镇江市构建基于分级诊疗健康服务体系的实践与探索

林枫

·分级诊疗·

镇江市构建基于分级诊疗健康服务体系的实践与探索

林枫

介绍了镇江市构建以分级诊疗为核心的健康服务体系，即通过构建医联体、实施医院与社区一体化管理，以及通过医疗、医保、医药三医联动等引导群众分层次就医，并利用信息化手段搭建区域卫生信息平台，构建起了基层医疗卫生机构、公立医院、公共卫生机构间上下联动、分工协作、防治结合的运行新机制，逐步形成了其分级诊疗的就医格局。

镇江市；分级诊疗；健康服务体系

新医改以来，镇江市立足“保基本、强基层、建机制”，坚持城乡统筹、三医联动，强化分工协作，注重防治结合，着力探索构建以分级诊疗为核心的区域健康服务体系，取得了明显的阶段性成效。

1　主要做法

1.1统筹规划以健全医疗服务体系

1.1.1优化整合医疗卫生资源

我们整合了城乡医疗资源，控制了老城区公立医院规模、建设标准，合理布局新城区医院。我市区二级医院现已全部转型成专科医院或社区卫生服务中心，同时我们也完善了康复医疗、老年护理服务体系，我市二级以上医院现已调整了部分治疗床位为康复、老年护理床位，并正在开展社区康复和护理病房、护理院、老年病医疗机构的建设。

1.1.2夯实基层医疗卫生服务网底

实施基层医疗卫生机构标准化建设：按标准我市城区设置了30个社区卫生服务中心、84个卫生服务站，全市共有37个乡镇卫生院、318个村卫生室，基本形成15分钟健康服务圈。村卫生室为乡镇卫生院派出机构，重构了城市综合医院、社区卫生机构两级，农村县乡两级、镇村一体的新型医疗卫生服务体系。

1.1.3加强基层医疗卫生机构能力建设

我们按服务人口0.2‰～0.4‰比例增加乡镇卫生院编制以专门用于招聘执业（助理）医师并下派至村卫生室工作，以开展基层医疗卫生机构特色、重点科室建设，同时推动优质中医药资源下沉。我市连续4年每年投入150万元开展名中医巡讲巡诊活动，发挥中医药在基层的独特作用；通过对口支援、轮岗、联合门诊、岗位培训、大力引进、务实进修等办法，不断提高基层医务人员的医疗技术水平；还通过全面推行有效工时制，加大员工内部绩效考核力度。

2　主要成效

通过构建分级诊疗体系，促进慢性病、康复病人到基层就诊，充分发挥了基层医疗卫生机构的职能，与此同时也让上级医疗机构集中优势将医疗资源用于住院病人和疑难重症的诊治上。我市的这种做法促进了全市医疗服务整体效益的提高。一是居民健康水平不断提高。我市目前居民健康三大重要指标均达到历史最好水平，进入全省前列：全市居民人均预期寿命76.78岁，孕产妇死亡率为4.37/10万，婴儿死亡率为2.1‰。城乡居民健康素养水平由2009年的6.96%上升至2014年的27.20%。二是医疗费用得到有效控制。2014年全市二级以上公立医院医疗总收入增幅为12.0%，低于近3年平均增幅3个百分点，其中劳务性收入比重达30.5%，比构建分级诊疗体系前提高了3.4个百分点；基层门诊均次费用比三级医院低50%以上；2010年至2014年，我市区社区医保慢性病管理人头平均药品费用分别为1342.48元、1043.95元、1001.54元、1109.66元和1018.48元，总体保持了稳定下降趋势，有效地缓解了群众看病就医的负担。三是分级诊疗秩序初步形成。基层医疗机构门急诊病人占比提高到了55%以上；2014年医疗集团中高血压和糖尿病的门诊诊疗人次社区医疗机构占比分别为70%和68%。

3　 结论

医改是世界性难题，看病就医是重要的民生问题。分级诊疗在合理配置卫生资源，解决看病难、看病贵问题，缓解医患矛盾等均具有重大意义[1-2]。我们需要通过统筹城乡、综合改革，加快整合医疗卫生资源，加强基层医疗卫生机构能力建设，通过构建医联体以及进行医保支付引导、信息化建设、药品供应改革、创新团队服务等，建立基层医疗卫生机构、公立医院、公共卫生机构间上下联动、分工协作、防治结合机制，逐步形成分级诊疗的就医格局，从而为居民提供更加公平、有效率的连续健康服务，以切实保障和提高居民总体健康水平。

[1] 王虎峰，元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学，2015, 5(1) : 11-15.

