试述急性胰腺炎的中医治疗*

周秉舵　徐亭亭　王宏伟　孔婧　朱生樑△　王晓素

方盛泉1，2周莉1刘春芳1张秀莲1王轶1

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437；2.上海中医药大学脾胃病研究所，上海201203）

·证治探讨·

试述急性胰腺炎的中医治疗*

周秉舵1，2徐亭亭1王宏伟1，2孔婧1朱生樑1，2△王晓素1，2

方盛泉1，2周莉1刘春芳1张秀莲1王轶1

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437；2.上海中医药大学脾胃病研究所，上海201203）

本文就急性胰腺炎的病位归属、病因病机、治疗方法等方面进行了较详尽的阐述，并重点介绍了中医治疗急性胰腺炎的治法及优势和特点。

急性胰腺炎中医治法

中医多以症状命名，故急性胰腺炎无中医专属名称。根据古人对胰腺及类似急性胰腺炎症状的描述，现在人们多把急性胰腺炎归为“腹痛”、“脾心痛”、“脾实”和“结胸”来进行研究。西医对于急性胰腺炎的治疗以抑制胰酶分泌、抑制胰酶活化、液体复苏及对症支持治疗为主。在西医常规治疗的基础上结合中医药可以有效减少并发症、缓解腹胀、腹痛等症状。笔者就中医药对急性胰腺炎的治疗作用进行了一些研究，现归纳如下，以飨同道。

1　病位归属

1.1中医将胰腺归为脾脏从古代文献的解剖描述来看，胰腺当归于脾脏。如《脾胃论》载“脾长一尺，掩太仓”。王清任《医林改错》载“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名珑管”。以上所指的“脾”实际上的解剖位置和形状与胰腺相符，所指“珑管”类似于副胰管的结构，故从现代医学对胰腺的解剖位置的认识来看，胰腺当归中医学脾脏范畴。

1.2病位归属合理性我们也认为将急性胰腺炎的病位归于“脾”的范畴比较合理。从西医的角度讲胰腺有内分泌、外分泌的功能，其分泌的消化酶有帮助消化的作用，中医的“脾”有“升清降浊”、“运化水谷精微”的作用，因此我们认为将胰腺定位为“脾”能比较准确体现胰腺的生理功能。

2　急性胰腺炎的病因病机

现代医家将急性胰腺炎的病因病机归结为阳明腑实、瘀热互结，肝气不疏、肝郁气滞，肝胆湿热、蕴结中焦，湿热困脾、热毒互结等，这种对病因病机的认识是结合了疾病发展不同时期的证候特点［1-2］。

2.1阳明腑实，瘀热互结过食辛辣温燥之品，化热生火，或情志不遂，气郁化火犯胃，或邪热壅盛，汗出过多；或误用发汗，津液外泄，致使肠中干燥，阳明腑实。“六腑以通为用，以降为和”，腑气不通则实热之邪内积，气滞不行。邪热炽盛，闭阻不通，络阻血瘀，热毒血瘀互结，而致腹部胀满疼痛。

2.2肝胆湿热、蕴结中焦“土得木而达”，肝的疏泄功能与脾的升清、胃的降浊是否协调密切相关；反之，若因感受湿热之邪，或脾虚水湿内生，日久化热，或长期过食肥甘厚味，生湿助热，土壅侮木，则影响肝胆正常功能。湿、热结聚不散则酿生热毒，热毒炽盛又易导致血热妄行而致血瘀，热毒血瘀互结，肉腐血败成脓，发为心腹胸脘疼痛之症状。

2.3肝气不疏、肝郁气滞“肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，在志为怒”，由于情志不调，导致气机不畅，肝气郁结，而成肝郁气滞的证候。“气为血之帅”，若气滞则血液运行无力，瘀滞脉内，阻塞经络，气郁日久化火，伏火郁蒸血液，而致瘀阻内停，最终导致热毒血瘀互结而发为“腹痛”之病。

2.4湿热困脾、热毒互结“脾主运化、主升清”，脾脏常因感受湿热之邪，或过食辛热肥甘，酿成湿热，内蕴脾胃，或因过度思虑所致情绪郁闷，心境低落，气机郁滞。由此导致脾失健运，内生湿热；湿郁日久则化热，湿、热结聚不散则酿生热毒；热毒炽盛又易导致血热妄行而致血瘀，由此而发为脘腹疼痛之症状。

