类风湿关节炎患者蜂针致过敏性休克的探讨

佘瑞涛陈玮李万瑶,

（1深圳市中医院；2广州中医药大学）

类风湿关节炎患者蜂针致过敏性休克的探讨

佘瑞涛1陈玮2李万瑶1,2

（1深圳市中医院；2广州中医药大学）

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种致畸性自身免疫性疾病，病因尚不明确，发病机制未清，属于中医“痹证”的范畴，目前尚无根治的药物。蜂针疗法治疗RA疗效显著[1]，蜂针在改善患者关节疼痛度、肿胀度、压痛度、活动度、握力、晨僵有良好效果。但蜂针的不良反应也较多，主要有过敏性休克、荨麻疹、发热、瘙痒、阿瑟性反应（皮疹类）、表皮痛、淋巴结肿大等，其中前两项是最严重的过敏反应之一。故本文意在讨论类风湿关节炎患者在口服强的松激素等药物的同时，蜂针出现过敏性休克的原因，并探讨防治方法。

一、基本病历资料

患者：李女士，52岁，广东人。类风湿关节炎病史6余年，前来广州中医药大学第一附属医院就诊。初诊时间：2010年1月，自行前来接受蜂针治疗，但一直服用激素强的松未停。直至2011年12月期间，不间断接受蜂针治疗，每周1～3次不定，最多时一次蜂针数达25只中华蜜蜂直刺，之后中断1年未做蜂针。之后有时自抓蜂进行治疗到2012年底。

2013年7月，因四肢关节疼痛、红肿胀痛再发，伴步行困难，拄拐行走，同时一直服用强的松10mg qd（每日2片）效果不显著，但偶停服则更痛。时过半年未蜂疗后，又到广东省某中医院行蜂针治疗，第一次蜂针时共5针直刺，蜂刺穴位分别为双腿膝眼共4针、左足三里1针，蜂针后约10分钟，患者出现头部手部瘙痒、起风疹团，继之出现胸闷、呼吸困难，面色苍白，体倦乏力，进而意识模糊等过敏性休克反应。立即臀部肌注0.1%肾上腺素1ml，开放静脉通道，用地塞米松10mg加入5%葡萄糖液500ml静滴、低流量吸氧等处理。30分钟后症状减退，2小时后症状基本消除。

二、讨论与分析

1.出现速发型过敏反应的原因与机理

上述患者很明显是出现了蜂针的严重过敏反应。严重蜂针过敏反应出现多为I型超敏反应，即速发型超敏反应或速发型过敏反应。其发生速度之快，一般在再次接触蜂毒变应原后数分钟内出现反应[2]。一般而言，反复接触同种变应原才会引起对该变应原的特应性反应，即抗原抗体反应。此患者因过去有蜂针治疗史，但已经有一段时间未进行蜂疗，当再次较大剂量的接受蜂疗时就容易出现速发性过敏反应。

蜜蜂在其尾部有毒囊，内含毒液。当蜂类蜇刺人体时，毒囊从尾部脱落，排毒管刺入皮肤并将毒液注入人体内。蜂毒苦、辛而性平，是药理和生化活性高度复杂的混合物，最主要的成分是蜂毒肽和蜂毒明肽，蜂毒中含毒蛋白多肽及氨基酸，是高分子化合物；另有多种酸类、生物酶、胺类、微量元素等。蜂毒液中引起过敏反应的有蛋白质毒素，蜂毒经血管和淋巴管吸收，作为异体蛋白质在人体组织中，使血管活性物质增多，组织胺大量释放，导致组织肿胀及疼痛，引起过敏反应。凡从任何途径进入体内的蜂毒，能引起免疫球蛋白E（IgE）类抗体产生并导致变态反应的抗原性物质即为蜂毒变应原（过敏原、抗原）。若机体已被蜂毒抗原致敏，当再次接触蜂毒抗原时，则因特异性IgE抗体免疫应答过强而导致组织损伤（免疫病理变化）出现过敏性休克。

机体的免疫功能是引起蜂毒反应的另一因素。95%接受蜂针疗法的人的血清中都出现免疫球蛋白IgE（IgE）增多。特异性IgE抗体水平高低的重要决定因素是接触变应原的机会。因为机体多次受蜇后，蜂毒作为抗原逐渐引起相应的抗体增加，由于抗原和预先形成的附着在肥大细胞和嗜碱性细胞上的IgE分子结合（嗜细胞性抗体），触发了细胞内贮藏的生物活性物质的释放，而出现全身反应和局部反应[3]。一般来说，第一次接受蜂针时，机体是不会起太大反应的，因为机体中尚没有蜂针液的抗体。而反复接触蜂针，则抗体逐渐增多，当再次接受同样的刺激时就有可能出现反应，这些过敏反应的时间为初次接触蜂针后的10～25天之内容易发生，反应大小因个人体质而异。有人针10～30针也反应不大，有人仅针一只蜂就可有强烈的反应。

