不同手术方式下食管裂孔疝的围手术期护理

2015-01-24于利萍

中国医药指南 2015年8期

关键词：裂孔医嘱食管

于利萍

（潍坊市人民医院，山东潍坊 261041）

不同手术方式下食管裂孔疝的围手术期护理

于利萍

（潍坊市人民医院，山东潍坊 261041）

目的总结传统手术方式下和腹腔镜手术方式下食管裂孔疝修补术的围手术期护理的方法与经验，为护理食管裂孔疝患者提供临床资料和理论基础。方法回顾性分析我院2012年6月至2013年12月收治的31例食管裂孔疝患者的术前、术中、术后护理，其中传统手术方式10例，经腹腔镜手术21例。结果31例患者均手术治愈，无术后相关并发症，经传统手术组患者平均出院时间为（7.2±2.1）d，腹腔镜手术组患者平均出院时间（4.5±2.7）d，27例随访3～18个月，随访期间无复发。结论对腹腔镜食管裂孔疝术后患者应采取积极有效的围手术期护理措施，特别是术后应密切监测生命体征及并发症的发生，这对提高食管裂孔疝手术的成功率有重要的作用。

食管裂孔疝；传统手术方式；腹腔镜手术方式；围手术期护理

食管裂孔疝是指部分或全部的胃经膈食管裂孔突入纵膈或胸内，临床表现为胸骨后疼痛，烧灼感、反流症状、梗阻感、吞咽困难、出血及贫血等多种局部或全身症状。目前治疗方法主要有传统手术（经胸经腹手术）和腹腔镜手术[1]，其中腹腔镜手术由于其创伤性小、恢复快、疗效可靠等特点成为国内外治疗食管裂孔疝的金标准[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：食管裂孔疝患者31例，传统手术组10例，男4例，女6例，年龄42～65岁，平均年龄53岁；腹腔镜手术组21例，男9例，女12例，年龄39～68岁，平均47岁。所有患者均存在胃食管反流症、疼痛、烧灼感、吞咽困难、囊疝嵌顿等症状，且反复发作，经内科正规治疗无明显效果。入院后接受常规检查，术前行胃镜、上消化道对比剂以及CT明确诊断，行外科手术治疗。患者均无凝血障碍，术前遵医嘱应用抗凝药物，手术在气管插管全身麻醉或持续性硬脊膜外阻滞麻醉下进行。

1.2 方法：术前常规禁食、禁水，遵医嘱给与缓泻剂清洁肠道，遵医嘱留置胃管、导尿管。传统手术组经气管插管、静脉复合麻醉经胸裂孔疝修补术6例，连续硬脊膜外腔阻滞麻醉经腹裂孔疝修补术4 例，修补后清点器械敷料，缝合。腹腔镜手术组经气管插管、静脉麻醉后建立气腹，置入镜头后操作，根据病情采用不同的术式进行修补，冲洗腹腔，清点器械敷料后缝合。手术均根据患者情况决定是否放置腹腔引流管。

2 护理方法

2.1 手术前护理

2.1.1 心理护理：由于对疾病和手术的不了解，患者及其家属容易造成紧张、焦虑、恐惧等心理问题。护士应对各组患者的不同手术方式进行通俗易懂的解释，使其基本了解手术过程，手术后会出现的反应，做好心理准备，克服心理障碍，更好地配合医务人员工作。经心理护理后，两组患者紧张情绪均有明显缓解，其中，传统手术组1例，腹腔镜手术组2例表示状态良好，无紧张感。

2.1.2 术前准备：完善基本术前检查，使患者生命体征维持平稳，例如高血压患者应平稳控制血压，高血糖患者应积极调控血糖，以保证手术的顺利实施。术前指导患者进食高维生素、高热量、低糖饮食，若患者临床表现较明显应建议其少量多餐。根据手术要求禁饮食，一般术前1 d进流食，术前12 h禁饮食，遵医嘱给与缓泻剂。各组常规皮肤准备，腹腔镜组须彻底清除脐内污垢。保证患者充足的休息，必要时遵医嘱给予适当镇定剂。遵医嘱于术前早晨留置胃管和导尿管。此外，对伴有反流性食管炎的患者，术前3～4 d夜间宜采取半卧位，急性胃梗阻者应遵医嘱进行胃减压，以减轻临床症状。有食管狭窄影响饮食者宜先作食管扩张术或空肠造瘘给予高能量管饲以改善机体营养[3]。

