何庆勇副教授应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸的经验*

2015-01-24周光春指导何庆勇

中国中医急症 2015年8期

关键词：方证经方少阳

周光春指导何庆勇

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京通州中西医结合医院，北京 101100）

·专家经验·

何庆勇副教授应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸的经验*

周光春1，2指导何庆勇1

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京通州中西医结合医院，北京 101100）

柴胡加龙骨牡蛎汤方证辨证重剂起沉疴仲景相对剂量临床心得

心悸是临床常见的一种病证，主要表现为患者自觉心中急剧跳动、惊慌不安、甚则不能自主，包括西医学中各种原因引起的心律失常，如神经官能症、室性早搏、房性早搏、心动过速、心动过缓、心房颤动或扑动，以及心功能不全等病证。有研究报道我国65岁老年人心律失常发病率为30.62%［1］。心悸首见于汉·张仲景《伤寒论》、《金匮要略》所载 “惊悸”“心悸”“心动悸”“心下悸”“烦惊”等。以小建中汤、炙甘草汤、真武汤、桂枝甘草汤、半夏麻黄丸、柴胡加龙骨牡蛎汤等治疗。何庆勇副教授酷爱《伤寒论》，笃尊经方，疗效显著，常重剂起沉疴，颇有临床心得。笔者有幸跟随何教授学习，观察何师运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸，得心应手，效如桴鼓。现仅就其运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸经验介绍如下，以飨同道。

1 柴胡加龙骨牡蛎汤方证

柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。由12味药物组成：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏二合半，大黄二两，牡蛎一两半，大枣六枚；上十二味，以水八升，煮取四升，纳大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升，本云柴胡汤，今加龙骨等。柴胡加龙骨牡蛎汤用于治疗少阳病兼有表里三焦俱病之心悸、心烦、胸闷等。民国·曹颖甫［2］《伤寒发微》认为“浮阳上搏于脑，则谵语烦惊；水湿内困于脾，则胸满而身重。所以小便不利者……以太阴寒水下并太阴而为湿也”，指出本病在于下之太早，使浮阳上冲、水湿下凝而成。近代伤寒大家胡希恕［3］结合“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则惊而悸”认为伤寒八九日是传入到少阳柴胡证的阶段，热邪在胸腹腔间，若误服吐药或泻药，使里虚（胃虚），引邪热挟饮入里，而出现小便不利、谵语、一身尽重等症状，这是一种神经官能症。刘渡舟教授［4］则认为“胸闷烦惊”以惊为主，惊和胆气分不开，胆有病就要惊，“胸闷烦惊”是属于少阳的，少阳之气受病则胸闷烦惊；阳明之气不和则“谵语”；膀胱之气不和则“小便不利”；三阳之气俱病则“一身尽重、不可转侧”。

柴胡加龙骨牡蛎汤方中柴胡苦辛微寒，归肝胆经，透达少阳半表之邪外散、舒畅经气之郁滞；黄芩苦寒，归胆肺脾胃大小肠经，清泄少阳半里之热；柴芩相伍，和解枢机，共解少阳之邪。半夏辛温有毒，归脾胃肺经，和胃降逆止呕。人参甘微苦微温、归肺脾心经，大枣甘温、归脾胃心经，参枣共用益气健脾、安神益智，以扶正祛邪。生姜辛温，归肺脾胃经，合半夏制毒止呕，合柴胡散邪，合大枣调和营卫。龙骨甘涩平、归心肝肾经，牡蛎咸微寒、归肝胆肾经，二者重镇安神、止烦惊；铅丹辛微寒有毒、归心肝经，镇惊安神，除热下气。桂枝辛甘温、归心肺膀胱经，茯苓甘淡平、归心脾肾经，桂苓同用温扶脾阳助水运、助太阳气化而行津液利小便。大黄苦寒，归肝脾胃大肠心包经，泄阳明热、和胃气而止谵语。至此，少阳、阳明、太阳三焦之邪得除，诸症乃解。

