛查对70～74岁妇女乳腺癌病死率仅有轻微影响。

在2000年，另一篇乳腺X线检查的随机对照试验的Meta分析由GØtzsche等发表于《柳叶刀》杂志上，标题是《筛查乳腺癌的乳腺X线检查合理吗？》。作者详细回顾了8个试验的方法与细节，得出的结论是有几个试验的随机程序有明显问题，8个试验中只有2个有效；合并这2个试验的结论，结果显示，与对照组比较，使用乳腺X线筛查组在总病死率及乳腺癌病死率方面均无显著差异。这些数据随后被收录在Cochrane数据库内。最新一篇综述认为，乳腺X线检查可使乳腺癌病死率减少20%，然而在高质量试验中这种效果则有所减低，其相对风险降低的合理估计是15%。

2.6乳腺X线筛查是否同时告知“筛查可能会损坏您的健康” 反对乳腺X线筛查的一方指出，即使作为一种筛查方法，也可导致乳腺疾病的发生率明显提高。估计会增加30%的过度诊断和过度治疗，同时使绝对风险增加0.5%。过度诊断是指检测到的异常在患者的生存期内不会引起症状或死亡。过度诊断发生于当癌细胞生长非常缓慢，癌症处于静止状态（或逆转）还没有引发症状时患者就因其他原因死亡。因为医生不知道谁是过度诊断的患者，所以往往治疗所有的患者。因此，过度诊断导致了不必要的治疗。有研究显示，在10年内进行筛查的每2 000例女性中，只有1例会延长生命；此外，有10例健康妇女被筛查确诊为“乳腺癌”而进行了不必要的治疗。

有研究很好地阐述了乳房X线筛查提高了乳腺疾病发病率。有研究对2 400名40～69岁的妇女进行了10年的乳腺癌筛查和诊断评估的回顾性队列研究。在10年间每名妇女接受了平均4次乳腺X线检查和5次临床乳房检查。进行筛查的妇女中，23.8%至少有1次假阳性乳腺X线检查结果，13.4%至少有1次假阳性临床乳腺检查，两项联合检查中至少有31.7%有1次假阳性结果。估计假阳性结果累计风险在10次乳腺X线检查后为49.1% 〔95%可信区间（40.3%，64.1%）〕，在10次临床乳房检查后为22.3%〔95%可信区间（19.2%，27.5%）〕。假阳性结果使870人再次于门诊就诊，539人再次行诊断性乳腺X线检查，186人行超声检查，188人行活检检查，1人住院。估计在没有乳腺癌的妇女中，经过10次乳腺X线检查及10次临床乳房检查后，分别有18.6%和6.2%进行了活检。每消费100元进行筛查时另需要33元对假阳性结果进行评估。研究还记录了因乳腺X线检查结果异常及被召回进行下一步检查对受试者所造成的心理困扰。高度可疑而行乳腺X线检查的妇女存在与此相关的焦虑（47%）和对乳腺癌的担忧（41%）。尽管诊断评估已经排除恶性肿瘤，但这样的担忧影响了这些妇女的情绪（26%）和日常生活（17%）［27］。一般来说，没有被告知有关假阳性结果及发生原位癌风险［29］可能性的妇女常伴随焦虑。

总之，许多进行乳腺X线筛查的妇女会出现假阳性结果，假阳性结果的产生将会造成较大的心理压力，以及导致过多不必要的乳腺活检。

另一个不容忽视的问题是部分妇女反映进行乳腺X线检查时非常痛苦［30］。妇女通常夸大了筛查的好处而忽视了筛查的危害，参加乳腺癌筛查邀请也似乎强化了这一点，因为她们处于信息来源不对等的劣势，往往倾向于参加。乳腺X线检查的风险和益处要点：（1）参加和不参加乳腺X线筛查均是合理的，因为筛查既有好处也有坏处。（2）如果2 000名妇女进行10年筛查，仅会有1人受益，她会避免死于乳腺癌。（3）同时，10名健康妇女将可能被错误地诊断为癌症而行不必要的治疗。这些妇女可能会被切除一部分或整个乳房，并且她们往往会接受放射治疗或定期化疗。（4）此外，约200名健康妇女会经历一场虚惊。这种心理压力一直持续到诊断明确，并且以后可能会更严重。

2.7评价乳腺X线检查结果的价值时需要考虑的其他问题 除了筛查试验所产生的发病率，其他需要考虑的问题是筛查成本以及资金投入等其他领域，如用于治疗或进一步治疗方法的研究是否更好。

