创伤性膈肌破裂6例临床分析

郭晓峰 王 权

（新疆第一师阿拉尔人民医院，新疆 阿拉尔 843300）

创伤性膈肌破裂6例临床分析

郭晓峰 王 权

（新疆第一师阿拉尔人民医院，新疆 阿拉尔 843300）

目的 分析探讨创伤性膈肌破裂发病机制，诊断以及治疗，从而提高临床工作者的重视。方法 收集2012年1月至2014年10月我院收治的6例创伤性膈肌破裂患者作为研究对象，其中男4例，女2例，年龄18～57岁，平均年龄（28.1±24.3）岁，膈疝主要分布在膈肌中心键及食管裂孔。患者入院后立即给予输液、抗休克积极治疗，术中先将膈疝内容物复位，剪除膈肌破裂口处的膜状组织，缝合膈肌破裂处，术毕后放置引流管，转病房观察。 结果 本次6例手术患者中，1例患者入院时已有严重休克，术中探明出血原因为肝破裂，积极抢救后无效死亡。1例患者术后出现肺部感染，死于多器官功能衰竭，余4例患者经过积极治疗后好转，出院。结论 本次研究认为创伤性膈肌破裂常合并严重并发症，易被其他严重损伤掩盖，临床医师需要对胸腹部外伤的患者进行严密观察，作到早期诊断，术中探查仔细，以提高手术成功率，降低病死率。

创伤；膈肌破裂；临床分析

创伤性膈疝的主要原因是外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝，临床表现因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类及是否合并胸腔脏器损伤而表现不一，多表现胸部、上腹部剧烈疼痛、呼吸困难、腹肌紧张等［1-2］。因创伤性膈疝的误诊率及漏诊高，而经常延误诊断。为提高临床工作者的重视，本次研究拟收集2012年1月至2014年10月我院收治的病例进行探讨，现进行如下报道。

1　资料与方法

1.1临床资料：收集2012年1月至2014年10月我院收治的6例创伤性膈肌破裂患者作为研究对象，其中男性4例，女性2例，年龄18～57岁，平均年龄（28.1±24.3）岁，膈疝主要分布在膈肌中心键及食管裂孔。左侧4例，右侧2例。创伤原因为其交通车祸、高处坠落、刀刺伤。

6例患者均有胸部疼痛及呼吸困难表现，向肩部或上腹部放射，此外入院时患者有不同程度的发绀、低氧血症，2例患者胸部闻及肠鸣音。6例患者均出现上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。查体发现腹腔空虚，腹腔平坦或舟状腹。2例患者出现急性、完全性肠梗阻症状，表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便。1例患者出现肠嵌顿，明显黑便。

1.2方法

1.2.1影像学检查：6例患者入院后急症X线，提示膈肌边缘不清及胸腔异常气泡影，3例行CT检查的患者提示膈肌抬高，腹腔脏器位置上移。

1.2.2治疗方法：患者入院后立即给予输液、抗休克积极治疗，同时准备术前各项检查，如血常规、凝血功能、备血、血型、血交叉。有1例患者入院时病情不典型，未提示有手术指征，但入院后4 h表现腹部疼痛加剧，腹腔积液增多，转手术治疗。3例为经腹膈肌修补术、1例胸腹联合口膈肌修补、2例经胸膈肌修补。术中先将膈疝内容物复位，剪除膈肌破裂口处的膜状组织，缝合膈肌破裂处，术毕后放置引流管，转病房观察。

2　结 果

本次6例手术患者中，1例患者入院时已有严重休克，术中探明出血原因为肝破裂，积极抢救后无效死亡。1例患者术后出现肺部感染，死于多器官功能衰竭，余4例患者经过积极治疗后好转，出院。

3　讨 论

3.1创伤性膈肌破裂的发病机制：发病机制分为开放性和闭合性两种，开放性膈肌破裂多由穿透性胸腹部损伤导致膈肌破裂，并伤到相邻器官［3］。闭合性膈肌破裂多因非穿透性的钝挫伤造成，如自高处落下、房屋塌方等，导致腹腔压力瞬间升高，造成膈肌破裂。研究发现正常情况下胸腹间的压力差在7～20 cm H2O，当腹腔内压骤然增高时，形成胸腹腔压力阶差，冲破膈肌，引起膈肌破裂，压力大小与破裂口长度呈正比［4］。

