中医药治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征研究概况*

2015-01-24张小朴史锁芳

中国中医急症 2015年1期

关键词：鼻炎过敏性气道

张小朴　史锁芳

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.南京中医药大学第一附属医院，江苏南京210029）

·综述·

中医药治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征研究概况*

张小朴1史锁芳2△

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.南京中医药大学第一附属医院，江苏南京210029）

过敏性鼻炎-哮喘综合征中医药治疗发作期与稳定期治则治法

过敏性鼻炎（AR）和支气管哮喘（BA）均为呼吸道常见的过敏性疾病，二者往往同时并存，并相互影响。两者除了临床表现不同外，在病因学、发病机制和病理改变等方面均极为相似。为此，过敏性鼻炎-哮喘综合征（CARAS）得以由世界变态反应组织正式提出。近年来两病的发病率逐年上升，已成为全球性健康问题［1］。在中医学中，AR和BA分属“鼻鼽”和“哮病”范畴。笔者现将中医药治疗CARAS情况综述如下。

1　流行病学资料

国内外已有大量流行病学资料证实了AR与BA的相关性。AR患者中大约有20%～38%合并BA，明显高于普通人群中BA发病率（2%～5%）；而BA患者中约有60%～78%伴有AR，是普通人群的4～16倍（5%～20%）［2］。同时调查研究发现［3］，在BA合并AR患者291例中，有155例（53.3%）患者先发生AR，平均6年后发生BA，中位时间为3年。有98例（33.7%）患者先发生BA，8.1年后发生AR，中位时间为5.6年。另有38例（13.1%）患者AR和BA同时发生。另有长达10余年的临床和实验研究发现，有6%以上的常年性AR患者存在气道高反应性。以上结果均可说明，AR与BA发病具有因果联系，而前者常在后者之前发生，是后者发生的潜在危险因素。

2　鼻鼽和哮病的发病关系

鼻鼽和哮病同属肺系疾病，二者相互联系、相互影响。肺开窍于鼻，鼻与喉相通而联于肺，是呼吸的门户，鼻鼽在脏腑病机中以肺为首。其一，风寒、风热之邪袭肺多从口鼻而入，鼻鼽发作，则鼻窍抗邪能力下降，肺之门户大开，外邪直袭于肺；或浊涕下流，侵袭气道；久之肺气不利，升降失司，津液失布，痰饮内生，若风邪袭肺，风痰搏击气道则哮病发作。此鼻鼽致哮病。其二，哮病日久，肺气亏虚，不耐邪袭，卫外失司，而鼻为肺窍，首当其冲，反复受邪，鼻窍不利，则鼻塞、鼻痒、喷嚏、鼻涕。此哮病致鼻鼽。其三，素体肺虚和特殊体质之人，极易为风邪所侵袭，内外合邪，则哮病和鼻鼽同时发病。本病长期发作，寒痰伤及脾肾之阳，热痰耗灼肺肾之阴，由实转虚，缓解期表现为肺、脾、肾等脏气虚弱之候，同时痰瘀互结，此发病之夙根。

研究发现［4］，目前主要有以下3种学说共同解释AR与BA的发病机制。（1）鼻后滴漏综合征：AR患者的鼻内炎性分泌物可以经鼻后孔和咽部流入或吸入肺内，特别是仰卧位睡眠时鼻内炎性分泌物流入气道，极可能是AR发展为BA（特别是夜间BA）的重要原因。（2）鼻-支气管反射：由自主神经介导，传入神经为三叉神经，传出神经为迷走神经，当鼻和鼻窦黏膜上的三叉神经末梢受到刺激兴奋时，能反射性地引起支气管平滑肌收缩，导致支气管内阻力增加和肺顺应性降低，甚至氧分压降低，出现BA的临床表现。同样，肺部吸入变应原也可引起AR的症状。（3）呼吸方式的改变：鼻是气体进出体内的门户，对空气的过滤、加温、湿化可保持下呼吸道内环境的稳定。当AR患者鼻塞、张口呼吸时，这种保护防御机制削弱而使下呼吸道稳定的内环境遭到破坏，并使变应原直接进入下气道导致炎症。

