柴瑞霭治疗重症登革热验案三则

柴 岩 指导老师：柴瑞霭

（1.山西省运城市中心医院，044000 2.山西省运城市中医药研究院全国名老中医药专家柴瑞霭传承工作室）

柴瑞霭主任医师系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。2014年夏秋季，广州登革热流行，柴瑞霭主任医师曾赴广州市第八人民医院，同该院协作以中医辨证论治的方法深入病区对危重患者进行会诊，现将救治的其中3例重症登革热患者及病案分析报道如下。

病例1.暑热（暑热夹湿）。

患者某，男，27岁，2014年9月27日入院。住院检查摘要：9月25日出现发热，体温最高达39.8℃，伴有恶寒、无汗、头痛，头晕昏沉，背痛，全身肌肉酸痛，并有困倦乏力，口干渴，纳差，恶心呕吐，轻度腹泻，高热持续2d，曾服用解热镇痛药治疗，后体温基本恢复正常，出现颈胸部红色皮疹，有瘙痒感。实验室检查白细胞降低，血小板正常。登革热核酸抗体检查（＋）。既往体健。

9月28日上午查房：患者神清，精神尚可，发热无汗，体温38.5℃，自觉头昏重沉，身困乏力，胸闷脘痞，纳呆食少，口淡、苦、黏，发病第1天大便溏泻1次，此后3d未大便，颈胸红色皮疹。舌质深红，舌尖无苔中根苔白，脉滑数。中医诊断：暑热夹湿。病机：湿邪外闭，暑热内郁。治则：解表散寒，化湿涤暑。方药：《温病条辨》新加香薷饮加藿香、苍术、通草。处方：香薷（后入）10g，白扁豆（捣）15g，厚朴12g，金银花（后入）30g，连翘15g，藿香（后入）10g，苍术10g，通草10g。1剂，水煎服，早晚分服。

9月29日上午查房：前一天晚7时和10时分2次服完上药，患者精神较前好转，药后未汗，仍有发热，体温38.6℃，仍觉头晕，昏沉不适，身痛消失，增眼眶痛，疲乏无力，口渴、口黏，大便4d未行，今晨自觉有食欲，纳食增多，舌质暗红，苔白根腻，脉浮滑数。药后因未达到汗出邪透之目的，卫表未宣，暑热未透，肠腑未通，邪无出路，故病情进展不大，即更以清透暑热，宣畅气机，泻下腑实，给邪出路。方药：《伤寒瘟疫条辨》升降散加金银花、连翘、荷叶合柴瑞霭自拟通腑泻实、疏化中焦法。处方：蝉蜕（后入）10g，白僵蚕（捣）10g，片姜黄10g，生大黄（后入）12g，金银花（后入）30g，连翘15g，生枳实（捣）10g，炒神曲15g，陈皮12g，炒莱菔子（捣）30g，荷叶（后入）10g。1剂，水煎服，早晚分服。

9月30日查房：药后2h患者全身津津透出黏汗，睡前大便畅通排泄1次，随之发热退，体温正常。今晨患者精神好转，头晕、昏沉不适感减轻，纳食增多，但仍有疲乏无力，口渴口黏。舌质淡胖，尖红，苔白薄腻，脉转滑数。至此气机宣畅，暑热尽透，升降恢复，肠腑通降。故建议再以上方加减进退，减剂小量稍事调治。

病案分析：本案西医诊断为重症登革热，属急性发热期，极期。中医辨证属暑热夹湿（寒湿外束，暑热内闭）。由于广州8、9月份雨水偏多，天暑地湿，易感夏令暑湿病邪。本案从病程与证候分析，患者发病3d，起病即恶寒、高热、无汗、头痛、头重、全身肌肉酸痛，说明病初为寒湿外束，暑热内闭；兼见口干渴、口黏腻、纳食差、恶心呕吐、轻度腹泻，说明兼有中焦湿郁，气机不畅。第3天会诊时，恶寒已除，说明表寒已去，大便不通，说明中焦湿郁开始化热，然它证如故，病机基本同前，故先以《温病条辨》新加香薷饮，解散表湿，清热涤暑。但因药剂较轻，仅见纳食增多，然药后未能透汗，大便未通，邪无出路，病情基本变化不大。二诊时根据未汗、高热、头晕、昏沉、眼眶痛、疲乏无力、口渴、口黏、大便4d未行，舌质暗红，苔白根腻，脉浮滑数。因未达到汗出邪透之目的，说明卫表未宣，暑热未透，肠腑未通，邪无出路，即更以《伤寒瘟疫条辨》升降散加金银花、连翘、荷叶合自拟通腑泻实、疏化中焦法，宣畅气机，清透暑热，宣通表里，泻下腑实，给邪出路。俾卫表湿闭，随汗而散；阳明暑热，从气而清；中焦湿郁，得以疏化；肠腑积滞，得以排泄。故在三诊时高烧退、腑气通、暑热轻、湿邪化，而诸症悉除，病势顿挫，精神好转，纳食增多，故宗前方减剂小量调治，以期痊愈。