3.2创伤性膈肌破裂的部位：闭合性膈肌破裂多发生左半膈肌中心腱部位，原因是左半膈肌中心腱是膈肌比较薄弱，受力较大。当腹腔内压力骤增时，中心腱向胸腔膨出，膈肌被拉向四周，超过一定限度时，膈肌出现破裂［5］。右半膈肌有肝脏的保护，损伤比例相对应减少。

3.3创伤性膈肌破裂的诊断：膈肌破裂初期缺乏特征性表现，多合并复合脏器损伤，诊断较困难。如果早期并伤血气胸，肝脾破裂，临床表现常被掩盖，易被误诊，所以对此类患者需要高度警惕创伤性膈肌破裂。急诊X线对膈肌破裂具有重要价值，有膈肌抬高、气泡影。闭式引流发现有胃内容物因立即考虑到膈肌破裂。研究发现当有以下临床表现时，需要高度怀疑膈肌破裂［6］：①在胸部闭合性损伤中，胸痛向肩部放射；②胸腹挤压伤位置在第4肋至脐部间，并有脾损伤者；③外伤后出现胃肠梗阻症状及胸腔内听诊出现肠鸣音的体征；④外伤伤后出现与病情不符合的呼吸困难表现，体查见纵隔移位，伤侧呼吸音消失，叩诊鼓音；⑤大量出血致胸腹腔积血。

3.4创伤性膈肌破裂的治疗：创伤性膈肌破裂一经确诊，除有手术绝对禁忌证时，应积极手术。手术中先解除可能导致生命危险的因素，如大出血、实质脏器破裂等，必要时采用胸腹联合切口，虽然切口大，但避免遗漏胸腔脏器的损伤。需剖胸或剖腹时，应探查膈肌，避免二次手术。研究发现［7］创伤性膈肌破裂经积极治疗，多可治愈。但如果警惕不够，延误治疗后，会形成创伤性膈疝，压迫心、肺，造成循环、呼吸功能障碍。有研究报道创伤性膈肌破裂病死率一般为15左右。本次研究中发现1例患者入院时已有严重休克，术中探明出血原因为肝破裂，积极抢救后无效死亡，考虑死亡原因与大出血有关。还有1例患者术后出现严重肺部感染，原因与肠内容物污染腹腔有关。目前手术修补膈肌裂口是治疗的首选方法。有腹腔实质脏器破裂伴休克者，入院后首先要抗休克，然后积极进行急诊手术，有膈疝者用手回纳内容物后，缝合膈肌裂口，术后复查胸部X线。

3.5创伤性膈肌破裂切口的选择：经胸或经腹的切口选择依据胸腔脏器或腹腔脏器损伤类型来判断。若二者都有损伤，宜先经胸另加经腹手术，少用胸腹联合切口。右侧损伤者，应选择经腹入路，避免肝脏妨碍手术视野。对于胸部穿透性损伤，宜选用经胸入路。如膈肌裂孔大、出现的疝内容回纳困难，宜采用胸腹联合口。

综上所述，创伤性膈肌破裂常合并严重并发症，易被其他严重损伤掩盖，临床医师需要对胸腹部外伤的患者进行严密观察，作到早期诊断，术中探查仔细，以提高手术成功率，降低病死率。

［1］ 邱晋，郭国宁，任小宝，等.33例创伤性膈疝的诊断与治疗分析［J］.局解手术学杂志，2012，21（3）:294-295.

［2］ Lu T，Tan J.Delayed presentation of indirect traumatic diaphragmatic hernia with hepatic torsion and stomach volvulus in the right thorax［J］.Eur J Radiol Extra，2010，76（2）:e51-e54.

［3］ 高伟，白祥军，宋先舟，等.58例创伤性膈肌破裂的临床分析［J］.临床急诊杂志，2011，12（4）:223-225.

［4］ 陈文庆.现代胸腹结合部外科学［M ］.北京:人民军医出版社，2014: 324-327.

［5］ Bouré L，Foster RA，Palmer M，et al.Use of an endoscopic suturing device for laparoscopic resection of the apex of the bladder and umbilical structures in normal neonatal calves［J］.Vet Surg，2011，30（4） :319-326.

［6］ 陈维庭.胸腹联合伤诊断特点［J］.中国实用外科杂志，2014，19（5）: 389-390.

［7］ Bernard C，Valet JP，Béland R，et al.Ovulation prediction in cattle by rapid measurement of plasma LH and by laparoscopic observation［J］.Can J Comp Med，2013，48（1）:97-101.

R655.6

B

1671-8194（2015）24-0076-02