经颈内静脉床旁盲插普通电生理导管紧急临时心脏起搏

牛思泉

经颈内静脉床旁盲插普通电生理导管紧急临时心脏起搏

牛思泉

目的 探讨普通电生理导管床旁经颈内静脉盲插心脏紧急临床起搏效果。方法40例缓慢性心律失常患者, 均伴血流动力学障碍, 在床旁无X线透视条件下, 经右颈内静脉取普通4极电生理导管插入, 若有短阵性心动过速或室性早搏(室早), 对起搏操作时间观察, 并记录并发症情况。结果 本次选取病例起搏成功39例, 占97.5%。1次插入导管成功30例, 占75.0%。起搏失败的1例在X线透视下成功。穿刺至起搏成功3～5 min, 平均时长(4.1±0.2)min, 起搏阈值0.5～3.0 mA, 平均阈值(1.5±0.7)mA。床旁X线片证实右室流出道起搏8例, 右室流入道起搏10例, 右室心尖部起搏22例。导管留置3～9 d, 平均时长(5.0±2.9)d。无手术并发症, 心脏永久性起博器均顺利置入。结论 床旁经颈内静脉盲插导管实施临时心脏起搏, 为一种有效、快速的起搏方法, 可防范并发症的发生, 对挽救患者生命, 促使生存质量提高有非常重要的作用。

经颈内静脉；床旁盲插；普通电生理导管；临时心脏起搏

近年来, 随着危险因素的增多, 心脏病发病率显著升高, 在急症类型中, 缓慢性心律失常较常见, 因急骤发生,病情危重, 需紧急心脏起搏, 如何寻求一种起搏方法, 缩短操作时间, 防范并发症, 有效挽救患者生命, 是临床研究的重点［1］。本次选取相关病例, 采用普通电生理导管床旁经颈内静脉盲插行临床心脏起搏效果展开探讨, 现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次选取40例缓慢性严重心律失常患者,男25例, 女15例, 年龄14～80岁, 平均年龄(61.4±8.8)岁。其中病窦综合征5例, 心脏停搏3例, Ⅲ度不明原因房室阻滞7例, 急性心肌梗死Ⅲ度房室阻滞合并发生5例, 换瓣术后或先天性心脏病Ⅲ度房室阻滞9例, 冠状动脉旁路移植术后心房颤动和Ⅲ度房室阻滞合并11例。

1.2 方法 对右侧颈部消毒, 右颈内静脉穿刺, 将钢丝送入, 将6F鞘管沿钢丝送入, 有血液回抽后, 取生理盐水行冲洗操作, 将普通电生理导管送入。若出现导管刺激室早, 提示导管入右室。如送入导管达理想深度后, 未出现室早情况,则将心电图V1导联与导管远端电极连接, 如果先对A波记录再记录到V波或V1记录V波, 提示导入右室, 若导管推送无阻力, 继续行1～2 cm推送。若无早搏也无V波, 表明导管位置错误, 导管回撤, 方向重新调整至有右室心脏图出现。若导管插入后无室早, 可连接脉冲发生器, 行实验性起搏,若功能较好, 则对起搏脉冲发生器与电极导管连接固定, 再对起搏阈值测量, 若要求符合, 对起搏器参数调整, 起搏电压设置为阈值的2倍, 为1～3 mV感染灵敏度, 起搏频率较自身心率高20次/min, 并加强观察, 最低60次/min。对术后12导联心电图记录。

1.3 观察指标 包括围术期心电监护, 起搏操作时间等。

2 结果

本次选取病例起搏成功39例, 占97.5%。1次插入导管成功30例, 占75.0%。起搏失败的1例在X线透视下成功。穿刺至起搏成功3～5 min, 平均时长(4.1±0.2)min, 起搏阈值0.5～3.0 mA, 平均阈值(1.5±0.7)mA。床旁X线片证实右室流出道起搏8例, 右室流入道起搏10例, 右室心尖部起搏22例。导管留置3～9 d, 平均时长(5.0±2.9)d。无手术并发症, 心脏永久性起博器均顺利置入。

3 讨论

缓慢性心律失常在临床较为常见, 对其临时心脏起搏特点展开分析, 若患者无明显脑缺血发作或无血流动力学障碍伴发, 一般为入导管室, 将临时起搏导管在X线透视下送入,此种情况下需搬运患者, 另需向导管室医务人员通知, 均需时间。还有部分患者需呼吸机辅助呼吸, 病房向导管室转运需时间, 且加大了风险, 而伴血流动力学障碍的缓慢性心律失常患者, 对起搏时间缩短, 可为挽救患者生命创造条件。虽临床床旁心脏起搏技术在临床开展的时间较早, 但有较低成功率, 故临床应用受限, 应用球囊飘浮电极导管使成功率提高, 但导管飘浮达右室需时间仍较长［2］。

