宫腔镜检查和治疗宫腔内病变的临床应用

廖 芸，夏秀英，万晓丽，罗 晓，彭迎春

(乐山市人民医院妇产科，四川 乐山 614000)

宫腔镜检查和治疗宫腔内病变的临床应用

廖 芸，夏秀英，万晓丽，罗 晓，彭迎春

(乐山市人民医院妇产科，四川 乐山 614000)

目的 探讨宫腔镜在诊断和治疗宫腔内病变方面的应用价值。方法 收集2002年6月至2013年3月在乐山市人民医院行宫腔镜检查和治疗的562例病例资料进行临床回顾性分析。结果 在562例患者中，宫腔镜检查275例，占48.9%；疾病谱为功血、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎症、子宫内膜增生性病变、子宫内膜癌或子宫肉瘤等。宫腔镜下宫腔内异物取出术118例，成功110例，成功率达93.2%。宫腔镜下子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫纵隔切除术共169例，手术成功160例，成功率达94.7%。术中和术后并发症发生子宫穿孔6例(1.1%)，盆腔感染5例(0.9%)，水中毒3例(0.5%)。结论 宫腔镜检查提高了对子宫疾病的检出率，并可对某些常规检查不能确诊的疾病进行定位取病检，做到早期诊治、创伤小、疗效好、术后恢复快，更利于生殖预后等优点，收到良好效果。

宫腔镜；检查；治疗；宫腔内病变

近年来，随着高新技术的发展，微创观念及微创外科逐步形成、升温。作为微创外科的重要组成部分，宫腔镜的发展改变了传统妇科疾病诊断和治疗的格局，它具有创伤小、疗效好、术后恢复快等优点，符合患者生理与心理要求。在发达国家得到了快速的发展，在我国正迅速跟上国际步伐。本文对乐山市人民医院开展的宫腔镜诊断性检查及手术治疗情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2002年6月至2013年6月在乐山市人民医院行宫腔镜诊断性检查或手术治疗病例资料562例。患者年龄为19～75岁，主诉异常子宫出血348例，其中不规则出血190例，经量增多118例，绝经后出血40例；月经期下腹痛104例，不孕症41例，人流术后月经淋漓25例，体检B超提示宫内异常光团44例；术后随访6～138个月。

1.2 所用器械与方法

器械采用德国Wolf宫腔镜检查及单极电切镜，部分采用美国强生宫腔镜双极电切镜。宫腔镜单极电切术中注入5%葡萄糖溶液膨宫,其余注入生理盐水膨宫。最高膨宫压力初为140mmHg，后改为100mmHg。宫腔镜检查或病灶小、估计手术时间短的普通宫腔镜手术在静脉麻醉、局部麻醉或未使用麻醉下进行，其余是在区域阻滞麻醉或全身麻醉下完成。部分患者术前使用米索前例醇松弛宫颈。

患者取膀胱截石位，钳夹宫颈，Hegar扩张器逐步扩宫，经阴道、宫颈管置入宫腔镜，宫腔镜头将宫颈管、宫腔内检查及手术图像通过光学成像系统和光电转换系统呈现在电视屏幕上，医生通过镜下所见定位取病检可对宫腔内病变做到早期正确诊断；另外，应用宫腔镜监测取出宫腔内异物或使用宫腔镜切除子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫中隔、分离宫腔粘连等,可微创有效地治愈众多宫腔内病变。

宫腔镜手术治疗宫腔内病变的具体术式如下，①子宫内膜切除术(TCRE)：自宫底开始，继而宫腔各壁自上而下，止于宫颈内口，切除深度为子宫内膜及其下方2～3mm子宫肌层，两侧宫角可用滚球电极破坏内膜组织；②子宫黏膜下肌瘤切除术(TCRM)：窄蒂肌瘤可自瘤蒂处切断取出，而宽蒂或无蒂者则先切开肌瘤包膜或两侧，钳夹出肌瘤或切片取出，如部分肌瘤深埋于肌壁内，则切除凸出宫腔部分，以保持子宫结构的完整性；③子宫内膜息肉切除术(TCRP)：方法同切除子宫黏膜下肌瘤，根据息肉的大小、位置、形态及患者的年龄，采取不同的操作方法。对于较大而有蒂的息肉可通过扩张宮颈将息肉摘除，小型局灶型或弥漫型息肉行刮宮术，应注意全面搔刮，尤其是宮底及宮角处。对出血症状明显，按上述方法治疗未能根除或经常复发者，则应进一步考虑行子宮切除；④宫腔粘连切除术(TCRA)：可根据粘连部位及程度选择宫腔镜尖端推压分离，微型剪刀剪断分离，或电极直接电切分离粘连，术毕置宫内节育器(IUD)，3个月取出，同时辅以人工周期治疗；⑤子宫纵隔切除术(TCRS)：以针状电极左右对称切除中隔至基底部，可见宫角，再用环形电极切平多余组织，术后治疗同TCRA；⑥子宫腔内异物取出术(TCRF)：无固定模式，依具体情况施术。