[2] 王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014, 4(1) : 28-30.

Practice and exploration of Zhenjiang city in establishing the health service system of tiered diagnosis and treatment

Lin Feng. Health and Family Planning Commission of Zhenjiang City, Jiangsu Province 212001, China

The paper introduces the establishment of the health service system centered on tiered diagnosis and treatment in Zhenjiang City. Through building healthcare alliance, implementing integrated management over hospital and community, and realizing the linkage between medical treatment, medical insurance, and medicine, the city leads the masses to different levels for medical treatment and sets up an information-based regional health information platform. In addition, it establishes a new operation mechanism in which basic medical and health institutions, public hospitals, and public health institutions link with each other from lower level to upper level, cooperate with each other according to respective responsibilities, and combines prevention with treatment and thus gradually forms a medical treatment pattern of tiered diagnosis and treatment.

Zhenjiang City; Tiered diagnosis and treatment; Health service system

212001 江苏省，镇江市卫生和计划生育委员会

1.2进行集团改革以构建分工协作机制

1.2.1组建两大医疗集团

我市组建了以两个“三甲”医院为核心的江苏康复集团和江滨医疗集团，吸纳城区二级以上医院、专科医院和社区卫生服务机构，组建了纵向一体化的医疗集团。市政府委托市卫生计生委履行出资人职责，建立了医疗集团法人治理结构。市卫生计生委还严格履行“管医”职责，依法实行全行业监管，并加强对公立医院进行绩效考核评价；医疗集团履行“办医”职责，实行理事会领导下的集团院长负责制。

1.2.2开展集团医院分工协作

我市康复集团成立了儿科、产科以及心血管和影像、临床检验、病理等临床诊疗诊断中心，我市第一医院整合放疗、化疗专科，建立了协同化肿瘤治疗模式；江滨集团成立了疑难病专家会诊、临床检验、医学影像等中心，构建了区域化心血管协同救治网络，两大集团均建立了集中消毒供应中心。

1.2.3实行医院与社区一体化管理

我市两大医疗集团成立了社区卫生管理中心，我市城区18个社区卫生机构均由区政府举办并建设，医疗集团对其实施一体化管理。医疗集团充分发挥核心医院资源优势，通过管理帮扶、技术合作、派驻医生和进行人员培训等，着力打造一体化的社区管理模式，同时树立良好医院服务形象。

1.2.4开展合作帮扶和政策支持

医疗集团在硬件建设、设备配备、资源共享、人员培训等方面对社区卫生机构进行帮扶；建立上级医院医师到社区卫生服务中心坐诊制度，医疗集团下派2名～3名内科、儿科医生到每个社区卫生服务中心全日制坐诊，由市财政安排专项经费补助，从而提高社区卫生服务能力。

1.2.5建立规范畅通的转诊机制

为开展基层首诊、双向转诊工作，我们制定了《社区卫生服务双向转诊和分级管理管理办法》和《市区二级以上医院向社区卫生服务机构转诊管理暂行办法》，即上级医院对转诊病人实行“一免三优先”服务，包括免挂号费、优先预约专家门诊、优先安排辅助检查、优先安排住院，对符合下转指征的患者及时下转，由社区提供后续的康复治疗和健康服务。

1.3实施三医联动并建立激励引导机制

实施医疗、医保、医药三医联动，从而引导群众分层次就医。

1.3.1发挥医保支付杠杆作用

我市卫生计生委所属的医保结算中心将医疗服务管理和医疗费用结算有机结合起来，发挥医保支付的杠杆作用[1]，不断深化支付方式改革。将公立医院病人下转情况纳入年度医保考核，对达不到规定指标的二级以上医院，年终结算时同比例扣减参保病人出院人次指标；在基层医疗卫生机构按健康管理人头、就诊人次、慢性病管理人头付费，以此提高社区就诊患者的医保待遇，引导医疗机构降低医疗成本、规范诊疗行为，促进慢性病人、康复患者向基层转移。同时，社区卫生服务机构对下转病人所进行的家庭病床和住院康复治疗，其参保患者的医疗费用进行单独核算，不列入总额预算管理。

1.3.2推进医药管理改革

我市从2006年底起，市区政府办社区卫生机构便实现药品零差价销售，社区药品统一集中招标采购、配送，并统一由医保结算；从2010年2月起，我市在全省率先实行所有基层医疗卫生机构统一配备使用基本药物，并取消了药品加成。5年多来，累计为群众减轻医药费用负担9.37亿元。从2013年1月起，我们还在全市二级以上非营利性医疗机构全面实施医药价格综合改革。试点康复联合病房按二级医院80%标准调整护理费，在基层医疗卫生机构全部实施一般诊疗费，标准为10元/次，由医保基金报销90%。同时，调整基本药物配备使用政策，增加医保对基层医疗卫生机构慢性病、康复专科及特色专科用药并实行药品零差率销售。