3　治则治法

在治疗CARAS时，应树立肺鼻同治的整体观念。基于“哮即痰喘之久常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者结合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”的病机，各家皆宗“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的原则［5］，从“风”（内风和外风）、“痰”（风痰、寒饮、热痰）、“气”（气逆）、“虚”（肺脾肾虚）论治。发作期以治标为急。祛外风或内风，温化寒痰、祛风涤痰或清化热痰，宣降肺气，芳香通窍，同时兼顾阴阳气血之不足。缓解期以补虚为本。补肺、健脾、益肾为主，气虚者予温补，阴虚者予滋养，阳虚者予温阳，同时宜酌量加入消散之品，或疏风，或活血，或祛痰，使补而不滞。

3.1发作期治疗

3.1.1疏风解痉，活血化瘀刘贵颖［6］认为风邪是始动因素，把疏风解痉作为治疗本病的一个着眼点；瘀阻肺络亦为主要病机，强调无论是发作期还是缓解期，都应灵活应用活血化瘀法，并将其法贯穿始终，同时兼顾脾胃。自拟咳喘方在临床使用几十年效果显著，总有效率达86.4%。邵长荣［7］研究发现，川芎嗪在平喘的同时，还能改善哮喘患者发作时肺动脉高压状态，降低其发病的重要介质——血栓素的作用。

3.1.2宣肺化痰，疏肝达郁，化湿泄毒顾丕荣［8］认为其标为痰气，其本是肾虚，而最根本的的病因是湿毒。外受非时之邪或鼻吸异气而引动膈间胶固之痰发病。治当宣肺化痰，疏肝达郁。同时，自拟化哮八宝丹化湿泄毒，并贯穿始终，用于临床每获良效。

3.1.3祛风化痰，降气平喘，温通鼻窍王志英［9］认为风痰阻肺、寒饮内停是急性发作时的主要病机，祛风化痰、降气平喘、温通鼻窍为治疗大法，临床疗效显著。方泓等［10］认为本病致病实为寒邪（外感风寒、过用寒凉、劳倦伤阳、寒痰阻肺等）和寒体（阳虚内寒之禀赋）两端，发作期治当祛风化痰、降逆通窍。同时认为，本病发作期和缓解期的治疗均应重视通鼻窍、利咽喉、祛风止咳。

3.1.4益气祛风，宣痹化饮史锁芳［11］认为气虚风袭、风痰阻肺、胸阳痹阻是本病的基础病机，采用肺鼻同治的整体疗法，选用益气祛风、宣痹化饮复方辨治本病取得了较为满意的临床疗效。并且通过动物实验研究发现［12］，祛风宣痹方能够有效下调哮喘豚鼠肺组织内p38 MAPK磷酸化蛋白的表达，阻断其信号通路，使白三烯、前列腺素等炎性介质产生受限，从而控制变应性炎症的发生和发展而平喘。并且益气祛风、宣痹化饮方能够使哮喘大鼠模型肺组织嗜酸性粒细胞水平降低和TLR-9的表达上调，充分地说明了本方治疗本病的机制，显示出其临床有效性［13］。

3.1.5益气疏风，温阳化饮孙子凯［14］认为AR合并BA患者大多阳虚气弱，不耐邪侵。平素痰饮内伏于肺为其夙根，外邪乘袭而引动痰饮则哮病发作。痰饮内伏则为标实，故应疏风宣散、温阳化饮治其标。马红等［15］认为该病的发病机理主要为肺脾两虚，内有伏饮；又因于风寒之邪外袭，引动伏饮，循经上犯鼻窍，发为本病。其应用自拟苏辛脱敏汤治疗咳嗽变异性哮喘伴AR发作期患者55例，氨茶碱加酮替芬配合呋麻滴鼻液滴鼻治疗对照组45例。结果显示，咳嗽总有效率治疗组为94.55%，对照组71.11%，差异有统计学意义（P＜0.05）。AR总有效率治疗组为86.64%，对照组为84.44%，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组复发率为6.52%，对照组为31.58%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2缓解期治疗

3.2.1补肺李新［16］认为肺气虚是缓解期急性发作的内在因素，风邪是哮病的夙根，应用益气固肺疏风汤治疗哮喘缓解期患者30例，连服3个月，随访12个月后与15例空白安慰剂对照组对比，在急性发作次数、急性发作时病情严重程度、感冒次数、鼻塞喷嚏次数等方面均优于对照组（P＜0.05）。黄振炎等［17］认为肺卫气阳虚是哮喘发作的重要内因。在吸入表面糖皮质激素基础上，用桂枝汤治疗肺气亏虚型哮喘稳定期患者53例，60 d后与49例西医常规治疗组（表面糖皮质激素）和安慰剂组（表面糖皮质激素+中药安慰剂）相比，结果表明，桂枝汤组ACT评分较常规治疗组及安慰剂组高，评分提示受试者哮喘得到控制，桂枝汤能有效应用于肺气亏虚型哮喘缓解期患者的防治。