2 结果

在562例患者中，宫腔镜检查275例，占48.9%；宫腔镜下宫腔内异物取出术共118例，占21.0%；宫腔镜下子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫纵隔切除术共169例，占30.1%。

2.1 宫腔镜检查的疾病构成情况

在宫腔镜检查的275例中，功能失调性子宫出血(功血)、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤构成比占前3位，见表1。

2.2 宫腔镜的手术情况

宫腔镜下宫腔内异物取出术共118例，成功110例，成功率达93.2%。

2.2.1 宫内节育器取出情况

患者IUD迷失或残存91例，放器时间为2个月至31年。既往常规方法取器失败52例(57.1%)；仅取出部分IUD，部分断片残存宫腔39例(42.9%)。本次取器成功85例，成功率达93.4%。在6例取器失败的患者中，有3例系IUD穿透或没入子宫肌层未能发现取出；2例系宫颈管萎缩粘连严重，扩宫置入宫腔镜困难致1期手术失败；另1例系扩宫时发现子宫穿孔遂立即停止手术致取环失败。

表1 宫腔镜检查的疾病构成比

Table 1 Spectrum of the diseases examined by hysteroscopy

注：*宫腔粘连、子宫畸形等。

2.2.2 胚物残留取出情况

患者胚物残留27例，残留时间为15天至2年，其中23例有不规则阴道出血，3例继发不孕，1例刮宫术后闭经。本次手术成功25例，成功率达92.6%。对2例手术失败的患者均考虑妊娠物植入子宫肌层，其中1例39岁患者无再生育要求，行子宫切除术，术后证实为胎盘植入；另1例较年轻的患者(19岁)有生育要求，术后加入激素药物保守治疗后病情缓解(术后证实为子宫息肉)。

2.3 宫腔镜切除术的构成情况

宫腔镜下切除术共169例，成功160例，成功率达94.7%；其中TCRE、TCRP、TCRM占前3位，见表2。

表2 宫腔镜切除术构成比

Table 2 Constituent ratio of hysteroscopic surgeries

2.3.1 子宫内膜切除术情况

宫腔镜下TCRE有69例，成功率达100.0%。所有患者均为功血，术后对患者进行随访并对月经情况进行记录分析，以月经时卫生巾每次用量少于5片为经量减少，用量10片左右为则恢复正常。据统计，TCRE术后无月经30例(43.5%)，月经明显减少或点滴状月经31例(44.9%)，月经恢复正常6例(8.7%)，术后症状无明显改善2例(2.9%)。TCRE术后功血症状缓解67例，总有效率达97.1%。

2.3.2 子宫内膜息肉切除术情况

宫腔镜下TCRP有48例，成功率达100.0%。术后息肉复发4例(8.3%)，其中2例无明显症状仍在继续随访，1例准备再行TCRP，另1例多发性息肉合并月经明显异常者行子宫切除术。48例患者中有41例合并经期延长、经量增多，术后恢复情况见表3。

表3 TCRP手术后恢复情况构成比

Table 3 Constituent ratio of recovery after TCRP surgery

2.3.3 子宫黏膜下肌瘤切除术情况

宫腔镜下TCRM有36例，手术成功35例，成功率达97.2%。有1例因多发性肌瘤、且肌瘤过大，考虑宫腔镜电切难度过大，遂改行子宫切除术。在35例手术成功的患者中，有33例合并经期延长、经量增多，术后月经恢复正常31例(93.9%)，症状缓解2例(6.1%)。

