二次荷包缝合技术在PPH手术中的应用

马永勋 王 新

（辽宁省盘山县人民医院，辽宁 盘锦 124100）

二次荷包缝合技术在PPH手术中的应用

马永勋 王 新

（辽宁省盘山县人民医院，辽宁 盘锦 124100）

二次荷包缝合法；吻合器痔上黏膜环形切除钉合术；痔疮

Longo在1998年首先报道的吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（PPH），因其具有并发症较少的有点而易被患者接受，如痛苦小、恢复快、术后并发症少等。但术中荷包缝合形成血肿、黏膜切除不完整、不均匀或达不到理想切除形状，手术结束后提升效果达不到预期效果，且容易导致外痔残余，或者皮赘遗留，以上问题一直是困扰医师及患者的一个难题，最终导致患者对PPH手术后的满意度一直不高。近年来随着医务工作者的不断研究，PPH术的适应证也不断扩大。本研究在PPH手术中通过二次荷包缝合完成157例临床手术，治疗效果明显提示，先归纳如下。

1　资料与方法

1.1基本资料：本研究提取2014年7月至2015年6月盘山县人民医院肛肠病治疗中心采用PPH术治疗的患者156例。其中男72例，女84例。Ⅲ度痔56例，Ⅳ度痔45例，直肠黏膜内脱垂32例，直肠前突23例。156例均采用过药物保守治疗。直肠黏膜内脱垂、直肠前突患者均不同程度的应用过缓泻药物。

1.2临床解决方案

1.2.1器械来源：一次性使用的痔环状切除吻合器。

1.2.2进行手术前1 d，要求患者腹泻药，并灌肠、骶麻、取截石位。对会阴部位皮肤进行消毒，对直肠腔内进行消毒、对患者进行扩肛。手术时先采用四把组织钳牢牢夹紧肛管环，用力向外拉引，逐渐使肛门张开，使痔疮向外能够翻出来，再向肛门插入肛管扩张器，然后缝线使其固定，并将内芯取出。再将缝扎器塞入，距齿线上4～5 cm处通过荷包缝合术将直肠黏膜缝合一周。放入底钉座，收紧并结扎荷包线。以底钉座为中心，距中心的距离根据痔核脱出程度，直肠黏膜松弛程度及直肠前突的程度，于第一次荷包对应的位置为起点行二次荷包。收紧结扎二次荷包线。套入吻合器，通过带线器，分别将牵引线及荷包线的尾端从吻合器的两个侧孔中向外。将从侧孔拉出的缝线交叉打结、并收紧，或可以用施夹钳将其固定收紧，将待切除黏膜组织尽可能的向吻合器头部的空腔中拉入。然后再向外牵拉，同时将吻合器收紧，触动保险开关使吻合器处于击发状态，让后让吻合器处于关闭状态并静止30 s，完成压迫止血作用。再使吻合器逆向旋转3/4圈，使吻合器松开，然后将其从肛门移出。观察手术切面是否还有活动性出血，如果存在出血，应该在切面周围进行少量缝合，减少吻合口的出血。最后观察取出的黏膜的宽度及其完整性，对手术效果进行评估。术后在肛管内填充一定量油纱布，确保24 h再拔出。

2　结 果

手术所用时间一般为16～28 min，平均用时20 min。患者的吻合手术都是一次性成功，经观察，切除面基本都是环形，最宽处直径可达4.5 cm，平均约为2.6 cm。经病理学分析后，所切除组织主要为黏膜及黏膜下层的肠壁。在荷包结扎部位，所切除肠壁的深度要较其他部位深，33例患者可以在该处看到部分肌层组织。术中形成血肿者为5例，为第一次荷包缝合时刺破母痔区动脉所致。在临床案例中当退出吻合器时，有8例发现吻合口处有活动出血，需用进行缝扎止血。手术中当拔出吻合器后，绝大部分患者通过吻合器脱出的内痔、黏膜及皮赘瞬间回缩到肛管内，但外痔血栓形成较重或皮赘较大的患者，可酌情予以剥离、切除。术中出现迷走神经反射，表现为小腹部疼痛不适，重者可出现恶心、呕吐症状有14例。术后第2天患者均能下床活动，进入正常饮食，术后常规输液3 d。患者观察4～8 d即可出院。经观察全组患者没有发生术后大出血、大便失禁、、肛门狭窄、直肠阴道瘘、感染或肛周脓肿形成等症状。我们实施手术157例，随访2个月～2年，术后无复发及并发症发生。患者对此手术的满意率为100%。

