悬饮中医证候研究的现状分析

2015-01-25陈仁波白卫国

中国中医基础医学杂志 2015年10期

关键词：证素痰饮肾阳虚

施展，陈仁波，白卫国

(中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

悬饮中医证候研究的现状分析

施展，陈仁波，白卫国△

(中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

通过理论分析、经验总结、临床试验及治法研究等不同类型文献报道，从胸腔积液、恶性胸腔积液、肝性胸腔积液等不同病种，分析了悬饮中医证候研究现状，认为悬饮证候研究多使用4字组合的复合证候，主要证候虽大致统一但各有侧重，而胸腔积液的发病过程及发病机理不同，决定着悬饮证候亦有所差异，并对悬饮证候研究存在的问题及今后研究的方向进行了探讨。

悬饮;中医证候;现状分析

悬饮始见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”因饮邪停于两胁，属窠囊之水，有悬吊之意，故名悬饮。表现为胸胁胀满、咳唾引痛、喘咳息促，相当于现代医学的胸腔积液。而证候是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成［1］。目前专门针对悬饮证候研究的文献报道不多，至今尚未形成统一的“中医证候诊断标准”。本文分析了近年来悬饮证候的相关研究，以期探讨其中医证候的大致分类，为本病的临床诊断及遣方组药提供依据。

1 胸腔积液

胸腔积液是多种原因导致胸腔内液体超出正常范围的一种病理改变，可由胸膜原发，也可因其他疾患继发。陈红将［2］胸腔积液分为脾阳虚弱、痰热壅肺、饮停胸胁及阴虚内热4种证候。周兆山［3］提出胸腔积液治疗以和解通利为主，“和解”是针对少阳枢机不利病机，“通利”是针对水停胸胁病机。据此推断，可将胸腔积液分为气机失调及饮停胸胁等2种证候。有学者［4］进一步指出，和解通利法治疗的胸腔积液证候是邪犯胸肺。李可［5］认为，本病病机为胸阳不振、浊阴窃居阳位、阻塞气机，治以调燮三焦、宽胸利水。据此推断，可将胸腔积液分为脾肾阳虚、饮停胸胁、气滞血瘀3种证候。有学者［6］述评了温阳消饮法在感染性胸腔积液、恶性胸腔积液及其他类型胸腔积液的相关报道，认为其是治疗本病的最常用方法。据此推断，可将胸腔积液分为脾肾阳虚及饮停胸胁2种证候。

综合分析上述5项报道不难看出，胸腔积液主要证候为饮停胸胁及脾肾阳虚，分类依据可能与悬饮病机、病位以及“病痰饮者，以温药和之”的治则有关，且研究只是从胸腔积液的总体层面进行探讨，未指明胸腔积液的具体类型。此外，马一乾［7］将结核性胸腔积液分为邪犯胸肺、饮停胸胁、络气不和、气阴两虚、阴虚火旺等5种证候，气阴两虚、阴虚火旺等证候的分类依据可能与结核病证候有关。

2 恶性胸腔积液

恶性胸腔积液是晚期肿瘤常见并发症之一，其发病机制一般认为与肿瘤所致毛细血管内皮细胞炎症引起的毛细血管通透性增加，以及因纵隔转移瘤或放射治疗所致纤维化引起的纵隔淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静压增加有关［8］。

2．1 单一证候研究

李斯文［9］认为，血瘀水停是本病重要的病因病机，运用活血逐水法临床疗效满意。据此推断，可将恶性胸腔积液分为血瘀及饮停2种证候。沈敏鹤［10］围绕气虚、阴虚和饮停3种证候要素为基础进行辨证施治。据此推断，可将恶性胸腔积液分为气虚、阴虚及饮停3种证候。宋爱英［11］认为，本病病机主要是饮停胸胁、气机阻滞，当以泻肺利水、益气温阳为治则，围绕饮停、气滞、阳虚3种证候要素进行辨证论治，临床疗效满意。据此推断，可将恶性胸腔积液分为饮停、气滞及阳虚等3种证候。单一证候研究相当于证素分类研究，证素主要分病位证素及病性证素两大类，而证候或证名由病位证素和病性证素构成。有学者［12］认为，病性证素是必不可少的基本要素，而病位是病性的有益补充。这也与上述3项报道中强调气虚、阴虚、阳虚、饮停、气滞、血瘀等病性证素相吻合。

2．2 复合证候研究

杨金坤等［13］将恶性胸腔积液分为邪犯胸肺、饮停胸胁、络脉不和、肺脾气虚、阴虚内热等5种证候。有学者［14］按病因病机将恶性胸腔积液分为邪犯胸肺、饮停胸胁、气滞络痹、阴虚内热等4种证候。周维顺［15］将恶性胸腔积液分为气虚饮停(以肺脾气虚为主)、阳虚饮停(脾肾阳虚为主)、阴虚饮停(肺肾阴虚为主)及瘀血饮停等4种证候。上述3项报道中证候分类均来源于经验总结，结论集中在邪犯胸肺、饮停胸胁、气滞血瘀、气阴两虚、脾肾阳虚等5种证候，邪犯胸肺证可能与恶性肿瘤侵犯胸膜有关。

