中西医结合治疗缺血性脑卒中的几点商榷*

孙成力，何立群，高建东，陆 文，唐占英，胡志俊，肖 静△

(1．上海中医药大学附属曙光医院宝山分院肾病科，上海 201900;2．上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海 201203;3．上海中医药大学附属龙华医院康复科，上海 201102)

中西医结合治疗缺血性脑卒中的几点商榷*

孙成力1，何立群2，高建东2，陆 文1，唐占英3，胡志俊3，肖 静3△

(1．上海中医药大学附属曙光医院宝山分院肾病科，上海 201900;2．上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海 201203;3．上海中医药大学附属龙华医院康复科，上海 201102)

目前中西医结合在全国广泛开展并取得了一定成绩，但由于对中医经典的继承不足和中西医概念的理解偏差，某些治疗进入了误区。故探讨中西医结合治疗缺血性脑卒中存在的常见问题，对脑卒中的中医预防和急救进行了阐述;对平肝息风法的应用以及血压、血糖的严格控制提出了不同意见，并从历史和临床出发肯定了续命汤等经方治疗中风的确切疗效，探讨了脑卒中的发生机制，对中西医结合中存在的问题亦有一定的借鉴意义。

缺血性脑卒中;中西医结合;中医急救;中风

缺血性脑卒中是现代医学病名，传统中医文献中无此记载，属于中医“中风病”等范畴，以其高发病率、致残率、致死率及高复发率，严重威胁人类健康。目前中西医结合治疗脑卒中取得了一定成果，活血化瘀理念的推广，针灸、中药、康复等学科的一体化诊疗，有效地改善了患者预后。但在此过程中，由于对中医经典继承不足、中西医理论的理解偏差和治疗缺乏深入思考，也步入了一些误区，特探讨如下。

1 误区一:中医缺乏中风预防和急救措施

中医历史悠久，对中风的预防和急救也有丰富的经验，但由于政策原因，这些宝贵经验正逐渐淡出预防及急救舞台。中医认为中风的特异性预兆，一个是手前三指(拇指、食指、中指)麻木。这种麻木的出现预示大概6个月内会中风;如果麻木出现在小腿前外侧足阳明胃经——从足三里到解溪一带时可能2周内会中风，这无疑比西医学提出的脑卒中的预兆更加精确。针对这种中风预兆，中医提倡及时艾灸足三里，一直灸到麻木消除就可以避免中风的发生。常灸足三里有强身健体、延年益寿、预防脑血管意外的效果，日本曾全民推广艾灸足三里预防脑血管疾病。彭静山推荐在中风预兆出现时针刺十宣放血，也可有效预防中风。

由于中风发病突然，先用针灸等方法急救再去医院较为保险。《肘后备急方》等许多古籍都有急救的方法。清·《急救危症简便验方》提出:“凡遇中风、或痰厥、气厥，猝然晕倒，不省人事，牙关紧闭，仓促之际，切勿扶起坐，并惊惶搬搅哭泣。急以拇指掐人中即醒，以免至攻心不救。急以皂角为细末，吹分许入鼻内，连连喷嚏数声者为可治，然后徐徐进药，如果吹二三次，无喷嚏者为危症。又方，生半夏研末吹之，或加皂角、细辛等分，为末吹之……治不省人事，口噤不开，兼治诸厥方。急用针刺十指角，离甲一韭叶许，出血立苏。［1］”《医宗金鉴》曰:“商阳主刺卒中风，暴仆昏沉痰涩壅，少商、中冲、关冲、少泽、商阳，使气血流行，乃起死回生救急之妙穴。”故中风发生后可行手十二井穴刺络放血以急救，此法在中国已使用千年。美国Jeffrey L．Saver的研究结果表明，每延误1 min，就会有190万个脑细胞死亡，导致140亿个突触和7.5英里的神经纤维损失，缺氧大脑每小时的老化程度相当于3.6年。因此，中风发生后每分钟都是急救的宝贵时间，治疗越早受益越大。该疗法操作简便，从事急救的医疗工作者经过培训、练习都能在临床急救中使用，对于广大人民群众来说针灸急救也易于推广。倘若情况危急，可用缝衣针或瓷碗、瓷杯打碎取利刃面代替针具刺破位于手十指指尖的十宣穴或手十二井穴，放出少量血液，达到院前急救的效果。临床实践及研究表明，本法对缺血性和出血性脑中风都有确切疗效［2～4］。这种“放血救命法”曾由台湾中医师夏伯挺先生亲身实验及推广，在民间屡经验证。如果患者还不能苏醒，可针百会放血促醒。《十一师秘要》还提到，卒中风，若足心呈紫黑色，挑破出血即好［5］，如法施救多可在短时间内脱离生命危险。另外蒙医放血对出血性脑卒中也有肯定的疗效。

