囊肿开窗术治疗鼻咽癌放射性脑病颞叶囊肿

黎华清 黎志洲

（新兴县人民医院神经外科，广东 云浮 527400）

囊肿开窗术治疗鼻咽癌放射性脑病颞叶囊肿

黎华清 黎志洲

（新兴县人民医院神经外科，广东 云浮 527400）

目的探讨囊肿开窗术治疗鼻咽癌放射性脑病颞叶囊肿的临床疗效。方法选取我院自2006年1月至2012年12月符合指征的17例鼻咽癌放射性脑病颞叶囊肿患者行囊肿开窗术治疗。结果所有病例均康复出院，随访半年～3年。随访期间复查头颅CT提示开窗术侧囊肿塌陷，无粘连包裹复发，囊内液与脑脊液循环对流通畅。9例（52.94%）患者囊肿塌陷后无明显变化，生活质量显著提高。6例（35.29%）患者囊壁周围脑组织继续坏死、液化，囊壁向外扩展，但无形成新囊肿，放射性脑水肿加重，经保守治疗后患者病情能稳定，恢复正常生活。1例（5.89%）患者对侧颞叶脑组织坏死、脑水肿严重，再次入院行颞叶坏死病灶清除术，经治疗后康复出院。另有1例（5.89%）双侧囊肿患者，对侧小囊肿发展成巨大囊肿，家属不同意手术，最后死亡。结论囊肿开窗术可以有效切开囊肿排出囊液，缓解颅内高压及颞叶受损症状，而且有减少手术对大脑的创伤，缩短手术时间，术后并发症少等优点，对提高患者的生存期及生活质量有重要意义。

开窗术；鼻咽癌；放射性脑病；囊肿

鼻咽癌是本地区高发病，主要治疗手段是放疗，少部分患者会出现放射性脑病等并发症，其病程为进展性，一旦发生往往不可逆转，囊肿形成是放射性脑病一种晚期表现，严重时会影响患者的生存期及生活质量。我科自2005年1月至2012年12月共对17例鼻咽癌放射性脑病颞叶囊肿患者行囊肿开窗术治疗，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者17例，男12例，女5例；年龄43～67岁，平均年龄54.2岁。放疗结束至入院手术时间为3～12年。

1.2 临床症状：①颅内压升高症状：头痛17例，伴呕吐8例，嗜睡7例，昏睡2例，浅度昏迷2例，中度昏迷1例。②颞叶受损症状：抽搐3例，记忆力下降11例，听力下降4例，视力下降6例，幻视1例，智能减退7例，精神症状3例。③脑干受损症状：复视1例，发音障碍2例，饮水呛咳2例。④小脑受损症状：步态不稳2例，共济失调1例。

1.3 影像学表现：本组患者均行头颅CT及MRI平扫+增强检查。17例患者中颞叶囊肿12例，额颞叶囊肿3例，颞顶叶囊肿2例；单侧囊肿12例，双侧囊肿5例，其中2例患者双侧囊肿均较大，另外3例患者以一侧为主。术侧囊肿大小为35～70 mL，3例对侧小囊肿均＜5 mL；多房性囊肿3例；T1WI为类圆形边界清楚的脑脊液样低信号，边缘规则、光滑，T2WI为水样高信号，增强扫描无强化或囊壁有浅淡强化；囊肿周围脑组织受压，脑室受压变窄，中线移位。

1.4 手术方式：15例患者采用一侧囊肿开窗术治疗，2例患者采用双侧囊肿开窗术治疗，另外3例双侧颞叶囊肿患者因对侧囊肿体积小，对脑组织无明显压迫，无行手术治疗。术前标记出颞叶囊肿于头表面投影，取额颞瓣开颅，暴露颞叶后选择囊肿壁菲薄处脑表面以脑穿针向囊肿方向穿刺抽吸出囊液，以穿刺点为中心向深部切除一直径约为2 cm坏死、变性脑组织直至切开囊壁，囊肿开窗后，放出囊液，囊肿塌陷，清除囊肿内坏死组织，冲洗囊腔，彻底止血。对多房性囊肿需切开分隔处脑组织，使其交通。放置引流管，修补硬脑膜，骨瓣复位，关颅。切除脑组织送病理检查。术后给予糖皮质激素、脱水、神经营养药、血管扩张药、维生素以及活血化瘀中药等联合高压氧治疗。

2 结 果

2.1 病理结果：囊壁为增生的神经胶质组织，内壁未见上皮衬覆，符合放射性脑病表现，未见恶性肿瘤细胞。

2.2 术后及随访结果：所有病例无出现明显手术并发症，均康复出院，出院时神志清醒，13例头痛消失，4例头痛明显减轻。出院前复查头颅CT提示术后囊肿塌陷，脑组织受压缓解，脑水肿明显减轻，脑室及中线复位。所有病例随访0.5～3年。随访期间复查头颅CT提示开窗术侧囊肿塌陷，无粘连包裹复发，囊内液与脑脊液循环对流通畅。9例（52.94%）患者囊肿塌陷后无明显变化，生活质量显著提高。6例（35.29%）患者囊壁周围脑组织继续坏死、液化，囊壁向外扩展，但无形成新囊肿，放射性脑水肿加重，经保守治疗后患者病情能稳定，恢复正常生活。1例（5.89%）患者对侧颞叶脑组织坏死、脑水肿严重，再次入院行颞叶坏死病灶清除术，经治疗后康复出院。另有1例（5.89%）双侧囊肿患者，对侧小囊肿发展成巨大囊肿，家属不同意手术，患者意识障碍进行性加重，最后死亡。