2.3.4 宫腔粘连切除术情况

宫腔镜下TCRA有13例，手术成功12例，成功率达92.3%；有1例因宫腔粘连极重致手术失败。术后恢复情况见表4。

表4 TCRA术后恢复情况

Table 4 Recovery after TCRA surgery

2.3.5 子宫纵隔切除术情况

宫腔镜下TCRS有3例，手术成功2例，成功率达66.7%；有1例因宫腔镜检查考虑双角子宫，未行TCRS。

2.4 术中和术后并发症情况

在562患者中，无邻近脏器损伤、空气栓塞、电灼伤等并发症。其他并发症有以下情况。

发生子宫穿孔6例(1.1%)，其中3例立即停止手术，彻底止血后缝合，行保守治疗。另3例避开穿孔处继续手术，术后观察患者未诉特殊不适。发生盆腔感染5例(0.9%)，经抗感染对症治疗后缓解。发生水中毒3例(0.5%)，均系全麻下行宫腔镜单极电切术，其中1例发生于术中，经高渗盐水静滴、利尿等对症处理症状缓解后继续手术，手术经过顺利，患者未诉特殊不适；另1例于术后数分钟突发室颤，血气分析提示低钠(<100mmol/L)、高糖(>35mmol/L)，对症处理后抢救成功；还有1例发生于术后数小时，症状较轻，予生理盐水静滴、利尿、吸氧后症状很快缓解。发生大出血2例(0.4%)，均发生于术后1个月左右，经对症抗感染、收缩子宫、止血处理后症状缓解，后未复发。发生宫颈粘连2例(0.4%)，经扩宫治疗后缓解。

3 讨论

3.1 宫腔镜检查在诊断宫腔内病变方面的作用

既往诊断性刮宫是确诊子宫腔内病变，尤其是内膜病变的有效可靠的诊断方法，但由于刮宫是盲目的手术，而且子宫腔又是一个潜在性的腔隙，诊刮只能取到宫腔35%～45%的内膜组织，局灶性或早期病灶易被遗留，绝经后患者又往往取材不足。宫腔镜检查可直视宫腔，能直接观察病灶大小、生长部位及形态，并可定位取活组织送病理检查，避免了常规诊刮的漏诊误诊[1]。本资料对275例常规检查不能确诊的患者进行宫腔镜检查，检出功血、颈管息肉及内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎症、子宫内膜增生性病变、子宫内膜癌或子宫肉瘤，以及宫腔粘连、子宫畸形等不同疾病，利于患者得到及时有效治疗，取得满意的效果。

3.2 宫腔镜手术在治疗宫腔内病变方面的作用

宫腔镜可以在诊断的同时进行一些疾病的治疗。本资料中118例宫腔内异物，经宫腔镜取出110例，成功率达93.2%。对于一些有蒂的黏膜下肌瘤、息肉等可以在确诊的同时将其切除；另外一些较为复杂的病变或难度较大的手术，可以在完善相关术前准备后再次行宫腔镜手术治疗[2]。宫腔镜手术治疗宫腔内病变使患者免除了开腹、子宫肌层切开，甚至子宫切除之苦，具有手术创伤小、时间短、出血少、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、近期病症少、更多地保留器官功能及利于生殖预后等优点，符合患者生理与心理要求。

3.3 宫腔镜的局限性及风险

宫腔镜也存在着相对的局限性。宫腔镜只能观察到子宫腔内病变，而对宫腔以外的情况不清楚，所以使得宫腔镜的诊断较局限[3]。本研究中3例取环失败的患者因IUD穿透或没入子宫肌层，宫腔镜未能发现；另1例拟行子宫纵隔切除术患者，术中宫腔镜检查发现系双角子宫因而终止手术。此外宫腔镜手术存在着子宫穿孔、水中毒、空气栓塞、损伤邻近组织、大出血、感染、宫颈宫腔粘连等并发症的可能[4]，因此在行宫腔镜操作时应对这些并发症有足够的认识。

3.4 宫腔镜术中术后的经验教训

宫腔镜检查和治疗均需扩张宫颈，尤其在行宫腔镜电切时，往往需要将宫颈管扩张到Hegar 10～12号[5]。然而对一些绝经后宫颈萎缩、宫颈粘连或宫颈质硬的患者常发生扩宫困难，甚至有子宫穿孔的危险[6]。本研究中有6例患者因上述原因导致子宫穿孔。米索前列醇可软化宫颈，使宫颈富有弹性，顺应性增高，使之易于机械性扩张，减少子宫穿孔。本资料部分患者术前应用了米索前列醇软化、扩张宫颈效果满意，用药后除部分患者出现一过性发热、轻微腹痛或少量阴道流血外未见其他副反应。