对于尚未制定和实施筛查程序的国家，需谨记乳腺X线检查仅是筛查过程的开始。如果一个国家计划首先实施筛查，则需要有支持后续医疗干预的适当设备和最佳治疗方案；需要训练有素的人员、设备和持续的质量保证及评估程序，以确保筛查项目提供优质的服务。

2.8有其他有效的筛查方法吗？ 值得注意的另一个筛查方法是要在医疗机构由专门培训的医生或护士进行的临床乳腺检查。

临床乳房检查应该能检测到≥1 cm的病灶，而一些＜1 cm的癌灶可能被临床检查发现。这意味着如果乳腺X线检查较临床检查更有效，其只能通过检出22%＜1 cm的癌症病灶和18%的原位癌来证明。问题在于这些病变在发病率及病死率方面上是否具有临床意义。解决这一问题的唯一研究是加拿大国家乳腺癌筛查研究。1980—1985年共40 000名妇女参加此项筛查，分为临床乳房检查联合X线检查组及单独临床乳房检查组；经过13年的随访，没有证据表明乳腺X线检查组病死率降低。联合检查组中有107人、单独检查组中有105人死于乳腺癌，其累计率之比为1.02〔95%可信区间（0.78，1.33）〕。就乳腺癌检出率而言：622例浸润癌和71例原位癌在联合乳腺X线及临床检查组中被检出。610例浸润癌和16例原位癌在单独临床检查组中被检出。尽管长期随访可能显示筛查的益处，但目前没有证据表明通过乳腺X线检查发现不可触及的小癌症有助于降低乳腺癌的病死率。然而，有研究显示进行乳腺X线检查可以提高发病率，并且与单独临床检查组相比，在联合检查组中良性肿块的组织活检率高出3倍。

美国预防服务工作组认为目前没有足够的证据支持或否认临床乳腺检查可单独作为乳腺癌的常规筛查方法。

2.9如果实施临床乳房检查是有争议的，那么乳房自我检查呢？ 妇女健康倡导者大力推广这种形式的“筛查”，使妇女将筛查权力掌握在自己手中，但其是有效的吗？遗憾的是，尽管乳房自我检查法可以在早期发现有症状乳腺癌，但对病死率并没有任何影响。在过去13年中，美国癌症协会的研究比较了177 602名采用乳房自我检查的妇女和272 554名没有进行乳房自我检查的妇女，发现两组的乳腺癌病死率接近。英国乳腺癌早期诊断（TEDBC）试验中包含8个健康社区的30万名妇女，其中2个社区有乳腺X线检查中心，2个社区由受过训练的护士教授乳房自我检查，其余4个社区没有干预形式。在16年里，参加乳腺X线筛查的2个社区妇女乳腺癌死亡的相对危险度降低27%〔RR=0.73，95%可信区间（0.63，0.84）〕，但2个行乳房自我检查社区的妇女乳腺癌死亡的风险并没有降低〔RR=0.99，95%可信区间（0.87，1.12）〕。

在圣彼得堡、莫斯科和上海分别进行的3项随机试验评价了乳房自我检查在乳腺癌病死率方面的价值。包括超过250 000名妇女的上海研究发现，乳房自我检查组及对照组发病率类似，乳腺癌病死率相同；然而，乳房自我检查能提高活检率，乳房自我检查组良性病变的发现率是对照组的2倍。这些研究结果表明，女性应该关注乳房，在发现或感觉异常时寻求医生的帮助，但倡导定期进行乳房自我检查似乎还不合理。

3　结论

自1990年以来乳腺癌病死率已经降低约30%。这种进步可能是由于筛查和早期诊断的作用，也可能是治疗方法的进步，或两者皆有之。最初乳腺X线检查试验正在开展时，系统治疗方法并不普遍，大多数妇女可能接受某种辅助治疗。现在全世界有22个国家进行筛查项目，在这些项目上花费数百万美元。虽然文献结果仍然是有争议的，但也许最好还是继续鼓励妇女接受乳腺X线检查；同时要知道，筛查益处的期待不宜过高。患者需要了解其优点和缺点，特别是那些由于筛查过程所可能导致的发病率问题。

（本刊编辑部整理）

Breast neoplasms；Mass screening；Fluoroscopy

R 737.9【文献标识码】A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.002