我国公立医院运行监管策略研究

谢俏丽　刘向莉

·医药卫生体制改革·

我国公立医院运行监管策略研究

谢俏丽刘向莉

文章阐述了我国公立医院运行监管的概念和内涵，分析了现阶段我国公立医院运行监管存在的问题，提出了建立健全我国公立医院运行监管机制的策略，为公立医院监管体系的完善提供理论参考。

公立医院；医院监管； 监管策略

2010年2月23日由原国家卫生部、中央机构编制办公室、国家发展改革委员会等5部委联合制定并下发的 《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，健全公立医院监管机制，加强医疗安全质量和经济运行监管。2014年5月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中强调，“加强医疗卫生全行业监管。优化监管机制，完善监管制度，创新监管手段，加强医疗卫生综合监督体系顶层设计，提高综合监督能力，加大监督执法力度。”可见，加强公立医院监管是公立医院改革顺利推进的前提，也是提高医疗服务质量、强化公立医院公益性的关键。公立医院监管主要包括公立医院行业监管和运行监管，二者紧密联系，相互影响，构成了完整的公立医院监管体系。本文试图从分析我国公立医院运行监管的现存问题出发，旨在探索建立有效的公立医院运行监管策略，为我国公立医院监管体系的不断完善提供参考。

1　公立医院运行监管的概念

公立医院运行监管，即政府对国有资产举办的公立医院行使出资人权利，规定、干预公立医院的运行目的、发展决策和运行效率等，以公立医院运行过程为重点，监管影响公立医院运行的各个子系统，并对公立医院投入和成本最小化过程进行内部控制，从而实现公立医院公益性和社会效益最大化的目标。具体地说，公立医院运行监管的内容主要包括医院功能定位和发展规划监管、医院建设规模和标准监管、国有资产运行和使用监管、医院人事监管等。

我国公立医院运行监管体系主要包括立法者、出资人、公立医院和患者4 个层面。立法者在运行监管体系中占据主导地位，主要为实现社会效益的最大化，建立并设计公立医院运行监管体系，对政府运行监管授权，以均衡出资人（政府）、公立医院、患者三方的利益诉求；公立医院是医院运行监管体系的主要角色，在立法者的法律保障下，为体现公立医院的国有资产意志，政府与公立医院建立委托代理关系，监管公立医院运行过程；患者是医院运行监管体系的重要参与者，公立医院以实现医院运行效率的最大化为目标，向患者提供医疗服务，同时，患者可根据自己的就医需求，自行选择医疗服务提供者[1]。

2　公立医院运行监管现存问题分析

2.1各监管机构职能交叉、条块分割而难以形成公立医院运行监管合力

公立医院运行监管涉及国家发改委、财政部门、机构编制办公室、人力资源和社会保障部等多个政府部门，通过梳理，针对公立医院的运行监管，可将各政府部门的职能简要概括如下：发改委负责公立医院规模控制；财政局负责公立医院财务审批与监督；机构编制办公室主管公立医院人员编制设置、调整与使用；组织部主管各公立医院领导任命、考核；人力资源和社会保障部负责公立医院员工的公开招考；卫生计生行政部门具有向医院发放财政补助，监测医院财务运行状况，并将其信息上报财政部门，为医院领导任命提供建议等多项职责。由于这些部门均在公立医院运行监管中拥有一定的话语权，且不同部门的权责划分并不十分明晰，监管主体碎片化，导致政府监管缺位、越位、 错位、监管不力等现象时有发生。各部门监管职能分散、工作重心不一，不同的部门往往侧重于监管医院某一个方面，政出多门，沟通困难，难以形成监管合力，使公立医院运行监管效率低。

2.2缺乏客观统一的公立医院运行监管指标体系

近年来，由于各公立医院运行监管机构条块分割，尚未形成统一的公立医院运行监管体系，不同部门间信息无法有效共享，导致监管指标零碎，未形成集合多个部门的统一的公立医院运行监管指标体系；且由于缺少定量的指标，目前我国公立医院运行监管指标权重大多通过专家咨询法确定，以定性为主，容易受专家权威程度、个人偏好、人际关系等方面的影响，缺乏公平性和客观性；此外，监管指标多而杂，以《三级综合医院评审标准（2011版）》为例，其公立医院运行基本监测指标就包含7项一级指标、28项二级指标，数据收集难度高且成本大[2]。

