对我国公立医院监管体制的思考

黎夏　方鹏骞

对我国公立医院监管体制的思考

黎夏方鹏骞

通过梳理我国公立医院监管体制的历史沿革，探讨我国目前的公立医院监管体制存在的问题，以期对建立并完善我国公立医院监管体制有所稗益。

公立医院；监管体制；现代医院管理制度

我国公立医院作为我国医疗服务体系的重要组成部分，承担着我国医疗卫生保健的关键作用，担负着维护广大人民群众心身健康的职责，并以公益性作为其基本特征来保障医疗服务提供的公平性。目前，我国实行的监管体制是在卫生行政部门的主导下，其他部门共同参与的一种监管体制，从本质上来说是计划经济体制下管理行政模式的一种继承和延续。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，公立医院改革作为其中最重要的组成部分受到了社会的广泛关注，如何在市场经济条件下改变以往沿袭下来的医院监管体制是值得我们研究的重要课题。

1　我国公立医院监管体制的历史沿革

回顾自党的十一届三中全会以来至今，我国政府卫生监管政策可基本划分为以下4个阶段：第一阶段，即1949年到1979年，为传统计划经济体制下的行政监管阶段，这个阶段政府扮演着医院的所有者、行政管理者和组织者等多个角色[1]，医院运行费用的来源主要有3种途径，即公费医疗、劳动保险和农村合作医疗；第二阶段，即1980年到1996年，为政府放松监管阶段，政府逐渐放开了公立医院的经营自主权，鼓励公立医院资金自筹，自我管理，这个时期政府的卫生监管政策开始强调机构责任[2]；第三阶段，即1997年到2005年，为以市场为导向的监管阶段，这个时期，监管制度的目的是建立有效的非营利性医院的法人管理体系、建立标准化的医疗服务和收费制度、建立以质量为中心、标准化的临床操作方案；第四阶段，即2006年至今，为新医改阶段，这个阶段的监管政策进一步强调要明确行政管理主体的职责，以加强对公立医院的监管职能和促进公立医院的运营效率。

本文通过梳理不同国家的医院监管体制，探讨其对我国的经验借鉴，为完善我国公立医院监管体系提供参考和政策建议。

2　监管的概念

要明确“监管”的概念，首先要明确其与“管制”、“管理”两个概念的区别。政府对医疗服务实施监管是指政府通过运用公共权力来制定和实施一定的规则与标准，并以此来约束医疗机构的运营等[2]。

“管制”一般划分为“经济性管制”和“社会性管制”两种形式[3]。“经济性管制”是指政府部门运用相应的法律权限，通过认可、许可等行政手段，对医疗机构进入和退出医疗服务市场、医疗服务的定价和收费、医疗服务的数量和质量的保障、投资等相关行为加以管理和限制。“社会性管制”是以确保公民生命安全、防止灾害和公害、保护环境为目的的管制[3]。

“管理”代表的是一种上下级的关系，管理者和被管理者之间是一种内部关系[4]，与此相反的是“监管”是一种外部关系，是独立的，需要以法制为基础，以依法独立监管为原则，只对法律负责。尤其是对于部门内设监管机构而言，只有具备了监管制度的法律基础，才能真正符合对监管机构的本质要求[5]。

“体制”指的是国家、企业、事业单位等的组织制度，如政治体制、管理体制等[4]。“监管体制”指构成政府管制的各种具体制度要素以及各要素之间相互影响、相互作用的关系所形成的组织架构。

3　我国公立医院监管体制存在的问题

现阶段，随着医疗服务提供主体的增加、患者需求的增多和期望值提高以及公立医院的自主性提高，对公立医院监管的呼声也越来越高。但是，我国目前尚未建立完善的公立医院监管体系，直接导致其公益性弱化，“看病难、看病贵”问题的尖锐和医患关系的紧张。目前，我国公立医院监管体制存在以下几个方面的问题。

3.1政府职责不清与角色定位不准

当前，我国公立医院监管存在的关键问题是作为监管主体的政府职责不清，角色定位不准确，导致我国公立医院的政府监管效能低，具体表现在政府对公立医院的监管职能分散在多个行政职能部门，如发展和改革委员会负责公立医院建设的审批和规划，组织部负责领导班子任命，人事局定编制，财政局掌管财政经费拨付等[1]，出现“管办不分、医防不分、医卫不分、医药不分”的局面，政府既是规则的制定者，也是实施者，既是裁判员也是运动员，这种政府行为与市场行为的混淆，使得政府在医疗服务领域内的监管职能出现错位[6]。监管者职责不清，角色定位不准的现状影响了对公立医院的约束和监管效果。

3.2法律法规体系尚不健全

尽管我国已经初步建立了对公立医院进行监管的法律体系，但是关于我国公立医院法规的监管体制还并不十分完善。同时，大量的监管工作由行政部门承担，公立医院与行政主管部门的隶属关系[7]，导致上下级之间皆通过行政命令方式来进行管理。要想科学、合理地进行公立医院服务质量的监管、医疗服务费用的控制等，就必须完善公立医院监管法律和法规体系。

3.3外部监管能力薄弱

外部监督力量是我国公立医院监管的重要力量，但是目前我国公立医院外部监督机制有待完善，相应的问责机制有待健全，同时也缺乏有效的审计监督制度对公立医院进行成本管理和控制。

在我国，公立医院的外部监管主要指社会监管，是一种“他律式”行为。但是，我国目前信息化体制尚不健全，信息统计主要靠医院上报，信息公开制度只限于医疗服务价格的公开，而类似医疗服务质量等信息公开的广度和力度不够[1]，也并没有真正建立起互联互通的医疗服务监管信息网络，这不利于监管机构对公立医院进行实时监控并及时制定科学的决策[8]。