3　讨 论

有关荷包缝合方法的报道近年来有较多报道，单荷包缝合、双荷包缝合或单荷包加对侧牵引缝合法[1]以及四点牵引法[2]等是公认的常用方法。另外，不在同一平面缝线方法也有一些报道[3]。本研究结果认为缝合方案的选择要考虑多种因素，要根据痔脱垂情况、直肠前突程度及肠壁黏膜松弛程度而定，从而确定出最合理的缝合方案。二次荷包技术就是根据患者个体化，通过荷包线距中心点距离的不等来实现的。确保了切除标本的完整性、灵活性。

有报道缝合高度应在齿线上4～6 cm[4]。也有研究认为在齿线上2.5～4 cm效果更好[5-6]。从解剖学角度来看，荷包缝合定位在齿线4～6 cm与肛垫理论相悖，达不到对脱垂痔体的断流、复位、固定、减体的目的[7-8]。因此，我们认为在齿状线上3～4 cm以内进行荷包缝线应该是最佳距离。另外，进行吻合后，齿状线上1.6～2.6 cm是吻合口的最佳距离。缝合线过高将减弱对肛垫向上作用的牵拉力和悬吊能力，从而影响治疗效果；缝合位置过低却易损伤肛垫，且肛垫内含丰富的血管易产生出血。并且，术中不小心损伤到齿线容易导致术后并发症的增加，如顽固性疼痛、早期肛管感觉障碍、暂时性大便失禁等[9]。

荷包缝合深度以黏膜下层最好。缝合过浅导致吻合时黏膜撕裂或者血肿，且不易固定黏膜下肌层与吻合口，术后患者症状不减轻，从而影响手术效果，并且患者恢复时间较长，感染疼痛等症状加重，也会或因吻合口窄小导致排便困难。但缝合过深容易伤害肌层，尤其女性患者要防止贯穿阴道壁引起直肠阴道瘘[2]。经临床探索，我们认为在以上基础上，要尽量使缝线深一些。缝线较深会带入更多组织，对于黏膜的吊悬效果更明显；其次，组织被牵拉进入的越多，所被吻合的组织越厚，压力将更加平均，起到的止血效果越好；其三，对于直肠前突的患者或某部分痔核较大，脱垂明显者可略带肌层，这样可使局部加固，并且提升效果更加明显，但必须要防止女性患者贯穿阴道壁引起直肠阴道瘘。

我们认为第一次荷包缝合与第二次荷包缝合的距离是二次荷包技术的核心。根据患者的个体情况的不同，有的为某一点位痔核脱出明显，有的合并有直肠前突，也有某一点位直肠黏膜脱垂较重等。所以不一定切除的直肠黏膜越均匀越好。为使肛垫均匀提升，直肠前突得到充分修补，脱垂较重的黏膜得到足够宽度的切除，两次荷包缝合的距离就应灵活掌握，对于痔核脱出明显的，有直肠前突的，直肠黏膜脱垂较重的两次荷包缝合距离应尽量宽一些，这样的切除的标本也宽，术后效果也越好。当然，对于环形内痔就要均匀了，二次荷包缝合也可以使一次荷包缝合对切除标本的均匀程度得到补充。

总之，荷包缝合技术为PPH术的核心技术，而二次荷包缝合技术弥补了以往荷包缝合技术的不足，更具有补充性、灵活性，易于掌握，值得探究。

[1] 汤治平,丁纪伟,邓志良,等.影响吻合器痔上黏膜环切术疗效的因素及改进方法[J].中国基层医药,2005,12（4):422-423.

[2] 胡丰良,李玉英,李洪杰,等.四点牵引法在痔PPH术中的应用[J].实用医学杂志,2003,19（7):805-806.

[3] 李升明,何玉峰,卢红明,等.标记定位齿状线在吻合器痔切除术中的意义[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9（增刊):28-29.

[4] Rowsell M,Bello M,Hemingway DM.Circum ferential mucosectomy （stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy:randomized conrolled trial[J].Lancet,2000,335（9215):778-779.

[5] 姚礼庆,钟芸诗.吻合器痔固定术的操作要求及术中并发症的预防和处理[J].中国中西医结合外科杂志,2005,1（1):10.

[6] 傅传刚.吻合器环形痔切除术的注意点[J].临床外科志,2002,10（4):199-200.

[7] 张东铭.肛肠外科解剖生理学[M].西安:陕西科学技术出版社, 1989:40.

[8] 周立新,李明.PPH手术操作和要领初悟[J].大肠肛门病外科杂志, 2003,9（增刊):36-37.

[9] 覃小雄,徐旭,方富义,等.PPH术后常见并发症的防治[J].右江民族医学院学报,2006,28（3):404-405.

R657.1+8

B

1671-8194（2015）31-0092-02