有报道［16］从中药制剂胸腔内灌注的适应证出发，将恶性胸腔积液分为脾虚水泛、湿热毒邪、瘀毒水饮、本虚邪胜等4种证候。有学者［17］认为本病发生主要为脾肾阳虚、中焦气虚、龙宫水寒、阴火离位，急则利水逐饮治其标，缓则温补脾肾、引火归元治其本。据此推断，可将恶性胸腔积液分为脾肾阳虚、肺脾气虚及饮停胸胁等3种证候。有学者［18］在综合古代医家理气活血、降火化痰治法与现代医家温中化饮、理气活血治法基础上，提出理气健脾以补虚培本、活血化瘀以攻邪。据此推断，可将恶性胸腔积液分为气滞血瘀、痰热壅肺、脾虚湿盛等3种证候。有学者［19］归纳本病主要有温阳化饮、扶正祛邪、泻肺逐饮、利水消肿、活血逐水及育阴化饮等治疗方法。据此推断，可将恶性胸腔积液分为脾肾阳虚、气阴两虚、饮停胸胁及气滞血瘀等4种证候。上述4项报道中的证候分类均通过临床报道及治法研究间接推断得出，结论集中在脾肾阳虚、肺脾气虚、饮停胸胁、气滞血瘀等4种证候，证候分类过程中存在一定程度的作者主观性。

复合证候采用4个字进行描述，多为单一证候分类基础上加入病位证素。饮停胸胁、气滞血瘀、气阴两虚、脾肾阳虚等4种证候为恶性胸腔积液的主要复合证候，其他如脾虚水泛、湿热毒邪、脾虚湿盛、痰热壅肺等证候中包含的湿热、湿盛、痰热、毒邪等病性证素超出了本文单一证候概括出的证素范围。

2．3 复杂证候研究

李忠等［20］将恶性胸腔积液分为肺脾两虚、痰饮停聚，痰瘀毒聚、水道不通，脾肾两虚、湿饮留滞等3种证候。王居祥［21］将恶性胸腔积液分为肺脾两虚、痰饮停聚，痰瘀毒聚、水道不利，脾肾两虚、湿滞饮停等3种证候。有报道［22］将恶性胸腔积液分为肺脾两虚、痰瘀互结，脾肾两虚、痰饮犯肺，阳虚湿困、饮停胸胁等3种证候。有研究［23］对102例恶性胸腔积液患者四诊信息进行聚类分析，提出了肺脾两虚、痰瘀互结，脾肾两虚、痰饮犯肺，气阴两虚、痰热犯肺及阴虚内热、瘀毒内生等4种证候，并认为本病临床多表现为虚实夹杂的证候，以单独实证或虚证难以概括整个证候。

复杂证候采用8个字进行描述，多为复合证候分类基础上加入病因病势等要素。上述4项报道中，结论集中在肺脾两虚、痰饮停聚，脾肾两虚、痰饮犯肺，痰瘀毒聚、水道不利等3种证候，其他如脾肾两虚、湿滞饮停，阳虚湿困、饮停胸胁，脾肾两虚、痰饮犯肺，气阴两虚、痰热犯肺及阴虚内热、瘀毒内生等证候中包含的湿盛、痰饮、痰热、虚热、毒邪等病性证素，超出了本文单一证候概括出的证素范围，而虚热等病性证素也超出了本文复合证候中的证素范围。

3 肺癌恶性胸腔积液

刘嘉湘［24］认为，本病病机特点为正虚(气阴两虚，阴虚、肺脾两虚，脾肾两虚，阴阳两虚)、邪实(痰饮内停、气滞血瘀)。据此推断，可将肺癌恶性胸腔积液分为气阴两虚、脾肾阳虚、阴阳两虚、痰饮内停及气滞血瘀等5种证候。徐振晔［25］认为本病基本病机为正气亏虚、痰浊瘀毒停聚胸肺、水液积蓄、毒聚饮停而成，治疗从重在祛邪、补虚培元、调肝行气、顾护脾胃等方面入手。据此推断，可将肺癌恶性胸腔积液分为饮停胸胁、痰瘀互阻、气滞血瘀、气阴两虚及脾肾阳虚等5种证候。奚肇庆［26］主张采用攻逐泻肺法、温和法、扶正法等三法治疗本病。据此推断，可将肺癌恶性胸腔积液分为饮停胸胁、脾肾阳虚、气阴两虚等3种证候。有报道［27］分析殷东风治疗非小细胞肺癌胸腔积液的用药规律，结果对伴有胸闷胸痛、PS＞60分患者采用调肝化气行水法，PS ≤60分患者采用益气健脾利水法。据此推断，可将肺癌恶性胸腔积液分为饮停胸胁、气滞血瘀、脾肾阳虚及气阴两虚等4种证候。有学者［28］通过探讨150例肺癌并发胸腔积液患者的中医证候分布规律，归纳出气阴两虚、气虚痰湿、气虚血瘀、气虚、痰热、气滞及气滞血瘀型等7类主要证候，认为本病证候分布复杂，单证少、复证多、虚实互见，尤以气虚为主的复证多见。上述5项报道中，结论集中于饮停胸胁、痰瘀互阻、气滞血瘀、气阴两虚及脾肾阳虚等5种证候，其中气阴两虚证可能与肺癌有关。