3　急性胰腺炎的中医治疗

3.1辨证求因，审因论治通腑泻下法辨证化裁通腑

活血化瘀治疗，常用方剂为桃核承气汤，也有自拟方中加用丹参、桃仁、红花等活血化瘀，均取得了很好的疗效［6］。现代药理研究表明，活血化瘀药物能改善胰腺微循环，降低血液黏稠度，改善胰腺局部血供，纠正胰腺组织缺血，防止胰腺坏死。疏肝利胆法辨证化裁临证中诸多急性胰腺炎的患者表现为脘腹胀满，腑气不通，喜叹息，易怒烦躁，结合舌脉，往往这类患者常伴有胆囊或胆管疾病，可以辨证为肝郁气滞、胆失疏泄。此时采用疏肝利胆的方法，效果较好。常用大柴胡汤、柴芩承气汤等辨证加减［7-8］，或在经验方、自拟方的基础上加柴胡、郁金、焦山栀、金钱草、海金沙等。研究表明，疏肝利胆法可以松弛胆道口括约肌，从而促进胆汁排泄，胰液的排泄，有效缓解胰管的压力，改善黄疸症状。

3.2单方验方，辨证化裁目前最常用的中药单方是大黄和丹参。大黄的主要作用是松弛胆道口括约肌，减轻胰管的压力；抑制胰蛋白酶、脂肪酶的分泌；抑制肠道菌群的移位，促进内毒素的排泄；促进胃肠动力，改善及消除肠道麻痹状态等作用［9］。大黄常用剂量为15 g，鼻饲，每日2次，每次150 mL。丹参的主要作用是改善胰腺微循环，提高胰腺灌注，清除氧自由基，抗脂质过氧化物损伤，抑制炎症介质，减少免疫损伤等作用［10-11］。验方是是指针对疾病的不同病因，结合医家自己的临床经验并验证有效的药方。最为有名的是天津南开医院吴咸中院士所创清胰汤［柴胡15 g，白芍15 g，生大黄15 g（后下），黄芩9 g，胡黄连9 g，木香9 g，延胡索9 g，芒硝9 g（冲服）］，以清胰汤及辨证化裁方在临床及研究中均取得了很大的成就。

3.3分期不同，辨证施治目前很多学者根据急性胰腺炎的病情演变的特征将其进行分期，结合辨证论治取得很好的效果，最常见的分期治疗分为3期，即初期（早期），进展期（发展期）及恢复期［12-13］。初期多有痛势急剧，痛时拒按的表现。腹痛以“不通则痛”为机理，六腑以通为顺，以降为和，所以在审因论治的基础上，结合通法，使病因得除，腑气得通，腹痛自止。主要治则为通腑泻下，以荡涤肠胃实热，阻止阳明腑实证发展至火毒炽盛、气血逆乱之危候。进展期病机多为气、湿、热结聚不散，易于酿生热毒，形成血瘀。进一步发展为热毒炽盛，瘀热内结，气滞血瘀，或瘀热相搏，肉腐为脓；或上迫于肺；或热伤血络，而成气血逆乱之像。治则主要以清热解毒、活血化瘀为主，辅以通里攻下。此法可以有效预防和治疗急性胰腺炎继发的各种感染，改善坏死区局部微循环。疾病恢复期湿热毒邪，迁延日久，渐至脾肾阳虚，阴液亏损，气血不足。治疗原则主要为温补脾肾，滋阴养血，扶正祛邪。

3.4中西结合，增效缩期《中国2013急性胰腺炎诊治指南》中重申了中医药对急性胰腺炎的重要作用。目前临床上最常见的方法是在西医抑制胰酶分泌和活化、液体复苏、应用抗生素等常规治疗的基础上，加用大黄、清胰汤、大承气汤等辨证化裁方剂，起到了很好的通腑泻浊，改善腹痛症状、降低体温、消除黄疸、缩短疗程的作用［14-15］。

3.5途径多样，立体治疗中医的特点和优势是辨证论治，即针对不同患者的不同的证而给予不同的治疗方案，同时在中医诊治过程中还有中药灌肠、针灸、外敷3个西医所不具备的优势治疗方法。正是这种针对性极强、立体化、个体化的治疗方案取得了良好的临床疗效和业内对中医药治疗胰腺炎作用的广泛共识。灌肠对急性胰腺炎并发腹腔压力增高，甚至腹腔间隔室综合征患者可明显降低腹腔压力及降低由腹压增高所引起的呼吸窘迫、肾功能不全症状；对大便不通、腹胀明显者，可有效防止肠功能衰竭及细菌移位，提高临床疗效，减少并发症，降低死亡率［16］。最常用中药为生大黄15 g，直肠内滴注，每日2次。其他常用灌肠药物有芒硝、甘遂、丹参、牡丹皮、赤芍、栀子、柴胡、黄芩等。

