基于循证医学小儿偏肺病毒和博卡病毒肺炎的中医疗效评价研究思路*

王明明，韩新民

(南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029)

基于循证医学小儿偏肺病毒和博卡病毒肺炎的中医疗效评价研究思路*

王明明，韩新民

(南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029)

为科学评价中医药治疗小儿偏肺病毒、博卡病毒肺炎的临床疗效，应借鉴循证医学这一重视证据的科学思维方法，因此中医药治疗小儿偏肺病毒、博卡病毒肺炎疗效评价研究应采用多中心、随机、对照的方法。中医药治疗小儿偏肺病毒、博卡病毒肺炎的疗效评价还需体现中医自身特点和优势，故评价疗效时还必须选择反映中医药特色的证候疗效指标。遵循循证医学的临床研究方法，全面的疗效评价还应包括安全性评价和卫生经济学评价。

循证医学;小儿;偏肺病毒肺炎;博卡病毒肺炎;中医疗效评价;思路

中医药临床疗效的评价是在中医理论指导下，采用科学的评价方法对中医的辨证论治加以验证，以确证其有效性和安全性。循证医学(EBM)是遵循科学证据的临床医学［1］，EBM提供的方法学理论为中医药疗效评价提供了方法学支持，提高了中医药治疗疾病疗效证据的强度［2］，避免了无效或有害的干预措施的滥用。为能够科学评价中医药治疗小儿偏肺病毒、博卡病毒肺炎的临床疗效，应当借鉴循证医学这一重视证据的科学思维方法。

1 病毒性肺炎中医疗效评价研究的现状

王雪峰［3］等检索了国内两大权威全文数据库中国知识网全文数据库和重庆维普全文数据库，对1994～2005年中医、西医及中西医结合治疗小儿肺炎的临床疗效类文献质量进行了评价。研究发现，临床疗效观察类小儿肺炎文献在试验设计过程中对随机对照盲法的原则应用不够理想。纳入研究的文献共2318篇，其中随机对照文献共1204篇，所有随机对照文献均未对样本量大小估算进行描述记录。随机对照文献中随机序列产生恰当者为11篇仅占0.91%，其余为描述不清楚(1154篇)和运用不恰当(39篇)者。修改后Jadad量表是循证医学评价文献质量高低的常用量表，量表对随机序列产生方法的描述、随机化隐藏的描述、盲法的使用情况、观察病例撤出与退出的描述等内容进行了评价，参照量表的上述内容，纳入研究的2318篇文献中，低质量文献为2317篇，高质量的文献仅为1篇。研究结果显示，我国小儿肺炎文献的质量参差不齐，小儿肺炎文献以低质量重复居多，能够应用于循证医学系统评价的文献较少。

董丹［4］等检索了中国知识网全文数据库和重庆维普全文数据库，对1994～2008年中医、西医及中西医结合治疗小儿肺炎的临床疗效评价文献进行了回顾性分析。纳入研究的文献共1459篇。从疗效判定标准的来源情况看，1459篇文献中，1299篇为研究者自拟标准占89.03%，160篇说明疗效判定标准的出处仅占10.97%，疗效判定标准的出处包括卫生部或者国家中医药管理局颁布的标准、各种学会制订的标准以及公开出版的教材和专著中的标准。关于疗效评价指标的选择，研究者自拟标准中选用频次最高的是患儿的症状，占自拟标准的97%，而症状的描述掺杂较多的主观因素。研究发现，研究者自拟的疗效评价标准主要选择症状、体征、X线、血象、体温等其中的1项或几项为评价指标，某个自拟标准只能对该次研究的治疗做出初步的疗效评价，这一疗效标准具有一定的局限性，不能应用于所有肺炎患儿的疗效评价。研究结果表明，目前还没有形成统一、规范的小儿肺炎疗效评价体系，现在的疗效评价标准体系还不能很好地用来评价某种干预措施的疗效。

2 偏肺病毒、博卡病毒肺炎研究进展

2001年荷兰研究者首次从呼吸道感染儿童鼻咽分泌物中分离鉴定出人偏肺病毒(human metapneumovirus，hMPV)。已有的流行病学资料显示，hMPV全球流行，我国的报道提示hMPV为仅次于呼吸道合胞病毒(RSV)的婴幼儿期急性呼吸道感染病毒病原［5］。儿童hMPV性下呼吸道疾病以支气管炎、毛细支气管炎和肺炎常见，婴幼儿hMPV性下呼吸道疾病与RSV、流感病毒和副流感病毒引起的下呼吸道感染临床表现类似，咳嗽是最常见症状，其他症状为咳痰、发热、喘息、呼吸困难、呕吐和腹泻等，肺部听诊可闻及哮鸣音和湿罗音，胸部X线检查常提示肺纹理增粗模糊或斑片状密度影［5-6］。