2 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸经验

2.1 坚持方证辨证—主要方证是胸闷、惊悸、脉弦何师临床运用柴胡加龙骨牡蛎汤最核心要点之一是坚持方证辨证。著名伤寒大家刘渡舟明确指出“方与证是伤寒学的关键”［5］。何师认为方证辨证是仲景辨证论治思想的核心所在，临床力求做到“病皆与方相应者，乃服之”这一重要原则，极其主张有柴胡加龙骨牡蛎汤方证才能以柴胡加龙骨牡蛎汤原方治疗。日本汉方大家失数道明［6］认为本方为实证方，介于大、小柴胡汤之间，以心悸亢进、不眠、烦闷等，易惊、焦燥易怒、易动感情、善太息，甚至出现狂乱、痉挛等症状，小便不利，大便偏秘为目标。黄煌［7］认为本方方证是：上腹部膨满、胸胁苦满、脐部动悸、精神亢奋、身重难以转侧、苔黄腻、脉弦硬或滑而有力者。当代国医大师郭子光［8］认为柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁满闷，烦躁谵语，惊惕不安，小便不利，舌红苔黄，脉弦数。何师通过多年临床实践，体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证为：胸胁满闷，心烦，易惊，心悸不宁，性情急躁或伴有失眠多梦，抑郁太息，健忘，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄脉弦数等；最核心方证是胸闷、惊悸、脉弦。凡是遇上述方证者，用柴胡加龙骨牡蛎汤，恒有佳效。尤其久病之人或平素性情急躁之人，这类患者或因长期忍受病痛、导致情志不畅或平素气滞抑郁，郁而化热，邪热居于少阳、外犯太阳、内扰阳明则成柴胡加龙骨牡蛎汤方证。

2.2 力求原方原量—注重仲景相对剂量、用磁石代铅丹何师临床运用柴胡加龙骨牡蛎汤另一个核心要点是按原比例用药（即仲景相对剂量）及每个药物都用。王付［9］指出经方组成的配伍精旨及其核心要素主要体现在两大方面：一是组方选药恰到好处，二是剂量调配切中证机。黄煌［10］亦强调相对剂量，即方剂中各味药物用量的比例，并认为药物的相对剂量体现出组方的法度和配伍规律。正是因为仲景之方，在选药与用药法度上极其严谨，临床疗效确切，何师认为柴胡加龙骨牡蛎汤用于治疗心悸需遵循仲景相对剂量，并认为方中每一味药物均不可缺少。药物缺失或比例不当则疗效锐减或无效。《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤组成：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏二合半，大黄二两，牡蛎一两半，大枣六枚。方中有铅丹，因有毒，临床药房不备。铅丹味辛性微寒，磁石味辛性寒无毒，二者药性相似。磁石是《神农本草经》中品药，可除大热烦满及耳聋；《本草从新》载其有治恐怯怔忡之功；《本草纲目》曰其色黑入肾，故治肾家诸病而通耳明目；磁石质重，亦为金属制品，镇惊安神，故用以代铅丹。柴胡加龙骨牡蛎汤以上用药比例为目前流行版本即明代赵开美所刻《伤寒论》所用剂量，参照清朝名医徐灵胎［11］所载剂量：柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、牡蛎各一两半，大黄二两，大枣六枚。用量比例不同之处主要在柴胡上，前者为四两，后者为一两半，何师常采用一两半。据学者考证经方一两折合13.75～15.6 g，最符合仲景用量的原貌［12］。何师临床上运用经方常取13～15 g为一两，按仲景本源剂量，临床上何师运用柴胡加龙骨牡蛎汤常用量为：柴胡18～24 g，龙骨18～24 g，黄芩18～24 g，生姜18～24 g，磁石18～24 g，人参18～24 g，桂枝18～24 g，茯苓18～24 g，半夏18～24 g，牡蛎18～24 g，大黄6～20 g，大枣18～24 g。方中黄芩、大黄等大苦大寒之品，需根据不同体质调整。