《急救危症简便验方》还指出，凡卒中风，先要分别闭脱二证，闭证则十宣及百会放血、药物吹鼻等许多方法均可选用;若是手撒口开，眼合遗尿，声如鼾，目上撺直视，吐沫，发直摇头，面红如妆，汗出如珠，皆元气脱绝之证……当急灸百会穴、人中穴、气海穴，再将大剂人参、附子煎汤，灌之亦可［2］。

如今，井穴刺络放血法急救中风已成为国家中医药管理局社区适宜推广技术之一。若能推广中医的急救手段，并逐步总结、规范，在缺医少药的紧急时刻无疑可更好、更快地挽救患者，改善预后。

2 误区二:中风病大都是肝阳、肝风作祟

受《素问·调经论》“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死”的影响，晚清及近代中西医汇通医家张伯龙、张山雷、张锡纯提出中风的发生主要是阴阳失调、气血逆乱直冲犯脑。许多医家将肝阳上亢或肝阳暴亢、风火上扰证等作为缺血性脑卒中的重要证型。其实此句主要论述了脑出血的病机，而缺血性脑卒中病位相同、病机各异。二版《中医内科学》将中风病在经在络分为“络脉空虚，风痰闭阻”与“肾阴下亏，风火上亢”两型［6］，大致与脑梗塞及脑出血对应。肝阳暴亢、风火上扰症见半身不遂、偏身麻木、舌强言謇或不语，或口舌歪斜、眩晕头痛、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒、尿赤便干、舌质红或红绛、脉弦有力;肝阳上亢症见半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木、烦躁失眠、眩晕耳鸣、手足心热、舌质红绛或暗红、少苔或无苔、脉细弦或细弦数。缺血性脑卒中时大脑局部供血不足，多为因虚损、痰瘀、寒凝、气滞等因素导致上部气血亏虚，与这些气血上逆的症状及医理多不符合。即使部分患者缺血性脑卒中后出现血压升高等某些类似“肝阳上亢”的症状，也是人体为保障脑供血、打通瘀滞采取的代偿应激反应。将缺血性脑卒中与出血性脑卒中一概而论，往往导致在治疗上犯方向性失误。许多科室将天麻钩藤饮等作为脑卒中的首选方剂，丢弃了辨证论治的精神，若是出血性脑中风疗效尚可［7］，若是本身脑缺血应用平肝潜阳法使气血下行、肝阳不升，将进一步加重脑缺血状态，不利于机体康复。所以王唯工指出，有人习惯将高血压辨证为肝火偏旺而不知缺氧是因，而高血压是果。肝火旺是由于组织中缺氧、代谢不全，产生有毒物质，需要肝来解毒造成的，所以肝火旺是果而不是因。此时若降肝火不仅不能提高血中的氧含量或降血压，反而降低肝脏的解毒功能，加速体内毒素的堆积，造成病情更为恶化，比未治疗更糟［8］。可以说，平肝潜阳法治疗缺血性脑卒中也陷入了同样的误区。