2005年瑞典学者Allander等从儿童下呼吸道感染分泌物中发现了人博卡病毒(human bocavirus，HBoV)。近年来的研究发现，在世界各地均发现HBoV的流行。目前的流行病学资料提示，HBoV主要存在于下呼吸道感染患儿的呼吸道标本中，检出率高于其他病毒，是下呼道感染的新病原［7］。HboV可感染任何年龄组人群，儿童是其主要易感人群，尤以6个月至2岁婴幼儿常见，这与婴幼儿的特异性及固有免疫较差有关。HboV所致呼吸道感染的临床表现，与其他呼吸道病毒引起的呼吸道感染基本相似，均可出现发热、鼻塞、流涕、咳嗽、气喘、紫绀、呼吸困难等症状。在呼吸道感染的住院患儿中，感染HboV后所致疾病主要是肺炎。临床资料显示，RSV感染有肺部湿罗音和/或喘鸣音者多于HboV感染者，而HboV感染胸部X线表现为大片状阴影者比RSV感染多，提示HboV感染后比RSV更容易导致广泛的肺部炎症［8］。

除流感病毒外，针对呼吸道病毒目前尚无有效的治疗药物。尽管体外研究发现中和A和B亚型病毒F蛋白的单克隆抗体可以阻止hMPV感染，利巴韦林、静脉注射免疫球蛋白能抑制hMPV的复制，磷酸唾液酸脂类物质NMSO3(抱歉!目前还没有适当的中文翻译。)能够阻止病毒侵入宿主细胞并能阻止再次感染病毒，但是将上述药物应用于临床还需进一步研究［5］。中医药治疗小儿病毒性肺炎具有优势，如杨燕等［9］对中医药治疗小儿病毒性肺炎风热闭肺证、痰热闭肺证的有效性进行了观察，该多中心、大样本、中心区组随机、平行对照的临床研究结果显示，中药清肺口服液与清开灵注射液治疗小儿病毒性肺炎疗效优于西药复方愈创木酚磺酸钾口服液和利巴韦林注射液，证实了中医药治疗小儿病毒性肺炎的有效性。

综上所述，HBoV和hMPV为近10余年来临床新发现的病毒属，其在临床的检出率并不低，且常引起较为严重的急性下呼吸感染，临床以支气管肺炎为多见，极大地危害患儿的生命健康。目前，西医学尚缺少治疗HBoV和hMPV肺炎的有效方法，因此有必要进行小儿HBoV和hMPV肺炎的中医临床研究探讨。

3 偏肺病毒、博卡病毒肺炎中医临床研究思路

EBM认为质量好、说服力强的证据来源于大样本多中心随机临床对照试验研究(RCT)，EBM在临床研究时关注评价各种治疗措施对于病人预后结局指标的影响，需要进行如病死率、致残率、生活质量、安全性及经济学的评价，而不仅仅是观察临床症状的改善、生物学或影像学改变等中间指标。将EBM方法引入小儿偏肺病毒、博卡病毒肺炎的中医临床研究，将对具有潜力的中医药治疗小儿偏肺病毒、博卡病毒肺炎进行疗效和安全性的科学评价，为推广使用这一疗法提供证据基础，进而产生具有创新的、示范作用的评价方法和体系。

遵循EBM的临床研究方法，中医药治疗小儿偏肺病毒、博卡病毒肺炎疗效评价研究应采用多中心、随机、对照的方法。在全国范围内选取以上4所医院作为研究中心参加研究，各研究中心同时开始和结束临床试验，采用区组随机化方法制定随机表，偏肺病毒、博卡病毒肺炎患儿应严格按入选时间先后顺序获得随机号，按随机号所对应的分组分入试验组和对照组，接受初步治疗。参照中华人民共和国卫生部《小儿四病防治方案·小儿肺炎防治方案》、《诸福棠实用儿科学》第8版以及国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》制定统一的病例纳入标准、排除标准、退出试验标准，按照制定的标准选择病例进行临床治疗和观察，并对剔除和脱落的病例进行详细记录。