病例2.暑热（暑热后期）。

患者某，男，21岁，2014年9月19日住院。住院检查摘要：9月13日出现高热，体温39.5℃，伴有恶寒，转瞬恶寒即逝，高热持续，无汗、头重、腰痛、全身肌肉酸痛，并有困倦乏力，口干渴，纳差，恶心呕吐，水样腹泻。发热持续4d，曾服用解热镇痛药治疗，后体温基本恢复正常。9月17日出现皮下出血点、红疹以四肢明显，皮肤瘙痒，牙龈出血。实验室检查白细胞降低，血小板低，最低2×109／L。登革热核酸抗体检查（＋）。曾入住ICU，给予输注血小板，激素、丙种球蛋白等治疗。

9月28日上午查房：患者神清，精神可，患者已无发热、头重、头晕，无头身疼痛等，身体困倦，乏力，食欲差，口淡无味，偶觉口苦、口黏，偶有恶心呕吐，轻微腹泻，血斑渐暗，红疹渐退，牙龈已无出血，舌质嫩红，苔薄白间有剥脱，脉弦弱细数。追询：平素身体偏瘦，体质较差，脾胃偏虚。中医诊断：暑湿后期。病机：暑湿之邪已衰，余邪未尽，尚有气机不畅，胃气未复。治则：清化暑湿余邪，芳化以醒胃气，甘寒以养脾阴。方药：薛生白五叶芦根汤加味。处方：藿香叶（后入）10g，佩兰叶（后入）10g，生枇杷叶（刷去毛）12g，青荷叶（后入）10g，薄荷叶（后入）4g，芦根30g，炒谷芽20g，白扁豆（捣）15g，金石斛12g。1剂，水煎服，早晚分服。

9月29日上午查房：前一天中午12时与傍晚7时分2次服完中药。今晨患者精神、食欲较前好转，腹泻减轻，口淡、口苦、口黏已除，微有口渴，知饥欲食，但食后偶有恶心，尚有头晕、乏力，舌质嫩红，苔薄白，间有剥脱明显恢复，脉滑细无力。综合辨证：患者余邪再清，胃气疏化，脾气阴渐复，病情好转，明显恢复。故再以原法原方加鸡内金。处方：藿香叶（后入）10g，佩兰叶（后入）10g，生枇杷叶（刷去毛）12g，青荷叶（后入）10g，薄荷叶（后入）5g，芦根30g，炒谷芽15g，白扁豆（捣）15g，金石斛15g，鸡内金（捣）10g。1剂，水煎服，早晚分服。

9月30日患者精神较前明显好转，纳食正常，腹泻已愈，头晕、乏力基本恢复，斑疹已退，仅微口渴，舌脉同前。停服中药，清淡饮食。于9月30日下午出院。

病案分析：本案西医诊断为重症登革热，属恢复期。中医辨证属暑湿后期。至会诊时发病第15天，患者急性发热期的高热、恶寒、无汗、腰痛、全身肌肉酸痛等症已愈；极期的发斑、发疹已衰，当属恢复阶段；结合患者的平素体质，从会诊时的临床表现，头重、乏力、困倦、头晕、食差、口淡、口苦、口黏，偶有恶心呕吐，轻微腹泻，血斑渐暗，红疹渐退，舌嫩红，苔薄白，间有剥脱，脉弦弱细数证候分析，说明患者已至暑湿后期，病邪已衰，身体已虚，除暑湿余邪未尽之外，尚有气机不畅，胃气未苏，脾胃气阴已伤，故治则只需轻清芳香之剂，用薛生白五叶芦根汤加谷芽、扁豆、石斛、鸡内金清化暑湿余邪，芳化以醒胃气，甘寒以养脾阴。用四两拨千斤之巧，使暑湿后期余邪尽除，胃气苏醒，脾气阴得复而病愈。