2.过敏反应易出现的时间

（1）I型速发型过敏反应一般在接受蜂疗后5～30分钟内容易发生。此例患者蜂针导致过敏性休克是因为蜂毒中作为抗原性物质进入已有蜂毒抗体而致敏的机体后，通过机体免疫功能反应，在短时间内发生强烈的多脏器累及症侯群，临床症状发生突然，来势凶猛，如不马上抢救有可能出现生命危险。对于这种有意识障碍过敏性休克的患者应立即注射肾上腺素[4]，以升高血压、兴奋心肌、松弛支气管平滑肌等，快速缓解过敏性休克的一系列症状。

（2）重视间隔一定时间重新蜂疗的过敏反应。一般而言，间隔一段时间后再针有明显个体差异，经过初期的过敏反应期后,如果持续治疗而蜂针不过量的话,都不会有严重的全身反应。或仅出现低热、瘙痒、风疹等轻微过敏反应。而该患者间隔半年后又恢复蜂针治疗,有既往接受蜂针治疗史2年余，体内存在IgE抗体，间隔半年后直刺五只蜂后，抗原和抗体相结合，蜂毒量过大致特异性IgE抗体免疫应答过强而导致过敏性休克。其蜂针后所出现严重的全身过敏反应，与机体敏感程度、个体差异、蜂刺量有明显关系。

3.一些免疫抑制剂服用也无法阻止过敏性休克的发生

由于RA的发生与发展的病理、生理机制十分复杂，参与的细胞和细胞因子很多，单用任何一种药都难以阻断这种多过程多因素所致的疾病。因此联合用药及多种方法治疗，可以达到控制症状，提高疗效，维持关节功能等目的。该患者在服用强的松时仍出现过敏性休克现象。强的松属于肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用，其免疫抑制作用主要是防止或抑制细胞介导的免疫反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并起减轻原发免疫反应扩展的作用。

蜂疗过程中，蜂毒进入体内，启动两个过程：脱颗粒与合成新的介质。

（1）肥大细胞与嗜碱粒细胞产生脱颗粒变化，从颗粒中释放出许多活性介质，如组胺、蛋白水解酶、肝素、趋化因子等；

（2）同时细胞膜磷脂降解，释放出花生四烯酸。它以两条途径代谢，分别合成前列腺素、血栓素A2；和白细胞三烯、血小板活化因子。各种介质随血流散布至全身，作用于皮肤、粘膜、呼吸道等效应器官，引起小血管及毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，平滑肌收缩，腺体分泌增加，嗜酸粒细胞增多、浸润，可引起皮肤粘膜过敏症、呼吸道过敏反应、消化道过敏症及全身过敏症。该患者虽在蜂针期间一直服用强的松片，但不足以对抗蜂毒量过大所致的特异性IgE抗体免疫应答反应，不能逆转肥大细胞与嗜碱粒细胞产生脱颗粒变化及细胞膜磷脂降解，释放花生四烯酸这两个关键反应过程。也可能是激素量小，同时她一直服激素机体中自身激素已无法应激分泌使用。

因此，可见强的松类肾上腺皮质激素类药[5]，有时也不能阻止蜂毒抗原致敏所致的特异性IgE抗体免疫应答反应。

4.防止急性速发型超敏反应发生的探讨

通过此例患者蜂针过敏反应的观察分析，对于以前做过蜂针治疗的，体内已有蜂毒变应原的患者，中间间断再次接受蜂针时蜂毒量宜少，不宜多，待患者平稳渡过再针的1～2次反应期后，再逐渐加大用蜂量，以防出现严重的抗原抗体反应；对于正在服用肾上腺皮质激素类药物的患者，也不能麻痹大意，忽视过敏反应的可能性，虽然肾上腺皮质激素类药本身有抗过敏、免疫抑制作用，但有时并不能阻止蜂毒的特异性抗体所致的过敏反应。

蜂针时医者可以用蜂刺点刺、少刺及间隔时间刺来减少活蜂直刺的强烈过敏反应。日常门诊应做好应急预案，对于出现严重过敏性休克的患者应迅速治疗，就地急救，对症处理，让患者树立信心，消除恐惧心理。

[1]刘喜德,张金禄,郑汉光,等.蜂针疗法治疗类风湿关节炎的临床随机对照研究.针刺研究，2008：33（8）：197.

[2]李万瑶，段颖华，李珊芸.蜂针严重过敏反应及防治的探讨.中国蜂业，2009，60（9）：37.

[3]李万瑶.蜂刺疗法.中国医药科技出版社，2012.9.第一版，33.

[4]李万瑶，袁恺，方芳.肾上腺素药物对蜂针过敏性休克的应用.中国蜂业，2013.02.20，64（2）：60.

[5]李万瑶，张羽，王栋.蜂针治疗过敏时使用激素类药物的探讨.中国蜂业,2015.65(2):46.