3.2.2补肺健脾叶华等［18］认为脾为宿痰之源，肺虚为发病之本，依据“虚则补其母”的治疗原则，应用健脾益肾汤联合孟鲁司特钠片治疗小儿哮喘缓解期78例，单纯服用孟鲁司特钠片的对照组80例，两组均以3个月为1个疗程。临床疗效标准停药后进行2年随访，治疗组总有效率为84.6%，明显高于对照组的75%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2.3补肺益肾许建中［19］认为激素依赖性哮喘患者，其下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能严重受损，以肺阴虚、肾阳不足多见。对于肺肾阴虚证者以滋阴降火为正治，常选用百合固金汤、沙参麦冬汤和六味地黄丸加减；对于肺肾阳虚证者常予仙茅、淫羊藿温补肾阳，葛根升举阳气，玉屏风散补肺，能够逐渐撤减激素，可能与温补肾阳法提高了垂体肾上腺皮质系统的兴奋性有关。

3.2.4肺脾肾并补孙轶秋［20］认为小儿本病缓解期以调补肺脾肾虚为主，在消除伏痰宿根的同时，不忘缓解期“风”字当头，以祛风脱敏，固本防哮为治则，同时谨慎防护，疏风避风断其路，即使患儿无外感症状亦可选用金银花、板蓝根或荆芥、防风等以疏散风邪；白芷、辛夷、苍耳子、玄参、牛蒡子等通鼻利咽。叶志光等［21］将缓解期肺脾肾虚型患者88例平均分为治疗组和对照组，分别采用加味参蛤散和沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，4周为1个疗程，连服3个疗程。结果显示，治疗组临床总有效率高于对照组，治疗组治疗后血清Th1升高，Th2降低，Th1/Th2升高，且与对照组相比，有显著差异（P＜0.05）。说明加味参蛤散能够改善支气管哮喘患者Th1/Th2免疫失衡及炎症介质表达，治疗缓解期支气管哮喘的疗效显著。

3.2.5祛痰活血张文江等［22］认为痰饮和瘀血均是哮喘长久难愈的夙根，应用祛痰活血方治疗哮喘缓解期痰瘀阻肺证患者96例，治疗组和对照组各半，分别采用祛痰活血方和沙美特罗替卡松吸入剂，3个月为1疗程。结果显示：治疗组和对照组相比，在临床疗效、治疗前后症状总分和肺功能比较方面，前者优于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组肺功能疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本方能够改善或消除气道反应性炎症，改善气道重塑。

4　展望

CARAS是同时发生的临床或亚临床的上呼吸道和下呼吸的过敏性症状，二者往往同时并存。发作期除了表现为反复发作喘息、气急、胸闷，双肺闻及散在或弥漫以呼气相为主的哮鸣音等下呼吸道症状外，还表现为鼻痒、鼻塞、鼻涕、喷嚏等上呼吸道症状，同时兼有过敏性结膜炎等表现。缓解期患者上述症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作期前水平［23］。现医学界以糖皮质激素、白三烯药物拮抗剂、茶碱类等药物治疗可控制本病发作。其中，糖皮质激素吸入一直是一线用药，但仍有许多难以预料的不良反应，而且有些患者对糖皮质激素抵抗［24］。而中医治疗本病具有疗效显著稳定、药效持续时间长、副作用小、善于预防和长于治本的优点［25］。现代医学研究表明［26］，中医药治疗本病的机制包括抑制气道炎症、调节免疫功能、改善气道重塑、降低气道反应和调节神经失衡5个方面。目前研究并已深入到细胞分子生物学及病理形态学水平，但仍存在以下不足：（1）临床病例的观察缺少大样本含量以及长期随访观察。（2）多数临床报道仍为验案总结或临床疗效观察，规范的研究尚显不足，治疗结果可重复性差。（3）实验动物模型多采用西医疾病的动物模型，缺乏与治疗方药相一致的病证合一的动物模型。（4）中医药治疗CARAS的作用靶点和作用途径有待深入研究，能够快速缓解发作期症状和有效延长复发的中药制剂目前还没有出现。本病是易于反复发作的慢性疾病，上述问题需要在临床和实验研究中不断加以解决，并且，多中心大样本探讨本病证型，针对本病特点研制对应治防结合方药是目前迫切需要解决的临床问题。

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