自制标本取出袋在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用

黄代恩陆昌友*

（1 云南省昭通市绥江县人民医院外科，云南 昭通 657700；2 四川宜宾市第一人民医院肝胆外科，四川 宜宾 644000）

自制标本取出袋在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用

黄代恩1陆昌友2*

（1 云南省昭通市绥江县人民医院外科，云南 昭通 657700；2 四川宜宾市第一人民医院肝胆外科，四川 宜宾 644000）

目的探讨自制标本取出袋在腹腔镜胆囊切除术中取出胆囊的可行性和优点。方法回顾性分析我院肝胆外科2010年4月至2013年6月利用自制标本取出袋取出胆囊的2200例LC的临床资料。结果所有病例胆囊均顺利取出，无结石掉入腹腔，伤口无污染，手术平均耗时30（20～50）min。术后随访观察2000例患者1～3个月，术后伤口均愈合良好，无相关并发症。结论利用自制标本取出袋可以方便快速的取出胆囊，既可避免结石或胆汁掉入腹腔或污染伤口，又可明显地为患者节省医疗费用，且是十分安全的。

腹腔镜；胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有伤口小及恢复快等各方面的优点，已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。腹腔镜胆囊切除后，取出标本时，对于胆囊结石过大，胆囊壁明显增厚、胆囊壁易破裂等病例常是困难重重，导致手术时间延长、残留结石而引起各种并发症[1]，给患者带来痛苦和经济负担。为了避免出现这一情况，临床上常用商用的标本取出器取出胆囊；在临床中，我们利用十分便宜的腹腔引流袋自制胆囊取出袋，临床效果明显，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料：我们选择2010年4月至2013年6月LC共2200例，男860例，女1340例。年龄17～89岁，平均年龄49.6岁。病程2 d～36年，其中胆囊结石合并急性水肿性胆囊炎346例，急性化脓性胆囊炎82例，坏疽性胆囊炎54例，慢性胆囊炎1598例，胆囊息肉120例。

1.2 自制胆囊取出袋：将一次性500 mL无菌引流袋引流管在靠近袋子的地方打一个结，剪去多余的引流管；靠引流袋处剪去挂袋的悬吊管；在引流袋底剪去一部分，形成一大的口子以便于装取胆囊。

1.3 手术方法及取出胆囊：LC手术均采用全麻、CO2建立气腹及常规腹壁A、B、C三戳孔。顺利切除胆囊，检查无渗血及胆漏后，将自制胆囊取出袋折叠成圆柱状，取出剑突下戳卡，置入胆囊取出袋，再置入戳卡，在腹腔内将胆囊连同结石放入取出袋，用分离钳抓住后经剑突下连同戳卡一起取出，牵开取出袋四周，取出其内的胆囊。

2 结 果

所有病例胆囊均顺利取出，无结石掉入腹腔，伤口无污染，手术平均耗时30（20～50）min。术后随访观察2000例患者1～3个月，术后伤口均愈合良好，无相关并发症。

3 讨 论

3.1 借鉴商用标本袋自制取出袋：随着腹腔镜技术的广泛开展和手术经验的不断积累，以前直接将胆囊从戳孔处取出有许多弊端：如胆囊壁张力有限，用力提出胆囊时容易使胆囊分破，胆汁漏入污染腹腔，结石掉入腹腔，难以取净，术后容易形成粘连包裹、甚至腹腔脓肿；漏出的胆汁污染伤口，国内LC的切口感染率为2%～13.8%[2]，明显延长愈合时间；当胆囊壁明显增厚或坏疽时，胆囊壁无韧性，不易提出至切口外。专用胆囊标本取出器的出现，较好地解决了上述问题，甚至有使用标本取出袋后切口感染率为0的报道[3]；但因其费用昂贵，明显增加了患者的经济负担，限制了一定的临床使用。因此借鉴专用胆囊取出器的特点，我们在临床上使用一次性500 mL无菌引流袋自制胆囊取出袋，取得了相似的良好的临床效果。