1.3.3完善医院运行机制

为完善医院岗位管理制度，我们于2010年增核市直公立医院人员编制1167名，并由医院公开招聘、自主择优选拔医务人员。同时增强公立医院绩效考核力度，其考核结果与财政补助、医保支付、院长年薪、医院总薪酬管理等挂钩。由于加强了成本核算，实施了全面预算管理，我市年平均医疗费用增长控制在了16%左右。与此同时，我们还建立了注册医师多点执业制度，推进了医疗责任保险和基本医疗意外保险工作，实施无过错医疗损害救助制度，建立了风险共担机制。

1.4运行信息支撑架构畅通的上下联动机制

我们将智慧健康信息系统建设作为深化医药改革、扩大优质医疗资源辐射面、提高基层医疗卫生服务能力的重要抓手。

1.4.1建立区域卫生信息平台

建立起了以居民电子健康档案为基础的市、县两级信息平台及数据库，辖区依托市该平台从而实现网络化管理；辖市采取分散式技术架构各自建立了实体平台；市直医院以集团医院电子病历为核心建立集团信息平台，并通过市级医疗机构信息平台实现市、县及省级医疗机构信息平台的对接，达到医疗信息资源共享。同时还建立了卫生计生和医保局域网，实现了医疗、医保信息互联共享。此外，我们还建立了基层医疗卫生信息系统，以及以电子病历为核心的医院信息系统、公卫卫生系统、综合卫生管理系统，并打造了“12320”健康服务热线。

1.4.2开展智慧健康服务

我们将居民健康卡整合在市民卡中发放，统一了全市就诊卡，用于居民身份识别、个人基本健康信息存储、数据交换和费用结算，实现了居民电子健康档案和医疗机构电子病历及居民基本诊疗健康信息的调阅与共享。同时也为居民建立了电子健康档案，开通了居民健康查询系统，实现了健康信息的自我管理。通过强化健康服务网络建设，建立起了能够提供便民健康服务的门户。我们建立的统一预约诊疗服务平台，还可实现互联网、手机、固定电话及数字电视的多种预约诊疗形式。

1.4.3发挥协同服务系统作用

通过区域卫生信息平台和其局域网，实现公共卫生、医疗、医药和医保的信息互联互通；通过建立远程会诊系统、区域无纸化双向转诊系统、临床检验、病理检查中心，减少了重复检查，优化了看病流程，提高了服务质量和效率，促进了基层医疗服务水平的提高。

1.5坚持防治结合以创新基层服务机制

1.5.1推进健康镇江行动

为构建由政府主导、部门协作、社会参与的全民健康促进模式，我们设立了专项引导资金2160万元，并通过实施项目化管理，推进了健康教育与健康促进、健康管理与疾病管理、健康环境与健康社会三大工程及其12项行动。

1.5.2开展团队签约服务

开展了“3+X”家庭健康责任团队服务，“3”即由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士、预防保健人员组成，每个团队以全科医生为核心，人数不少于3人；“X”可以由集团医院医生、护士及其他社会各方热心社区卫生服务的志愿者组成。并通过实行网格化居民健康管理签约服务，开展了基本医疗和基本公共卫生服务工作。我市共建立了650个健康团队与264.67万人、98.27万户居民签订了健康服务协议；累计上门服务12.2万次，建立家庭病床94张，通过团队上转病人0.56万人次。

1.5.3建立三位一体疾病综合防控模式

我市基本建立起了疾控机构、医院、基层医疗机构三位一体的疾病综合防控模式，强化了基层医疗卫生机构公共卫生、基本医疗和健康服务职能，率先启动了中国卫生部－盖茨基金会结核病防治合作项目，同时还探索了高血压、糖尿病、重性精神病管理新模式；对开展专科、全科联合门诊；实行按慢性病管理人头付费及在社区配全医保目录内药品等方面进行了积极探索。

1.5.4开展联合康复病房建设

集团医院与社区卫生机构合作，在社区机构开设“联合病房”，由医院选择适宜病种的康复病人，下转到联合体病房进行康复治疗，同时医院派人查房及进行护理，病人在社区医疗机构就会享受与集团医院同质化的医疗、康复、护理等服务，使居民享受“三级医院的医疗服务及社区的收费价格和报销待遇”。

2015-05-06）