2.3 擅长经方叠用—多合用瓜蒌薤白半夏汤或桂枝茯苓丸张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并指上第五》有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之说，开创了辨证论治的先河。曹颖甫［2］指以上论点“当研求而得其大要，以为临证标准”。临床证候复杂多变，具体临证时，除了需抓主证、做到方证对应，同时需根据兼证、变证及夹杂证的不同，组合用方或加用药物，如仲景“柴胡桂枝汤”“桂枝加葛根汤”等等。何师认为经方的活法在于叠用，即患者所具兼证成为某方主证时则叠用此方，故临床辨证加减时，尤其擅长叠用经方。若兼见痰浊痹阻、胸阳不振之征，表现为胸中满痛彻背、背痛彻胸、短气、不能安卧等，则叠用瓜蒌薤白半夏汤，药用瓜蒌、薤白、清半夏、白酒（或米醋）等；若兼见瘀血内阻之征，表现为舌暗、舌下络脉瘀紫、舌面瘀斑或口唇紫暗、肌肤甲错、或妇女月经血块多等，则叠用桂枝茯苓丸，药用桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药等；若兼见阳虚寒凝之征，表现为后背恶寒、身体痛、关节疼痛、手足冷等，则叠用附子汤，药用黑顺片、党参、茯苓、芍药、白术等；若兼见水热互结伤阴之证，表现为小便不利、口渴、心烦、失眠等，则叠用猪苓汤，药用猪苓、茯苓、滑石、泽泻、阿胶珠等等。

3 典型案例

雷某，男性，60岁，初诊时间：2014年2月14日。主诉：间断心慌、憋闷1年，加重2周。现病史：患者于1年前出现心慌、憋闷，伴有背痛，行冠脉CTA示及冠状动脉造影，诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心律失常频发室性早搏”，2周前心慌憋闷加重。刻下症见：心慌频作、夜间加重，易受惊、稍闻声音即受惊心慌；憋闷，稍活动（如穿袜子）即喘憋、气短；后背隐痛，夜间难以平卧；盗汗；怕冷，无后背凉；口干，晨起口苦口粘；头晕，耳鸣2年；双下肢发沉；脾气急，纳可，入睡可，多梦；大便偏干，小便频。查体：舌质暗、舌边有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑。既往2型糖尿病病史1年、血脂异常病史5年。中医诊断：心悸。证属少阳病兼有表里三焦俱病、痰瘀痹阻。治宜疏解少阳、宽胸散结、活血通络、安神定悸。遂投以柴胡加龙骨牡蛎汤合瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸：柴胡18 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，黄芩9 g，党参9 g，清半夏12 g，大枣20 g，生姜12 g，大黄6 g，茯苓10 g，桂枝10 g，磁石15 g，桃仁12 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，薤白35 g，瓜蒌25 g，以白酒60 mL及水2000 mL煎服，日1剂、分早晚2次服用。5剂后，患者易惊、稍闻声音即受惊消失，心慌改善30%，憋闷、后背隐痛及夜间不可平卧减轻30%，活动喘憋减轻20%，盗汗减轻60%，效不更方，原方改龙骨为30 g，牡蛎为30 g，磁石为18 g，再服4剂时，出现肠鸣失气，排出大量黑黏热便，便后自觉轻松舒适，心慌减轻50%，憋闷、后背隐痛减轻40%、夜间可平卧，爬2层楼梯不觉喘憋，盗汗减轻70%，口苦消失，口黏改善50%，下肢发沉改善50%，头晕、耳鸣改善50%，纳香。上方减大黄为3 g，薤白为25 g，桃仁9 g用量，加大桂枝量为15 g，继服5剂，患者心慌好转60%～70%，憋闷好转50%，余诸症若失。上方加用枳实12 g，继服6剂，患者无明显心慌、憋闷发作。随访1月，诸症悉愈。

按：本案患者以心慌、憋闷、易受惊吓为主要表现，兼有头晕、耳鸣、下肢沉重，正合柴胡加龙骨牡蛎汤“胸闷烦惊”“一身尽重”，故投以柴胡加龙骨牡蛎汤疏解少阳、兼清阳明、助太阳运化、镇惊安神。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，本案患者胸闷伴有后背痛，不可平卧，此乃瓜蒌薤白半夏汤方证，故用之以通阳散结、祛痰宽胸。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》“妇人素有癥病……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”，癥即瘀血内停、日久积块的疾病，以桂枝茯苓丸活血化瘀、缓消癥块。本患者虽为男性，但瘀象明显，如舌暗、舌边瘀斑，何师根据多年临床经验认为冠心病患者若舌暗、有瘀斑也是桂枝茯苓丸方证，故用之以活血化瘀。故治疗本患者以柴胡加龙骨牡蛎汤合瓜蒌薤白半夏汤、桂枝茯苓丸以通阳散结、祛痰宽胸、活血化瘀。三方合用，方证对应，疗效甚佳。

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