3.4缺乏自我监管

自我监管是公立医院的内部“自律”行为。由于医疗领域的专业性，决定了公立医院监管需要政府外部监管和自我监管相结合。如德国的医疗保险基金及其代表组织、美国的医疗认证机构委员会等组织。而我国医疗服务行业监管的组织主要有中华医学会、中国医院协会等[7]，他们的建立对于公立医院完善自身行为具有重要的作用，但是，目前我国这些相应的学会和组织对公立医院的监管作用缺失，应该对其赋予更多的权利。

4　政策建议

4.1整合政府监管部门并建立合理的分工合作机制

改变目前我国公立医院监管的“多头管理”和“九龙治水”局面，需要整合物价、机构编制办公室、发展改革委员会等职能部门的分散监管模式为一个系统的行政机构的统一监管，减少职能的交叉和重叠，提高内部协调能力和行政效率。同时，政府作为责任主体要更加明确自身责任，从顶层设计的角度入手，明确政府的监管职责。

4.2建立健全公立医院监管的法律、法规体系

各级医疗服务监管部门应积极拟制定相应的法律法规，明确医疗机构的准入标准，规范其审批程序，通过立法的形式使监管双方明确自己的权利与义务以及各自的职责范围，使公立医院的监管有章可循，走上规范的法制化轨道，避免出现医疗服务监管扭曲的局面。同时，还应委托相关部门成立专门的机构负责对监管当局进行监督和考核，建立外部制衡和问责机制，加大处罚力度，形成对监管当局及其人员的有效约束和震慑态势。

4.3加大社会资本办医力度与促进医疗行业公平竞争

我国公立医院的垄断地位在很大程度上阻碍了监管体制改革的推进，而社会资本进入医疗服务领域，可以在很大程度上改变公立医院的垄断地位，促进平等公平竞争的实现，以此来推动公立医院改革。应明晰公立医院的产权、人权、财权等，真正从制度上实现管办分离，明确监管、投资、管理各方的责权，减少行政、人为等因素对医院的干预。

4.4完善公立医院的法人治理机制与提高医务人员工作积极性

完善公立医院的法人治理机制，科学划分管理者与所有者的权责，提高公立医院的自主经营权和管理权，降低对公立医院的自主经营、人员招聘和引进、绩效考核和薪酬激励等方面的监管力度，要充分认识到公立医院对于促进我国卫生事业发展和维护社会公平、构建和谐社会的关键作用，承认公立医院人力资本的市场价值，监督和管理部门应该转变观念，让医务人员的薪酬水平与市场行情相适应，提高医务人员的工作积极性和主动性。

4.5建立专业化组织以保证监管效果

我国公立医院的监管体制由于我国经济发展水平的提高和人民群众对医疗服务需求的增加等原因而不断涌现出政府部门无法及时解决的新问题、新情况，因此，非政府组织的专业化监管在其中十分必要，如专业学会、协会、社会组织、保险机构等组织机构，从而形成一种各方参与的联合监管模式。从单一的监管行动转变为制度化的监管模式。应建立专业性的中介机构以加强对公立医院的质量监督检查，促使公立医院加强自律，保证监管效果。

4.6强化传统媒体和新媒体等外部监管力量的监督

现代媒体可进一步分为传统媒体（包括电视、报刊、广播3种）与新媒体（互联网）。媒体以其特有的信息制造功能，信息传播功能以及舆论引导等功能，一方面可以解决公立医院内部、公立医院利益相关者以及社会大众的信息不对称所带来的问题；另一方面，媒体又可作为公立医院的特殊监管主体，对公立医院以及公立医院的其他监管主体进行监督和评价，同时又可以协调公立医院及其利益相关者之间的关系。可见，媒体可以对公立医院的行为进行有效的外部监督。

[1] 朱海蒂.以公益性为导向的我国公立医院政府监管机制形成研究[D].武汉：华中科技大学，2013.

[2] 高世楫.推进医疗服务体制改革必须加强监管体系建设[J] . 中国发展观察，2006, 3(11) : 50-57.

[3] 植草益.微观规制经济学[M].朱绍文，胡欣欣，译，北京:中国发展出版社，1992.

[4] 张宗久,方鹏骞,周尚成.医学与社会[J]. 2010，23(1) : 1-3.

[5] 周汉华.监管制度的法律基础[EB/OL].(2007-02-05). http//www.serc.gov.cn/jgyj/zcyj/200802/t20080220-5858. htm.

[6] 顾听.全球性公立医院的法人治理模式变革—探寻国家监管与市场效率之间的平衡[J].经济社会体制比较，2006(1) : 46-55.

[7] 薛秋界,陈里丽,姚岚.对我国公立医院监管体制改革的思考[J].中国卫生经济，2011, 30(3) : 14-16.

[8] 顾昕. 全球性医疗体制改革的大趋势[J]. 中国社会科学，2005(6) : 121-128.

Rethinking on the supervision system of public hospitals in China

Li Xia, Fang Pengqian. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
Corresponding author: Fang Pengqian, Email: pfang@mails.tjmu.edu.cn

By teasing out the historical evolution of the public hospitals' supervision system in China, the paper discusses the problems existing in current supervision system of public hospitals in China in the hope of bringing certain benefit to the establishment and improvement of such a system in China.

Public hospital; Supervision system; Modern hospital management system

构建有中国特色的现代医院管理制度研究（国家卫生计生委重大问题研究项目）

430030 武汉，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院

方鹏骞，Email：pfang@mails.tjmu.edu.cn

2015-05-06）