3 误区三:脑卒中需严格控制血压、血糖

中医治疗倡导“虚则补之，实则泻之”。如前所述，缺血性脑卒中时局部脑供血不足，是多种因素导致的头部气血亏虚，应属于“虚”或“因实致虚”。缺血性脑卒中初期的血压升高和血糖升高，应该是机体功能和物质层面启动的代偿性自救模式，应分清“敌我”、“正邪”及“标本虚实”，治病求本。

由于降压药降低脑卒中发病率的概念宣传，很多人误以为降压药可以预防所有脑卒中。临床上，降压药的应用的确降低了脑出血的发病率，但增加了缺血性脑卒中的发病率［9］。高血压的产生机理，王唯工认为是局部缺氧所致，血压升高是补偿重要器官缺氧［9］。如果服用降压药导致血压过低而反复头晕、头脑长时间处于缺血缺氧的状态，更易患缺血性脑卒中，应停用降压药及时就诊。所以，西医在缺血性脑卒中急性期也不推荐积极降压，以保障脑供血。2010《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》［10］指出:“约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可给予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低……脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。”而某些医师采取的积极降压“以防脑卒中加重”的策略，无疑是盲目而错误的，与应用天麻钩藤饮陷入了同样的误区。

同样，很多医院对脑卒中患者注重强化血糖控制。研究发现，脑卒中的严重程度和死亡率随着血糖水平的升高而增加，特别是既往没有诊断为糖尿病的患者。脑卒中后应激性血糖升高是否需要强化控制?美国诊疗指南认为，糖尿病是缺血性脑血管病的危险因素，高血糖和预后相关，但是还不能明确两者是否存在因果关系，这牵涉到应激性高血糖是否是病情严重程度的标志，这种看法是比较客观的。反之，低血糖对机体的影响主要以神经系统为主，可导致大脑皮质神经细胞变性和坏死，同时也引起脑血管的改变，故低血糖患者易被误诊为脑卒中。而应激性血糖升高可能有益于机体自我修复，与血压应激性升高的机制相仿，而其升高水平与病情严重程度相关。反复或持续低血糖可以导致神经系统的不可逆损伤，强化血糖控制增加了低血糖的发生率，并可导致死亡风险增加。

因此可以肯定的是，血压和血糖的严格控制会影响缺血性脑卒中的恢复，而干预脑卒中患者应激性血糖升高的必要性值得商榷。前贤用麻黄、桂枝、黄芪等具有升压、散寒、温补作用的中药治疗脑卒中，其机理可能与顺应机体血压、血糖等自我应激调节功能有关。

4 误区四:时方比经方更符合生理病理

现代治疗脑卒中多局限在补阳还五汤、导痰汤、天麻钩藤饮等时方范畴，或者从现代药理处方用药，但疗效往往不如经方。古代治疗中风用大、小续命汤，收录在《古今录验》《金匮要略》等典籍，流传时间很长，疗效确切。孙思邈自己中风也曾用续命汤治愈。黄煌在《经方100首》中罗列了许恩普、丁甘仁等名医应用小续命汤治疗脑卒中“一剂知、二剂已”的神奇效果［11］，历代无名医家用小续命汤治疗中风的医案也屡见不鲜［12］。倪海厦言其用小续命汤可将十之八九的中风病人救回来。李可对续命汤治疗中风也有丰富经验，自己中风也使用小续命汤治愈［13］，还曾用麻黄汤治愈1例蛛网膜下腔出血并发暴盲者。麻黄、桂枝升血压，现代药理已成定论，近百年来已列为脑血管类病用药禁区，这几乎成为每个中医的“常识”。但是为什么先贤用了会有那么确切的疗效?我们不应脱离实践，夸夸其谈经方的处方是否符合现代医理，纠结在古人的认识是否落伍，而应该从其肯定的疗效上反思我们思想和认识上存在的误区，更不可因各种原因而摒弃、排斥经典，实践才是检验真理的标准。