3.2 取出胆囊：腹腔镜胆囊切除后，在取出胆囊前，应仔细检查胆囊三角区及胆囊床有无渗血及胆漏，确认无异常后，放入自制取出袋取出胆囊，具体操作应注意以下几点：①将自制取出袋应折叠成圆柱状，既方便从剑突下戳孔快速放入腹腔而避免漏气，又有利于放入腹腔后其能顺利伸开装入胆囊；②取出袋底的一方应先进入腹腔，放置入右肝之上，以方便装入胆囊；③取出袋置入右肝上后，应用两分离钳先将取出袋放置平顺，将取出袋口及其内部分开，便于胆囊置入；剑突下分离钳负责牵引取出袋口，右侧分离钳负责夹持胆囊放入取出袋；④将胆囊放入取出袋时，应夹持胆囊底部先行放入，以便将取出袋牵出戳孔后，可以先用血管钳夹住胆囊壶腹部，以更方便取出胆囊；如果在胆囊切除过程中，分破胆囊结石掉入腹腔，宜先将掉出结石全部装入标本袋后，再装入胆囊一起取出。⑤在腹腔内放入胆囊的过程中，因取出袋置于肝表面，袋口倾斜向下，可能出现胆囊易于滑出，不易装入；此时牵引袋子的分离钳应同时压住放入的胆囊，以防滑出，另一分离钳再逐步将其送入，即可顺利快速装入胆囊；⑥胆囊完全放入取出袋后，剑突下的分离钳即可夹持取出袋最低处连同戳卡一起取出，取出袋可露出于剑突下戳孔外，再用血管钳将其余取出袋口全部牵引出来，形成一大口，类似于标本取出器剪去牵引杆后的形状，方便胆囊取出；⑦根据取出袋内胆囊的情况，可以采取多种方法取出胆囊：如适当扩大切口，从取出袋直接取出胆囊；胆囊肿大的情况下，可以先吸出胆汁再取胆囊；胆囊壁水肿增厚，可分次剪取胆囊壁或取出结石后，再连同取出袋一起取出。因取出胆囊前，已经检查过腹腔情况，无需再次检查，直接缝合伤口完成手术。本组所有患者均通过上述方法，即可快速取出胆囊，无1例出现结石或胆汁漏入污染腹腔和伤口，临床效果良好。

3.3 优点与注意事项。在腹腔镜胆囊切除术中采用自制取出袋取出胆囊具有以下优点：①胆囊放入自制取出袋取出，可以避免胆汁或结石掉出污染腹腔或伤口，可以使术后患者快速康复；②利用一次性500 mL无菌引流袋自制取出袋，可以达到商用标本取出器相同的效果；③自制取出袋的价格仅几元，而商用标本取出器则价格昂贵，需要600多元；二者相差巨大，利用自制取出袋可以明显减轻患者经济负担；④自制引流袋袋壁的韧性较强，在对剑突下戳孔稍扩张后，大多数胆囊可以连同取出袋一起取出或取出部分结石后一起取出；而以前利用商用标本取出器时却可能出现在提出胆囊时，标本取出袋底破裂的情况，胆汁或结石掉入腹腔；⑤利用一次性500 mL无菌引流袋自制取出袋从制作、放入腹腔到装入胆囊，仅需3～4 min，不会明显增加手术时间，甚至可以快速取出胆囊而节省手术时间，达到很好的临床和经济效益；⑥500 mL引流袋内部空间大，无论胆囊的大小质地等各种情况，均可顺利快速放入取出袋。我们体会，可根据胆囊的大小来确定取出袋的大小，胆囊肿大或胆囊壁肥厚水肿，取出袋可制作大一些；胆囊不大可制作小一些，以方便腹腔内快速伸开装入胆囊；另一个需要注意的是，在制作剪去引流袋底部时，宜剪成弧形切口，形成一边高一边低，尽量在引流袋有刻度的一边多剪去一些边缘，既方便腹腔内的准确辨认取出袋口，又有利于快速分开袋口两边，装入胆囊。

利用自制标本取出袋，可以方便快速的取出胆囊，既可避免结石或胆汁掉入腹腔或污染伤口，又可以明显地为患者节省医疗费用，值得在基层医院推广使用。

[1]杨冬野,巩涛,焦洋,等.腹腔镜胆囊切除术后腹腔内残留结石的危害[J].河北医科大学学报,1999,5(20):38.

[2]杨淑蓉,李六亿.腹腔镜胆囊切除术后表浅切口感染调查分析[J].中华医院感染学杂志,2002,12(5):364-365.

[3]周振旭,蒋飞照,屠金夫,等.无张力袋取石法在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2009,21(1):52-53.

R657.4

B

1671-8194（2015）06-0191-02

*通讯作者