3 讨 论

放射性脑病根据放射治疗后出现症状的潜伏期长短分为，急性期放射性脑病、早期延迟型放射性脑病、晚期延迟型放射性脑病；晚期延迟型放射性脑病一般多在脑部放疗后0.5～2年内发生，个别患者潜伏期时间可在6年以上[1-2]。按照发病部位，放射性脑病的分型有，颞叶型、脑干型、小脑型及混合型[3]。囊肿形成是晚期延迟型放射性脑病发展的一个严重阶段，最常见为颞叶型，这种损伤是不可逆的，严重时甚至危及生命。

放射性脑病囊肿形成的病理发展过程为，病变初始的脑组织损伤、水肿、血管内皮损伤坏死，最后继发脑组织的坏死和胶质增生、坏死肉芽组织形成。病变范围无明确的边界。随时间的推移，病变部脑组织软化及囊状坏死[4]。囊肿区为神经组织的液化、坏死形成的空洞和洞壁的胶质增生。随着周围脑组织不断坏死、液化，囊液增加，囊肿体积增大，张力增高，对周围脑组织形成压迫并导致颅内压升高。

关于放射性脑病的手术指征，有报道认为手术仅适用于囊变期有严重症状及体征者[5]；亦有报道认为对放射性脑病有严重脑水肿、颅内压增高可能继发脑疝经保守治疗无效，占位效应明显，深度昏迷危及生命的患者手术治疗仍可做为一种选择。我们认为囊肿开窗术主要适用于：①有明显临床症状的大单发性囊肿或单发多房性囊肿；②多发性囊肿，其中一处或几处囊肿较大且引起症状者，可行主要病灶的开窗术；③诊断明确，经保守治疗无效，囊肿无并发症；④患者及家属要求手术。存在下列情况时不适于行囊肿开窗术：①位置深在且无明显症状的小囊肿；②以坏死、严重脑水肿为主的放射性损伤；③蜂窝样多囊性变者；④合并鼻咽癌脑转移者；⑤肿瘤性囊肿；⑥有合并症的囊肿；⑦重要脏器的功能严重障碍不能耐受手术者；⑧患者及家属不同意手术者。对以坏死、严重脑水肿或蜂窝样多囊性变者需行颞叶坏死病灶清除术，严重时需同时行去骨瓣减压。

放射性脑病常累及双侧颞叶，因此完全切除坏死灶是不可能的；坏死、液化形成囊肿后，囊壁为增生的神经胶质组织，无包膜形成，通过囊肿开窗手术，囊液自行流入脑脊液循环，囊肿塌陷、囊腔缩小，囊内压与颅内压达到平衡，可达到内减压目的。同时，囊内压下降后可减轻脑血管受压情况，改善血液循环，促进脑代谢，减轻脑水肿。根据我们经验，术中从颞叶囊肿壁菲薄处开窗，注意开窗必须够大，直径约2 cm比较合适，随着放射性脑损伤加重，囊壁继续坏死、液化，囊液亦可流入脑脊液循环而吸收。开窗过小，容易与周围组织粘连而封闭，致使囊液又积蓄在囊腔内导致囊肿复发。多房性囊肿需同时切开分隔处脑组织。术中止血要彻底并放置引流管，避免出现迟发血肿。由于术中切除脑组织不多，手术对脑创伤较少，术后并发症少，而且手术时间可较坏死病灶清除术大大缩短。术前要根据鼻咽癌放射治疗病史，影像学表现等做出推理性诊断，制定手术方案。术中切除脑组织送冰冻病理检查符合鼻咽癌放射性脑病囊肿形成表现者按照术前方案行囊肿开窗术，一旦冰冻病理检查不符合上述表现者需立即调整手术方案。本组17例颞叶囊肿开窗术患者，出院时症状有不同程度改善，随访期间复查头颅CT囊肿均无复发。

放射性脑病的治疗缺乏特异性的方法，到目前为止，还没有一个逆转的办法。术后采用大剂量的糖皮质激素、脱水、神经营养药、血管扩张药、大剂量维生素以及活血化瘀中药等联合高压氧治疗对减轻症状、改善预后有一定作用。

总之，放射性脑病囊肿形成是鼻咽癌放疗的严重并发症，通过囊肿开窗术可以有效切开囊肿排出囊液，缓解颅内高压及颞叶受损症状，而且有减少手术对大脑的创伤，缩短手术时间，术后并发症少等优点。术前要评估患者各项情况，严格把握手术指征及禁忌证，术中从颞叶菲薄处开窗，开窗必须够大，术后行综合治疗，对提高患者的生存期及生活质量有重要意义。

[1]哲明,王柠.放射性脑病的磁共振和CT检查[J].新医学,2006,37(6): 412-420.

[2]曾广绥,罗柏宁.放射性脑病的发病机制和MR表现[J].影像诊断与介入放射学,2002,11(1):57-58.

[3]刘雅洁,蔡伟明.鼻咽癌放疗后放射性脑损伤研究进展[J].中华放射医学与防护杂志,2001,21(1):67-68.

[4]洪继东,李建璜,涂青松,等.鼻咽癌放射性脑病多因素分析[J].中华放射医学与防护杂志,2004,24(2):140-141.

[5]杨云利,陈铭忠.鼻咽癌放疗后放射性脑损伤研究进展[J].中国肿瘤,2002,11(6):350-351.

R739.6

B

1671-8194（2015）08-0118-02