他山之石，可以攻玉。中西医各有所长，其结合的过程任重而道远。我们应从临床疗效出发，深入思考，取长补短，以加深我们对疾病的认知，促进医学事业的发展。近医章次公先生曾言“欲求融合，必先求我之卓然自立”，而许多中医同道由于缺乏师承和自信，缺乏对中医病因病机的正确理解，未见到中医的疗效，往往会迷失自己，最终步入西化的歧途。如果脱离经典和临床，不能正确认识自身的理论和实践价值，所谓的结合就变成了一边倒的倒退，就难以取长补短、互相促进。

［1］ 胡其重．急救危症简便验方［M］．北京:中国医药科技出版社，1992:1-3．

［2］ 孙成力．中风放血救命法［N］．上海中医药报，2013-25-06．

［3］ 黄劲柏，曾红科，甄享凡，等．刺血疗法治疗急性脑梗塞近期疗效观察［J］．上海针灸杂志，2002，21(4):7-8．

［4］ 余楠楠，郭义，陈泽林．指尖放血急救中风有实效［N］．中国中医药报，2014-1-15．

［5］ 赵俊欣．十一师秘要［M］．北京:学苑出版社，2008:15．

［6］ 上海中医学院．中医内科学［M］．上海:上海科学技术出版社，1964:162-166．

［7］ 雷清怡．中西医结合治疗急性脑出血51例观察［J］．光明中医，2009，24(4):714．

［8］ 王唯工．气血的旋律［M］．台北:大块文化出版股份有限公司，2012:54-71．

［9］ 吴平．24例高血压病降压后并发急性缺血性脑卒中分析［J］．吉林医学，2013(24):4903-4903．

［10］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］．中国全科医学，2011(35):4013-4017．

［11］ 黄煌．经方100首［M］．南京:江苏科学技术出版社，2006: 360-363．

［12］ 何时希．历代无名医家验案［M］．江苏:上海中医学院出版社，1996:5．

［13］ 卢崇汉，李可，吴荣祖，等．扶阳论坛［M］．北京:中国中医药出版社，2008:116-120．

2016年《中国中医基础医学杂志》征稿启事

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Discussion on the Treatment of Ischemic Stroke with Combination of TCM and Western Medicine

SUN Cheng-li1，HE Li-qun2，Gao Jian-dong2，LU Wen1，TANG Zhan-ying3，HU Zhi-jun3，XIAO Jing3△
(1．Renal Department of Internal Medicine，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM Baoshan branch，Shanghai 201900，China;2．Renal Department of Internal Medicine，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 201203，China;3．Department of rehabilitation，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 201102，China)

The combination of TCM and Western medicine has widely carried out in China，and made certain achievements．But not enough attention is payed to the inheritance of TCM Classics in this process，due to the concept understanding deviation about TCM with western medicine，some treatment has entered a misunderstanding．We tried to discuss some problems about the treatment of ischemic stroke by the integrative medicine．We expounded the prevention and first aid of stroke in TCM，and affirmed the exact effect of Classical Prescriptions such as Xiaoxuming Decoction．And we also put forward different views to the commonly used method in the treatment of ischemic stroke in TCM at present．

Ischemic Stroke;Combination of TCM and Western Medicine/Integrative Medicine;First aid of TCM; stroke

R255．2

A

1006-3250(2015)10-1275-03

2015-03-08

上海卫生系统先进适宜技术推广项目(2013SY014);上海中医药大学康复研究生创新计划(A1-K140603);上海中医药事业发展三年行动计划中医药创新内涵建设项目(ZY3-CCCX-3-3055);上海市“杏林新星”培养计划项目(ZY3-RCPY-2-2042);上海市宝山区卫生青年医学人才培养计划项目(bswsyq-2014-A04)

孙成力(1980-)，男，山东人，主治医师，在读博士，从事中医的临床与研究。

肖 静(1982-)，女，主治医师，医学博士，从事康复学的临床与研究，E-mail:xiaojing821230@163．com。