宫腔镜手术并发急性水中毒较少见，其发生率约为0.71%[7]，一旦发生可危及生命，因此，掌握宫腔镜适应证及正确的操作方法和及时的抢救对宫腔镜手术意义重大，且重点在于预防[8]。本研究中发生3例水中毒，其发生率为0.5%，其均为全麻下行宫腔镜单极电切术患者，膨宫液为5%葡萄糖溶液，最高膨宫压力为140mmHg；后改用双极电切，采用0.9%生理盐水膨宫，降低膨宫压力为100mmHg后无明显水中毒发生。因此行宫腔镜手术要警惕水中毒的发生，建议注意以下几方面：①术前预处理，如术前应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)、吸宫、宫颈肌层注射垂体后叶素、使用米索前列醇等缩小肌瘤体积、减少血供、薄化内膜、松弛宫颈、改善术中宫腔内环境，以利于减少灌流液的吸收；②虽然万晓丽等[7]研究发现，宫腔镜手术时采用全身麻醉灌注液吸收量比硬膜外麻醉明显减少，但硬膜外麻醉患者处于清醒状态，有利于手术及麻醉医师尽早发现水中毒症状，因此对手术有困难、水中毒风险较大的患者可考虑区域阻滞麻醉；③避免过高的宫腔灌流压力，本资料显示宫腔内压力控制在100mmHg以下，不超过平均动脉压水平，可明显减少灌流液吸收；④密切观察膨宫液入出量差，当出、入量相差>1L时，需给予利尿剂及静脉补充电解质，监测血钠、尿量，并尽快结束手术；⑤控制手术时间，一般不超过1小时；⑥术中监测血糖，以5%葡萄糖溶液为灌注液时，最早和最快出现的变化是血糖，且血糖升高程度与水中毒严重程度呈正相关；⑦行宫腔镜电切术可采用等离子双极电切镜，生理盐水膨宫，可避免稀释性低钠血症的发生；⑧术后继续密切观察，严防水中毒发生。

综上所述，术前对患者进行全面评估，严格掌握适应证和禁忌证，术中严格按照操作常规，术后严密观察，宫腔镜检查及手术是安全、方便、有效的。

[1]Faivre E, Femandez H, Deffieux X,etal.Accuracy of three-dimensional ultrasonography in differential diagnosis of septate and bicornuate uterus compared with office hysteroscopy and pelvic magnetic resonance imaging[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(1):101-106.

[2]祝洪澜,梁旭东,王建六,等.宫腔镜直视下活检及分段诊刮术与单纯分段诊刮术在子宫内膜癌诊断中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):439-442.

[3]许颖,赵亚萍,梅枚.经阴道超声联合宫腔镜检查对子宫内膜息肉的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2012,14(7):500-501.

[4]刘柳英,唐超人,韩宇春.408例宫腔镜手术术中并发症的发生率及临床分析[J].首都医药,2014,21(6):36-37.

[5]王瑞歌.宫腔镜诊断及治疗异常子宫出血的临床价值[J].中国临床研究,2011,24(7):598-599.

[6]Iftikhar S,Heazell A E,Khan Z.Bladder perforation:a rare complication during diagnostic hysteroscopy[J].J Obstet Gynaecol,2011,31(1):88-89.

[7]万晓丽,罗晓,夏秀英,等.宫腔镜电切术并发急性水中毒3例[J].实用妇产科杂志,2013,29(9):702-703.

[8]郭权,刘贵鹏.宫腔镜电切术后水中毒的临床策略[J].华西医学,2011,26(11):1694-1695.

[专业责任编辑：安瑞芳]

Clinical application of hysteroscope in examination and treatment of intrauterine lesions

LIAO Yun, XIA Xiu-ying, WAN Xiao-li, LUO Xiao, PENG Ying-chu

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,People’sHospitalofLeshanCity,SichuanLeshan614000,China)

Objective To investigate the application value of hysteroscope in diagnosis and treatment of intrauterine lesions. Methods The clinical data of 562 cases which accepted examination and treatment by hysteroscopy during June 2002 to March 2013 were retrospectively analyzed.Results Among 562 cases 275 cases accepted hysteroscopy, occupying 48.9%. The disease spectrum was dysfunctional uterine bleeding (DUB), submucosal uterine fibroids, endometrial polyps, endometrial inflammation, endometrial hyperplasia, endometrial cancer and uterine sarcoma. There were 118 cases accepting intrauterine foreign body removal surgery with hysteroscope, and 110 cases were successful with the successful rate of 93.2%. There were 169 cases undergoing TCRE, TCRP, TCRM, TCRA or TCRS, and 160 cases were successful with the successful rate of 94.7%. There were 6 cases (1.1%) of uterine perforation, 5 cases (0.9%) of pelvic infection and 3 cases (0.5%) of water intoxication occurring during or after surgery. Conclusion Hysteroscopy increases the detection rate of uterine diseases, and it can locate lesions for some diseases which cannot be diagnosed by routine examination. Hysteroscopy provides early diagnosis and treatment, mild invasion, good efficacy and rapid recovery, which is beneficial for reproductive prognosis.

hysteroscope；examination；treatment；intrauterine lesions

2015-01-13

廖 芸(1978-)，女，主治医师，主要从事妇产科临床工作。

夏秀英，副主任医师。。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.081

R711

A

1673-5293(2015)04-0880-04