针灸对于疼痛的缓解作用非常明确，急性胰腺炎的患者主要症状是中上腹疼痛，适当使用针灸手法，不仅会缓解患者的疼痛，反而会有松弛胆道口括约肌的功能，从而缓解胰腺炎的进程［17-18］。常用穴位为脾俞、胃俞、中脘等，一般采用强刺激，也可电刺激。临床尚可酌情选取公孙、神阙、天枢、合谷、章门、气海、内庭、阳陵泉、期门、血海、膈俞、太冲、膻中等穴，以增强疗效。

外敷也是非常重要的治疗手段，最常用的中药是芒硝，常用500 g芒硝包裹好敷于中上腹，每2日一换。芒硝外敷具有清热泻下，消肿软坚之功，能促进胰酶性腹水和积液吸收，减少炎症因子吸收、降低腹压；利于肠蠕动恢复，减轻肠道内压，减轻结肠的扩张、麻痹，减轻胰管的压力，减轻腹内炎症及肠壁水肿，从而减少肠间脓肿和胰腺囊肿的发生率，缩短腹胀持续时间［19］。

《中国2013急性胰腺炎指南》指出轻度急性胰腺炎患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养；中度或重度急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早（发病48 h内）实施肠内营养。这与中医“禁食不禁药”的治疗理念相契合。现代医学表明，胃肠道不仅是消化器官，更是重要的免疫屏障，消化道功能的恢复对患者机体功能的重建和恢复至关重要。而中医对急性胰腺炎的治疗至始至终是“禁食不禁药”，通过通腑泻下、清热解毒、活血化瘀、疏肝理气等方法以“推陈致新、荡涤肠胃、安和五脏”，可以起到清除氧自由基、改善微循环、松弛胆道口括约肌、降低细胞因子水平等的综合作用［20］。

4　总结

急性胰腺炎的治疗，西医和中医各有优势，西医的液体复苏、抑制胰酶分泌和活化、内镜治疗等优势明显，中医的辨证论治、分期论治、个体化、立体化等方法丰富了急性胰腺炎的治疗方案，为急性胰腺炎的治疗提供了更全面的途径。

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R576

A

1004-745X（2015）01-0099-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.035

国家自然科学基金青年基金（81302929）；上海市教委科研创新项目（14YZ065）；上海市杏林新星计划（ZYSNXD011-RC-XLXX-20130019）

（电子邮箱：zhushengliang999@163.com）泻下法是临床中最常用的治疗方法，也是经现代科学研究证实的方法。常用的遵循通腑泻下法的方剂有大承气汤、大柴胡汤、柴芩承气汤［3-4］。急性胰腺炎的患者常表现为腹胀、腹痛、大便秘结不通、发热、黄疸等表现，通过通腑泄浊复方使用，可以使大便得通，腑气得降，腹胀缓解，体温降低，黄疸减轻，其作用机理主要是通过松弛胆道口括约肌，缓解肠道痉挛，抑制菌群移位，抑制炎症因子而起到作用。清热解毒法辨证化裁，急性胰腺炎的患者常因全身炎症反应综合征而引起级联瀑布反应，从而导致促炎细胞因子和抗炎细胞因子的失衡，进而导致病情加重，表现为持续高热，体温持续大于38.5℃，口大渴、汗大出、面红目赤、甚则面目青紫、腑气不通。血培养往往并不提示有细菌感染，此时指南并不推荐预防性使用抗生素，结合舌脉，辨证热毒瘀结型为多，治宜清热解毒、泻下存阴。常用经验方或自拟方的基础上，加用红藤、金银花、连翘、焦山栀、蒲公英、紫花地丁、败酱草等以清热解毒药，解热毒炽盛之象。中药药理学研究发现［5］，清热解毒药对多种细菌及其他病原微生物均具有一定的抑制作用，能增强免疫功能，既对急性胰腺炎时的胰腺外分泌及多种消化酶活性有抑制作用，又能抑制炎症过程，防止休克、继发感染等并发症，从而对胰腺有良好的保护作用。血瘀证患者表现为表现为痛有定处，口渴不欲饮，肌肤甲错，临床中甚至可见Grey Turner征和Cullen征，此时多按瘀血阻滞辨证，在治疗上使用活血化瘀的方法，往往取得良好的疗效。

2014-10-16）