2.3公立医院国有资产监管体制不健全且片面追求保值增值

公立医院国有资产是指公立医院占有或使用的，在法律上确认为国家所有的，能以货币计量的经济资源、社会资源和人力资源的总和，主要表现形式为固定资产、流动资产、无形资产和对外投资等[3]。现阶段，我国公立医院国有资产普遍缺乏监管，许多医院资产管理意识淡薄，资产登记混乱，调入不入账，调出不减账；医院为追求经济收益，盲目滥购设备，设备使用率低，闲置率高，造成资源浪费，公立医院国有资产流失严重。另外，长期以来，由于政府对公立医院的投入过少，医院为了自身的发展，往往通过增加检查项目、套取医保基金等方式增加收入，片面追求保值增值，医疗信任危机激化。从表面上看，公立医院国有资产是有所增加，但卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益性事业，公立医院由政府举办，必须坚持其公益性，公立医院国有资产的增加从侧面反映了公立医院的功利性缺失、逐利性增强。

2.4公立医院发展规模监管乏力而有待于加快医院运行效率

目前，我国公立医院的发展大体呈“马太效应”，优势医疗资源大多集中在三级医院，难以下沉到基层，患者多向三级医院聚集。据统计，在我国公立医院中，床位数超过4000张的医院已有10余家，远远超过美国医院最大规模仅2200张床位的设置[?]。在转型期医疗服务需求快速增长的环境下，在提高业务量和业务收入的促使下，医院为了“跨越式发展”，通过各种融资手段进行规模扩张，导致医院基建投资超支、病房使用率下降、运营成本加大，出现规模经济递减现象，增加了管理成本和扩张成本，医院运行效率低。许多地方政府为了提高自身政绩，在政策上予以优惠和支持，鼓励公立医院规模扩张，这更在一定程度上推动了医院规模的持续扩张[4]。

3　对公立医院运行监管策略的思考

3.1完善公立医院运行监管法律体系

公立医院运行监管法律、法规、条例等的建立健全，是公立医院运行监管可持续发展的重要前提，只有在相关法律、法规的保障下，公立医院运行监管才具有合法性和权威性，监管者和被监管者才能在公立医院运行监管中有法可依，受到法律的约束和保护。目前，我国虽已制定许多规范公立医院发展的法律法规，但大多是针对医院的各项具体业务规范进行指导，仅少数部门规章对公立医院运行目的、运行效率等进行规范，且由于受到单个部门权力的制约，这些少数部门规章也难以生效。因此，为进一步明确公立医院公益性和社会效益最大化的运行目标，政府应首先在政策和规章制度上支持公立医院的发展，完善公立医院运行监管法律、法规体系，修订公立医院运行监管法律、法规，健全医院功能定位和发展规划监管、医院建设规模和标准监管、国有资产运行和使用监管、医院人事监管等相关法律制度，以对公立医院运行监管进行指导。

3.2建立并加强公立医院运行监管体系的顶层设计

明确公立医院出资人是解决公立医院监管职能交叉、条块分割的重要前提。作为公立医院出资人，政府对公立医院的运行经费投入尚不足医院经营收入的10%，使卫生计生行政部门出资人角色虚置，公立医院的领导者则承担了公立医院实际出资人的角色，并同时拥有公立医院出资人和经营者的权利。为建立健全公立医院运行监管体系的顶层设计，首先应重构公立医院出资人，理清公立医院办医主体、政府监管主体，明确政府与公立医院的权责，即由政府承担公立医院国有资产出资人角色。在中央层面，成立由国家发改委、财政部门、机构编制办公室、人力资源和社会保障局等多个政府部门人员组成的一个自上而下相对独立、内部分工明确的公立医院监管机构，监管国家级公立医院的运行情况，包括公立医院规模、发展规划、公立医院国有资产运行情况、国有资产安全等，它是公立医院运行监管的最高决策机构。同时，在地方层面，成立由地方发改委、财政局、机构编制办公室、人力资源和社会保障局等多个政府部门人员组成的一个相对独立、内部分工明确的地方级公立医院监管机构，在中央层面公立医院运行监管机构的领导下，对属地化管理的公立医院运行情况进行监管。

3.3建立科学客观的公立医院运行监管指标体系

一套科学系统的公立医院运行监管指标体系是公立医院监管连续性和一致性的关键。为建立科学、客观的公立医院运行监管指标体系，首先应通过文献分析，检索相关政府网站和学术文献，对我国公立医院运行监管指标体系进行述评，分析现存公立医院运行监管体系的问题与不足，在此基础上，通过专家咨询遴选公立医院运行监管核心指标，并结合现场调研与数理模型，对指标进行进一步筛选，最终形成不超过10个指标的公立医院运行监管指标体系，使指标更具可操作性。指标体系确立后，在全国东中西部选择几个试点地区，对公立医院运行监管指标体系的科学性和合理性进行验证，通过验证则可在全国范围进行推广。