病例3.暑热（暑热伤脾兼热入营血）。

患者某，男，21岁，2014年9月23日入院。住院检查摘要：9月22日出现发热，体温最高达40℃，伴有恶寒、无汗、头痛、头重、腰痛、全身肌肉酸痛，并有困倦乏力，口干、口渴、纳差，恶心呕吐，水样腹泻。高热持续2d，曾服用清热解毒类中药及西医解热镇痛药治疗，第5d体温基本恢复正常，曾鼻出血2次。9月24日出现右侧胁腹部沙样皮疹，有瘙痒感。实验室检查白细胞降低，血小板低，最低41×109／L。登革热核酸抗体检查（＋）。既往体质较差，曾患流行性腮腺炎5～6次，有甲流病史。

9月28日上午查房，患者神清，精神可，今晨鼻衄一次，患者已无发热，自觉乏力、困倦、头晕，无头身疼痛等，食欲尚可，腹泻明显，每天水样稀便5～6次，脘腹不适，皮疹面积同前，颜色变深，已无瘙痒感。舌体胖，质嫩尖红，苔白，脉弦细略数。中医诊断：暑热。病机：暑热伤脾，脾不健运，气阴两伤，热迫营血。治则：甘淡养脾，气阴两扶，小兼清气、透营、凉血、止血。方药：柴瑞霭自拟甘淡养脾益气护阴法合清气透营凉血止血法。处方：生山药30g，西洋参10g，白扁豆（捣）15g，生薏苡仁30g，生藕节30g，白茅根30g，生谷芽15g，荷叶（后入）12g，车前子（包煎）15g。1剂，水煎服，早晚分服。

9月29日上午查房，患者精神较前好转，食欲增加，未再出现鼻衄，仍觉头晕，昏沉不适，疲乏无力，微口渴，口黏腻，大便仍偏稀，每天减为3次，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细无力。至此气阴渐复，营热清透，血热凉散，鉴于脾气未复，尚有便溏，故更以《太平圣惠方》参苓白术散加减化裁。处方：西洋参10g，茯苓15g，白扁豆（捣）15g，陈皮10g，莲子肉10g，砂仁（后入）5g，炒山药20g，生藕节30g，生薏苡仁20g，桔梗6g，荷叶（后入）10g，仙鹤草20g，白茅根30g，车前子（包煎）15g。1剂，水煎服，早晚分服。

9月30日查房：患者精神明显好转，脘腹不适显著减轻，食欲增加，大便正常，鼻衄已愈，头晕、昏沉不适感减轻，微感疲乏无力，口渴口黏，舌质如前，苔薄白，脉弦细弱。病势已衰，病症将愈。仍以二诊方稍加减，小量轻投，以善其后。

病案分析：本案西医诊断为重症登革热，属极期，恢复期。中医辨证属暑热（暑热伤脾兼热入营血）。会诊时发病第6d，因用解热镇痛剂而高热已退。从会诊时临床辨证，低热、乏力、困倦、头晕、食可、腹泻、皮疹深红、鼻衄，舌体胖，舌尖红，舌苔白，脉弦细数，说明其病机为卫气暑热虽减，但暑热之邪因平素脾气较弱以致暑热伤脾，气阴两伤，并兼见暑热入血分之象，故方用自拟甘淡养脾益气护阴法合清气透营凉血止血法。甘淡养脾，气阴两扶，兼以清气，透营，凉血，止血。由于本案患者素体较差，脾之气阴两虚，且感邪为暑热，故养脾忌用甘温，选用甘淡养脾，双扶气阴之生山药、西洋参、白扁豆、生薏苡仁，兼顾脾气脾阴；清气、透营，仅选荷叶一味，生清气，透暑热，使清透而勿耗；凉血、止血，因暑热入血甚微，仅见鼻衄，仅选性味甘寒之生藕节、白茅根凉血止血，使凉散而勿伤，不致凉遏伤脾；加性味甘寒之车前子，意在利小便而实大便，且利湿而不伤阴；使后天脾之气阴得复，气营之微热清透，入血之小热凉散。二诊又根据脾胃气阴渐复，营热清透，血热凉散，鉴于脾气未复，胃气未苏，尚有纳差、口黏、脘腹不适、乏力、便溏等，更以加减权变之参苓白术散改汤，甘淡养脾，醒脾苏胃，运脾实便，再加荷叶、藕节、仙鹤草、白茅根透营、凉血、止血，祛邪务尽。使病势衰而近愈，小剂轻投，饮食自养。