4 肝性胸腔积液

无胸腔疾病之肝硬化失代偿期患者合并单侧或双侧胸腔积液称为肝性胸腔积液。现代研究认为，［29］177肝性胸腔积液的形成多由腹水通过横膈淋巴管或横膈膜裂孔直接迁延至胸膜腔所致。李普［30］针对本病气滞、血瘀、水结的病理症结，认为治疗当循“间者并行”之旨，以行气活血、化瘀利水为常规，同时注意健脾和宣肺。据此推断，可将肝性胸腔积液分为气滞血瘀、饮停胸胁及气阴两虚3种证候。有学者［31］将本病简单分为虚实两证，但方中君药均用生麻黄宣肺发汗，提示宣肺发汗法是治疗肝性胸腔积液的一种疗法。据此推断，可将肝性胸腔积液分为肺脾气虚及饮停胸胁等2种证候。有学者［32］提出肝气郁结、脾失健运是本病的主要病机，血瘀存在于本病的全过程，采用宣肺理气、温阳利水、通调水道的方法能取得显著疗效。据此推断，可将肝性胸腔积液分为气滞血瘀、饮停胸胁、肺脾气虚及脾肾阳虚等4种证候。

上述3项报道中证候分类均通过临床报道及治法研究间接推断得出，结论集中在肺脾气虚、饮停胸胁、气滞血瘀等3种证候，证候分类过程中存在一定程度的作者主观性，其中气滞血瘀证可能与肝硬化失代偿期有关。

5 讨论

综合分析上述文献可以得出如下结论:①悬饮证素主要集中在气虚、阴虚、阳虚、饮停、气滞、血瘀等病性要素，也包括湿热、湿盛、痰热、毒邪、虚热等。②复合证候集中在饮停胸胁、气滞血瘀、痰瘀互阻、气阴两虚及脾肾阳虚等5种证候，也包括邪犯胸肺、阴虚内热、络脉不和、痰热壅肺、脾虚水泛、湿热毒邪、脾虚湿盛等。③复杂证候集中在肺脾两虚、痰饮停聚，脾肾两虚、痰饮犯肺，痰瘀毒聚、水道不利等3种证候，也包括脾肾两虚、湿滞饮停，阳虚湿困、饮停胸胁，脾肾两虚、痰饮犯肺，气阴两虚、痰热犯肺及阴虚内热、瘀毒内热等。

多数医家及文献报道多使用4字组合的复合证候。悬饮包括胸腔积液、恶性胸腔积液、肺癌恶性胸腔积液及肝性胸腔积液等，其主要复合证候为饮停胸胁及脾肾阳虚2种证候，可能与悬饮病机病位，以及“病痰饮者，当以温药和之”的治则有关。其他主要证候虽大致统一但各有侧重，如肺癌恶性胸腔积液强调气阴两虚，肝性胸腔积液强调气滞血瘀，可能与原发病证候分布有关。此外，邪犯胸肺证在感染性胸腔积液和恶性胸腔积液中存在不同认识，前者强调外邪侵犯肺卫，后者强调肿瘤侵犯胸膜。由此可见，胸腔积液的发病过程及发病机理不同，决定着悬饮证候亦有所差异。如现代五版教材《中医内科学》将悬饮分为邪犯胸肺、饮停胸胁、络气不和、阴虚内热等4种证候，侧重于感染性胸腔积液的发病过程，而肝性胸腔积液及恶性胸腔积液的证候与之明显不同，不能一概而论。

目前本病证候分类线索多通过临床报道及治法研究间接推断得出，存在一定程度的作者主观性。上述报道中出现2项临床数据分析研究，科学性及客观性在一定程度上有所提升，但2项研究均受地域及样本量限制，且采用前瞻性研究方法。我们认为，在明确四诊及证候概念的基础上，利用多学科交叉及现代研究方法及手段，开展多中心大样本临床数据分析，并从证素概念研究出发，总结归纳相关证候，是悬饮证候分类研究的主要思路及实施路径，而建立悬饮统一、客观、科学、实用可行的证候诊断标准是我们未来努力的方向。

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