略谈创伤的院前急救及转送

徐勇雄

（吉林省龙井市人民医院，吉林 龙井 133400）

略谈创伤的院前急救及转送

徐勇雄

（吉林省龙井市人民医院，吉林 龙井 133400）

创伤是突发事件当中最常见的急症，院前急救的及时、正确与否，直接影响着能否救起患者的生命以及提高生活质量。

创伤；院前急救；转送

院前急救是急诊医疗体系的重要组成部分，在保障人民身体健康、生命安全方面，尤其对突发事件危重病员的紧急救治起着十分重要的作用。2014年8月17日下午3点许，在延吉市参花街金华城，发生了一起故意持刀杀人案导致1人当场死亡，转至延边医院抢救过程中2人死亡的恶性事件。这样的突发事件给从事急救任务的医务工作者提出了严峻的考验和要求。因此，院前急救人员应在最短的时间内到达现场，迅速对病情做出评估，止血，建立静脉通道，保护重要器官，维持基本生命活动，为患者赢得抢救时机，从而降低病死率和并发症的发生。

1　突发事件中的常见部分创伤

创伤由机械、化学、热力、电流、核等俩种以上因素致伤称为复合伤；由机械致伤因素造成的大于两个部位的损伤，其中一个部位达到严重程度损伤，称为多发伤。如果各部位均不严重时，称多处伤。无论战时还是和平时，创伤都有很高的发生率。按受伤部位的皮肤或体表黏膜是否完整分为闭合性创伤和开放性创伤。后者由于受伤部位的皮肤或黏膜丧失其屏障功能，故易受污染而致感染，闭合性创伤则否。不同原因所致损伤，性质不同，了解各种致伤因子的特点，有助于对创伤的诊断和处理。另外，致伤因子的强烈程度、作用时间和部位及受伤时的姿势、体位和衣服的厚薄等均与创伤的范围和程度密切相关。如果院前时间不太长，现场急救以基本生命支持为主。

2　严重创伤所致死亡分布

创伤患者死亡呈现三个峰值分布，第一死亡高峰在1 h内，即可死亡的数量占创伤死亡的50%，多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤，心脏或其他大血管的破裂及呼吸道阻塞等。这类患者基本都死于现场，称为现场死亡，极少数患者可能被救活，这是院前急救的难点。第二死亡高峰出现在伤后2～4 h内，称为早期死亡，其死亡数占创伤死亡的30%，死因多为胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、骨折等引起的大量失血。这类患者是院前急救的重点。危重多发伤后，第一个小时称为“黄金1小时”，这1 h的前10 min又是决定性的时间，此被称为“白金10分钟”比黄金更贵重，这其间如果出血被控制，不发生窒息，可避免很多创伤患者死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。为了改进创伤救治的效果，院前急救的反应时间要向“白金10分钟”努力。

3　诊断依据

有明确的致伤因素存在的外伤史，清醒者可出现伤处疼痛，全身有一处或多处伤痕。严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等。

4　严重创伤后“负氮平衡”、常见重要并发症

严重创伤后7～10 d，蛋白质的分解多于合成，尿中排出的含氮物质增多，呈“负氮平衡”状态。在此期间，伤员每天可消耗肌蛋白1 kg以上，体质量迅速减轻。此时应供给足够的能量和蛋白质（或氨基酸），使“负氮平衡”逐渐转为“正氮平衡”。“负氮平衡”现象是严重创伤后必然发生的代谢变化，不能在短时间内通过大量补充蛋白质的方法解决。因此，加强营养和补充蛋白应适度，不宜操之过急。

常见并发症。①感染：除开放性创伤局部容易发生感染外，闭合性创伤由于局部抵抗力降低也可能并发感染。由于伤后误吸、呼吸道分泌物潴留、肺不张等，可继发肺部感染。伤后还可能发生破伤风或气性坏疽等特殊感染。②创伤性休克：由于伤后失血、失液或由于神经系统受强烈刺激，或因伤后心脏压塞、纵隔移位、摆动等导致有效循环血量减少和微循环障碍。③器官功能减退或衰竭。挤压伤常并发急性肾衰竭；颅脑伤或烧伤可并发“应激性溃疡”；多发伤或大管状骨骨折可并发急性呼吸窘迫综合征。严重时，甚至发生多器官功能衰竭。

5　止 血

急性大出血是人体受伤后早期致死的主要原因。中等口径血管损伤出血，可致或加重休克。当大动脉出血时，如颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、股动脉等出血，可于2～5 min内死亡。因此，创伤时首先应确保气道通畅和采取有效的止血措施，防止因急性大出血导致的休克，甚至死亡。为更加适应现场及时、有效地抢救外伤出血者，应采取以下几种简便可行、有效的止血方法。①手压止血法：指用手指、手掌压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效，例如，头、颈部出血，可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉。上肢出血，可指压锁骨下动脉、宏动脉、肘动脉、尺动脉、桡动脉。下肢出血，可指压股动脉、胫动脉。②加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕施压，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢小动、静脉和头皮下出血均可获得止血目的。③强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。④填塞止血法：广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布填塞伤口，外加包扎固定。在做好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免大出血。⑤止血带法：一般适用于四肢大动脉的出血，常在加压包扎不能有效止血的情况下才用。常用止血带有以下各种类型：a.橡皮管止血带：常用弹性较大的橡皮管，急救时使用。b.弹性橡皮带（驱血带）：抬高患肢，用宽约5 cm的弹性橡皮带在肢体上重叠加压，包绕几圈，以达到止血目的。c.充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。止血带使用方法和注意事项如下。止血带绕扎部位：扎的标准部位在上肢为上臂上1/3，下肢为股中、下1/3交接处。目前有人主张把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位，有利于最大限度地保存肢体。上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。止血带的松紧要合适：应该以出血停止、远端不能摸到脉搏为度。结扎过紧，可损伤受压局部，过松时常只压住静脉使静脉回流受阻，反而加重出血。持续时间：应尽量缩短使用时间，通常可允许1 h左右，最长不宜超过3 h。止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。

6　救治原则

①讯速脱离致伤因子，判断伤员有无威胁生命的征象。如心跳呼吸骤停，立即施行心肺复苏术。对休克患者予以抗休克治疗。②保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管。③伤口的处理：用无菌纱布或敷料包扎伤口，对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞伤口并固定。④疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰椎损伤者应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。⑤骨折需妥善固定，常用各种夹板或就地取材替代之。⑥对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容量，建立俩条静脉通道，必要时使用血管活性药物。⑦离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。⑧刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出。⑨胸外伤合并张力性气胸者，应紧急胸穿减压。⑩有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎。⑪严重多发伤应首先处理危及生命的损伤，在保证伤员安全的前提下，为修复损伤的组织器官和恢复其生理功能积极创造条件。

7　转送注意事项

①创伤经包扎止血，骨折固定后方可转送。②途中继续给氧，确保静脉通道通常。必要时心电图监测。③严密观察患者的生命体征，继续途中抢救。④对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常作为复苏目标，以收缩压80 mm Hg，舒张压50～60 mm Hg，心率＜120次/分钟，SaO2＞96%（外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果）即可。

R605.97

A

1671-8194（2015）24-0289-02