2.2 手术中护理：严格查对后，于术前30 min接患者进入手术室，手术间需调整至合适温度，一般以22～24 ℃为宜，保持患者正常体温。巡回护士与器械护士默契配合，为患者建立静脉通道，协助患者摆好体位。护士应同患者进行适当交流与解释，解除患者的紧张情绪。连接手术所需仪器设备，麻醉后密切观察患者生命体征。

2.3 手术后护理

2.3.1 麻醉后护理：采取去枕仰卧位，以防发生麻醉后头痛。保持呼吸道通畅，全麻患者由于麻醉后分泌物增多，必要时可使用止吐药、吸氧、吸痰。密切监测患者的生命体征、血氧饱和度的，常规应用心电监护，注意伤口及引流情况，有异常情况及时处理。

2.3.2 引流管的护理：妥善固定引流管，避免扭曲压迫，保持引流管的通畅，防止引流液反流，观察并记录引流液的性质、颜色、量、引流的速度等。若引流液体为红色，患者血压下降，应及时通知医师并配合医师进行抢救。维持引流管周围皮肤的完整性，定时消毒引流管周围皮肤，以防止感染。传统手术组术后（3.2±1.6）d，腹腔镜手术组术后（2.8±1.5）d，引流液颜色变浅，引流量减少，可考虑拔出引流管。术后24 h内可考虑拔出导尿管，导尿管拔出前24 h，应进行间断夹闭尿管，训练患者膀胱括约肌。

2.3.3 饮食指导：手术后准确记录胃管引流液的性状、颜色，胃管可于手术后48～72 h、患者情况稳定后拔出。胃管拔出后，遵医嘱行胃、食管造影，待无异常，可进清淡流质饮食。指导患者饮食应循序渐进、少量多餐的原则，避免进食过快、过饱、过咸、过甜等食物。传统手术组（35.6±4.5）d，腹腔镜手术组（32.8±3.7）d后过度到普食。

2.3.4 体位与活动：待患者清醒后可改为半卧位，有利于伤口的引流、减轻疼痛、促进胸廓的扩张和有效呼吸，变换体位时应缓慢，以防发生体位性低血压。手术后按摩双下肢，指导病情稳定者早期离床活动，有助于改善循环，防止血栓形成。腹腔镜手术组一般（1.8±0.5）d，手术组（2.7±0.7）d可离床活动。

2.3.5 心理护理：由于患者长期不能正常进食，营养相对缺乏，对后续治疗的不理解等因素容易使其产生焦虑情绪。护士应制定详尽的护理措施，消除患者及家属的顾虑并取得她们的配合和理解。

2.3.6 出院指导：积极治疗使胸腹内压力增高的疾病，消除增高腹内压的因素，防止疝的复发。培养健康的生活方式，戒烟酒，少食多餐，加强营养，避免刺激性食品或调料。防治感染，避免使用氨茶碱、吗啡、抗胆碱药和钙离子阻滞剂。出院后定期随访。

3 结果

31例患者无严重手术并发症，治愈效果良好。经术前心理护理后，31例患者均能配合护士完成术前准备工作，接受手术，术后遵循护士指导。术后早期经腹腔镜组有3例吞咽困难，经合理饮食指导护理后，吞咽困难均逐渐消失。腹腔镜组1例引流出较多红色液体，经止血治疗及对症护理后引流正常。传统手术组有1例出现轻度的气胸，后自行吸收。传统手术组平均出院时间为（7.2±2.1）d，腹腔镜手术组平均出院时间（4.6±2.7）d。27例随访3～18个月，均无复发，进食无异常，无并发症的发生。