本次研究的病例将普通电生理导管经右侧颈内静脉送入, 所需的时间较短, 技术简便, 脱位率低, 安全, 并发症少。经股静脉传统入路方式, 因股静脉需经多处静脉分叉才可达右室, 且导管经髂静脉有相对低的成功率, 若无X线透视,操作时间长, 临时起搏有较低成功率。取锁骨下静脉方案应用, 则因上腔静脉与锁骨下静脉间及三尖瓣环和右房间有方向相反的两个夹角, 导管在无X线透视下较难达右室。导管经右颈内静脉走行与血管在方向上一致, 达右室弯度, 自上腔静脉的导管较适合进入, 容易使导管到位, 使成功率提高,手术操作时间缩短。右颈内静脉法实施的关键为术者需娴熟掌握静脉穿刺, 另外, 应用普通电生理导管, 选择的导管较软。由具娴熟电生理技术的医师完成整个操作过程, 可缩短起搏时间, 减少心脏穿孔, 而操作较少的医生, 需谨慎开展。国外有研究显示, 选取的临时起搏患者194例, 晚期并发症22例, 需对电极导管重新调整, 对原因分析, 与手术操作娴熟度相关［3］。本次选取病例起搏成功39例, 占97.5%。1次插入导管成功30例, 占75.0%。起搏失败的1例在X线透视下成功。穿刺至起搏成功3～5 min, 平均时长(4.1±0.2)min,起搏阈值0.5～3 mA, 平均阈值(1.5±0.7)mA。床旁X线片证实右室流出道起搏8例, 右室流入道起搏10例, 右室心尖部起搏22例。导管留置3～9 d, 平均时长(5.0±2.9)d。无手术并发症, 心脏永久性起博器均顺利置入, 与临床对各项操作引起足够相关重视。

为保障操作质量, 在术后, 需对起搏器妥善固定, 避免电极出现移位情况。取临时心脏起搏器经锁骨下静脉置入,因对心肺复苏未构成影响、操作时间短、安全、简单, 故为首选临时心脏起搏途径。但因临时起搏电极导管光滑, 在心内较难固定, 故需加强观察, 避免脱落的情况发生［4］。与手术医师配合, 对起搏导线固定, 尤其是重视导丝的无菌管理,临时起搏电极的插头与任何液体和金属物均可不接触, 医务人员手不可对无绝缘的部分接触, 术后加强保暖, 避免肌肉震颤, 因肌肉震颤、寒战导致心肌电位抑制, 造成起搏器失量,可将临时起搏器用绷带在床头固定, 避免因躁动引发起搏器移动。操作完成后, 需重视起搏器的工作状态, 避免异常或失灵。心脏手术后, 对临时起搏器安置, 需对电极插头严格检查, 是否于插孔内固定, 是否有正确的极性, 及时发现异常并纠正促使起搏器可正常工作。同时需防范并发症, 如气胸, 针头在锁骨穿过后, 需与锁骨下缘紧贴进针, 针头与锁骨上窝对准, 在穿刺置管时, 上下调整, 动作稳、轻, 防止血管穿破, 诱导血肿及出血［5］。避免进针过深, 以防对肺脏造成损伤, 诱导气胸出现。

综上所述, 床旁经颈内静脉盲插导管实施临时心脏起搏,为一种有效、快速的起搏方法, 可防范并发症的发生, 对挽救患者生命, 提高生存质量有非常重要的作用。

［1］ 霍金华. 经右颈内静脉穿刺起搏脉冲引导下床旁紧急临时心脏起搏的护理. 全科护理,2011, 9(24):2214-2215.

［2］ 王钟杰, 刘小翠, 黄雪莲. 经右颈内静脉与经左锁骨下静脉行紧急床旁心脏起搏的效果观察. 海南医学,2013,24(9):1286-1287.

［3］ Lazarescu C, Mertes PM, Longrois D. Temporary epicardial pacing following cardiac surgery: practical aspects. Ann Fr Anesth Reanim,2013,32(9):592-601.

［4］ 张海成, 张晓琴, 肖世南, 等. 床旁紧急临时心脏起搏262例分析. 心脏杂志,2012(5):622-624.

［5］ 王成碧, 姜丽静, 倪菊平.紧急心脏临时起搏救治心脏急症的临床应用. 临床急诊杂志,2011(4):262-264.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.050

2015-01-29］

450006 河南省郑州市第七人民医院心内科