借鉴EBM的临床研究方法的同时，中医药治疗小儿偏肺病毒、博卡病毒肺炎的疗效评价还需要体现中医自身的特点和优势，这一评价体系才能全面科学地反映出中医药治疗措施的疗效，因此评价疗效时必须选择反映中医药疗效特色的证候疗效指标。以痊愈、显效、有效和无效为等级的综合疗效判定标准，主要使用主症积分减少的判断方法，主要反映中医药治疗肺炎这一“疾病”的疗效，除进行等级综合疗效评价外，还应就偏肺病毒、博卡病毒肺炎的主症、次症和理化检查等各单项指标进行疗效评价，如发热、咳嗽、喘息、痰鸣、紫绀、面色、精神状态、口渴、食欲、出汗、舌象等症状，心率、肺部听诊等体征，X线全胸片、病原学检测等理化检查，评价症状、体征和理化检查的消失或好转率以及消失或好转的时间等，以此来判定中医药治疗肺炎各“证型”的疗效。在此基础上再进行主症、次症与主要结局指标如呼吸次数、X线全胸片改善等相关性研究，通过相关性研究来分析中医治疗方案和对照组治疗方案在治疗偏肺病毒、博卡病毒肺炎中的优势和不足，提出中医药治疗偏肺病毒、博卡病毒肺炎疗效评价的主要单项指标，以及构成偏肺病毒、博卡病毒肺炎中医辨证指标变化的评价方法。

遵循EBM的临床研究方法，全面的疗效评价还应包括安全性评价和卫生经济学评价，安全性评价和卫生经济学评价是评价某种疗法是否值得推广应用的重要指标。观察治疗方案的疗效时，还应观察中医治疗方案和对照组治疗方案治疗过程中出现的不良反应包括症状、体征、理化检查等，记录不良反应出现的时间、持续时间、程度、处理措施、经过等，评价其与药物的相关性，就研究中不同治疗方案出现的不良反应进行统计比较，作出不同治疗方案的安全性评价。治疗结束后进行治疗成本的计算，主要计算研究中的直接医疗成本，如床位费、药费、治疗费和检查费等，如发生不良反应者，应将不良反应治疗费用计算在内。以痊愈显效率作为效果衡量标准，进行成本—效果分析后对不同治疗方案做出卫生经济学评价。

总之，大样本、多中心、设计合理严密的临床试验，才能全面科学地评价中医药治疗小儿偏肺病毒、博卡病毒肺炎的临床疗效，才能提供高质量的循证医学证据，才能为医疗决策和中医药走向世界提供科学依据。

［1］刘建平，曹卉娟.从循证医学看国内发表的中医药临床研究现状及改进策略［J］.中国中西医结合杂志，2010，30(1):5-8.

［2］张晶，刘建平.循证医学时代的中西医结合诊疗模式［J］.循证医学，2010，10(5):290-293.

［3］王雪峰，王加亮，董丹.小儿肺炎临床疗效观察类文献质量分析［J］.中国实用儿科杂志，2007，22(4):309-312.

［4］董丹，王雪峰，梁茂新，等.小儿肺炎临床疗效评价研究文献系统述评［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16(6):494-496.

［5］陈昕.人偏肺病毒感染分子流行病学及与哮喘发作的关系［D］.苏州:苏州大学，2010:28.

［6］马克玲.昆明地区儿童呼吸道感染hMpV的分子病原学与临床研究［D］.昆明:昆明医学院，2011:30.

［7］何霞，曹开源.人博卡病毒及其在中国的流行现状［J］.病毒学报，2013，29(1):56-64.

［8］李蓓荃.苏州地区儿童呼吸道人类博卡病毒感染特点［D］.苏州:苏州大学，2012:16.

［9］杨燕，汪受传，李瑞丽，等.多中心随机对照评价中医药治疗小儿病毒性肺炎风热闭肺证、痰热闭肺证临床疗效［J］.北京中医药大学学报，2008，31(9):629-642.

Thinking of Chinese Medicine Efficacy Evaluation Research on Human Bocavirus and Human Metapneumovirus Pneumonia of Children Based on Evidence-based Medicine

WANG Ming-ming，HAN Xin-min
(The First Clinical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing，Jiangsu 210029，China)

In order to scientifically evaluate the clinical efficacy of Chinese medicine treatment on children with human bocavirus and human metapneumovirus pneumonia，we should learn from evidence-based medicine which is scientific thinking and emphasize on evidence.So efficacy evaluation research of Chinese medicine treatment on children with human bocavirus and human metapneumovirus pneumonia should adopt a multi-center，randomized，controlled method.Efficacy evaluation research of Chinese medicine treatment on children with human bocavirus and human metapneumovirus pneumonia also needs to reflect their own characteristics and advantages of Chinese medicine.So efficacy evaluation research must also select syndromes efficacy indicators which reflect the efficacy of Chinese medicine characteristics.Following evidence-based medicine clinical research methods，the overall efficacy evaluation should also include the evaluation of the safety and health economics.

Evidence-based medicine;Child;Human bocavirus pneumonia;Human metapneumovirus pneumonia; Efficacy evaluation research;Thinking

R969.4

A

1006-3250(2015)01-0072-03

2014-09-20

国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(JDZX2012102)

王明明(1968-)，女，江苏南京人，副教授，副主任医师，医学博士，从事小儿肺系疾病的临床与研究。