乙型肝炎疫苗在预防肝移植术后乙型肝炎再感染中的应用

杜敬佩 窦芊

乙型肝炎疫苗在预防肝移植术后乙型肝炎再感染中的应用

杜敬佩 窦芊

目的 分析乙型肝炎疫苗在预防肝移植术后乙型肝炎再感染中的应用价值。方法 回顾性分析122例患者的病历资料, 评价运用乙肝免疫球蛋白联合抑制剂、抗病毒药物预防乙肝再复发的效果。结果 全部患者复发率8.20%(10/122), 平均复发时间(18±19)个月, 复发者术前乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性率高于未复发者, 差异具有统计学意义(P<0.05), Log-rank生存分析检验乙型肝炎病毒(HBV)复发对生存率影响(χ2=0.961, P=0.328 ), 差异无统计学意义(P>0.05)。结论 乙型肝炎疫苗治疗预防肝移植术后乙型肝炎复发效果较好, 若后期随访到位, 可将复发对患者生存率影响降至最低。

乙型病毒性肝炎疫苗；肝移植；再感染

乙肝患者肝移植后再感染是致患者死亡的主要原因之一, 部分患者不得不再行肝手术, 给个人、家庭带来沉重的经济负担。注射乙型肝炎疫苗(乙肝免疫球蛋白, HBIG)是预防乙肝患者肝移植术后再感染的主要方法之一。某院2008年2月～2014年1月共完成肝移植手术数百例, 其中122例为乙肝患者, 采用小剂量HBIG联合拉米夫定, 取得一定成效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2008年2月～2014年1月某院收治乙肝肝移植患者作为研究的对象。纳入标准：①原发病与HBV相关终末期, 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性；②获得定期随访, 术后预期存活时间≥6个月；③初次肝脏手术, 未合并其它类型病毒性肝炎；④乙肝病毒耐药；⑤术后预防方法有HBIG。共纳入患者122例, 其中男101例, 女21例, 年龄29～63岁, 平均年龄(48.0±8.5)岁, 随访时间6～51个月。

1.2 方法 采用回顾性分析方法, 调取患者病历资料。

1.3 诊断标准 乙肝肝脏移植术后再感染诊断标准：HBV相关肝病原位肝移植(OLT)术后HBV病毒标志物HBsAg阳性, 转阴后任意时间段复查血清HBsAg阳性, 血清HBVDNA阳性, 肝组织HBeAg和(或)HBsAg阳性, 肝组织HBVDNA阳性, 或同时有肝炎症状与体征、肝功能化验异常、肝活检组织病理学提示病毒性肝炎改变, 符合以上任意一项即可诊断为再感染［1］。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验, 两组的复发时间采用Logrank生存分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 复发基本情况 共复发10例, 其中2例术后HBsAg阳性。1例44岁, 乙肝合并肝癌, 复发时HBeAg阴性, HBVDNA<500 IU/ml, 经治疗后均存活至今, 生存时间12、18个月。

术后复发率8.20%(10/122), 平均复发时间(18±19)个月,中位时间13个月, 时间范围0～55个月, 0～6个月2例、7～12个月4例、≥12个月4例, 非正态分布,12个月内累计复发6例。复发患者复发时, 血清HBeAg阳性2例、HBeAg阴性8例, HBV-DNA阳性5例、HBV-DNA阴性5例。

2.2 复发因素分析 复发者年龄(47.2±10.4)岁、男6例,未复发者年龄(47.8±8.4)岁、男95例, 差异无统计学意义(P>0.05)。复发者术前HBeAg阳性8例、未复发者25例, 差异具有统计学意义(P<0.05)。复发者术前合并原必性肝癌(HCC.8例, 未复发者45例, 差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 复发治疗与预后 按照常规方案治疗。2例术后HBsAg未转阴给予抗病毒治疗, 治疗3个月后HBV-DNA转阴随访后<500 IU/ml。8例术后HBV-DNA转阴者：复发时ALT (158±113)U/L, 治疗后1个月(67±55)U/L。1例患者死亡,死于肝癌复发。行Log-rank生存分析检验HBV复发对生存率影响(χ2=0.961, P=0.328 ), 差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肝移植后预防乙肝再复发技术经数十年发作已基本成熟, 该院采用国家卫生部(现卫计委)推荐标准：①术前至少1周给予拉米夫定(LAM), 若有YMDD变异用恩替卡韦(ETV)；②术中给予乙肝免疫球蛋白HBIG2000 IU；③术后给予LAM或ETV＋HBIG,1周内每日2000 IU HBIG, 使抗-HBsAb维持在1000 IU/ml以上,1周后据滴度调整用量及频次, 术后3个月内抗-HBsAb需维持在500 IU/ml以上,3～6个月需在300 IU/ml以上.6个月后需在100 IU/ml以上(长期保持)。概括而言, 对于乙肝肝移植、乙肝＋肝癌肝移植患者采取术前免疫抑制与抗病毒药物＋术中给予乙肝疫苗＋术后抗病毒药物联合乙肝疫苗, 随访调整应用HBIG。结果显示, 术后复发率8.20%, 达到满意效果, 与高振明等［1］统计结果基本相同。

为及时诊断、处置HBV再感染, 调整用药强化治疗, 术后随访非常必要, 本院随访方案为：①定期监测肝肾功能、HBV-DNA、免疫抑制血药浓度等实验室指标, 围术期内实时监测；②术后1个月内每隔1周复查1次,1～3个月后每隔2周复查1次,3～6个月内每隔1个月复查1次.6～12个月每隔2个月复查1次,12个月后每隔3个月复查1次, 若出现相关症状表现、病情加重, 随时复查, 若HBsAg阳性、HBV-DNA阳性, 行DNA序列分析, 并进行相应的治疗。针对确定为HBV再感染者治疗方案为：若HBsAg阳性, 给予HBIG2000 IU静脉滴注,1次/d, 持续1周, 同时每日复查实验室指标, 确诊为HBV停用HBIG, 发生YMDD变异停用LAM, 转变治疗方案, 对于无变异者, 换用ETV。结果显示,10例HBV再感染者, Log-rank生存分析检验HBV复发对生存率影响(χ2=0.961, P=0.328 ), 差异无统计学意义(P>0.05),提示HBV感染危害得到有效控制［2］。

综上所述, 乙型肝炎疫苗治疗预防肝移植术后乙型肝炎复发效果较好, 若后期随访到位, 可将复发对患者生存率影响降至最低。

［1］ 高振明, 梁锐, 孙德光, 等.肝移植术后乙型肝炎病毒复发及再感染的防治策略.中华医院感染学杂志,2010,20(22):3501-3502.

［2］ 王凤水, 沈中阳, 袁桂玉, 等.肝移植术后乙型肝炎病毒再感染的影响因素分析.中国实用内科杂志,2009,29(12):1112-1114.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.124

2015-01-22］

453003 新乡医学院第三附属医院感染科