3.4加强国有资产安全监管以促进国有资产保值增效

为加强公立医院国有资产监管，一方面，要建立健全公立医院国有资产预算管理体系，加强预算管理，对医院占有使用资产的构成，资产分布、固定资产、流动资产等进行合理预算，并将预算上报国有资产管理部门，确保资产配置效率；建立一套公立医院国有资产安全监管制度，设置职能明确的专职监管机构，通过信息化手段对公立医院国有资产的产权登记、界定、变动、资产使用、处置等进行全面监管，以实现公立医院国有资产监管的科学化、规范化、常态化，避免因监管不力而造成的资产使用效率低、配置不合理、处置随意、国有资产流失等现象[5]。

另一方面，坚持公立医院公益性，促进国有资产保值增效。保值增效即通过合理配置医疗卫生资源，有效管理并使用公立医院国有资产，确保国有资产安全与完整，使其发挥出更深层次的社会效益及最大的价值，以提供更多更好的医疗卫生服务，其本质是回归公立医院的公益性。为促进公立医院资产保值增效，一是增加专项财政支出，加大政府卫生投入，政府通过对医务人员工资、医院基础设施建设、医疗环境等的可持续投入，提高医务人员的积极性，促使医院回归公益性，避免医院为维持自身发展而逐利；二是引入市场机制，规范医疗行业的准入，鼓励社会资本办医。我国公立医院的垄断地位只能促使其不断攫取超额利润，而不是提高自身运行效率，这会极大地损害社会利益，只有通过引入竞争机制，改变资本结构，才能提高医疗服务的运行效率。

3.5落实区域卫生规划，控制公立医院规模扩张，提高公立医院运行效率

区域卫生规划和监管不力是公立医院规模无序扩张的主要原因之一。在我国，政府承担了区域卫生规划的制定、实施、监管等主要职责，是公立医院的政策制定者和监管者。为控制公立医院盲目扩张，政府应在充分了解本地社会经济发展、居民健康情况、公立医院类别、规模、布局等情况的基础上，制定并实施有利于本地公立医院长远发展的区域卫生规划，将床位等指标落实到区域内每家公立医院，并将一定时期内的发展目标告知每家公立医院，避免其各行其是。此外，需严格控制公立医院规模，医院应根据卫生计生行政部门的规定标准及服务地区人口数核定编制床位，根据医院编制床位数核定医院建筑面积，避免医院建设规模无序增大；政府要对公立医院运行和规模进行实时监管，形成公立医院规模监管长效机制，保证区域内公立医院规模满足区域卫生规划的要求[6]。

[1] 孙杨.我国公立医院运行监管体系研究[D].武汉:华中科技大学，2011.

[2] 谢金亮. 基于BP神经网络的公立医院运行监管指标权重测算研究[D].武汉:华中科技大学，2013.

[3] 肖高峰.对新医改后公立医院国有资产管理的探讨[J].改革与策略，2010, 26(7) : 64-65.

[4] 王秀峰.公立医院规模扩张成因及控制策略[J]. 卫生经济研究，2014 (6) : 3-7.

[5] 姜艳平.公立医院国有资产管理存在的问题及对策[J].经济师，2009 (10) : 291-292.

[6] 董四平,李冰,杨婷婷,等. 公立医院规模扩张的公共经济学解释与对策[J]. 中国卫生政策研究，2013, 6(9) : 36-40.

Study on the operation supervision strategy of public hospitals in China

Xie Qiaoli, Liu Xiangli. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology , Wuhan 430030, china
Corresponding author: Liu Xiangli, Email: xiangli31@sina.com

The paper elaborates the concept and connotation of operation supervision of public hospitals in China, analyzes problems existing in such supervision, puts forward the strategy of establishing and improving an operation supervision mechanism for public hospitals in China, and provides theoretical reference for the completion of public hospitals' supervision system.

Public hospital; Hospital supervision; Supervision strategy

重庆市社会科学规划项目（2013YBGL121）

430030 武汉，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院(谢俏丽、刘向莉）；重庆医科大学公共卫生与管理学院（刘向莉）

刘向莉，Email:xiangli31@sina.com

2015-05-06）