高尔鑫教授运用“下病上取”理论治疗子宫内膜异位症的经验*
2015-01-24邹国蓉郜洁左
邹国蓉郜 洁左 强
(1.广州中医药大学,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州510405)
·专家经验·
高尔鑫教授运用“下病上取”理论治疗子宫内膜异位症的经验*
邹国蓉1郜 洁2△左 强1
(1.广州中医药大学,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州510405)
子宫内膜异位症 下病上取 辛香走窜 名医经验
高尔鑫教授,安徽省名中医,安徽中医药大学教授,北京中医药大学博士生导师,是享受国务院特殊津贴的中医药专家。历任安徽省芜湖市中医院院长、省卫生厅副厅长、安徽中医学院院长,以及中华中医药学会中医诊断学专业委员会副主任委员等职。高尔鑫教授从事中医学教育、临床工作50余年,擅长中医疑难病证的诊治,对中医药治疗妇科疾病颇具心得。“下病上取”出自《黄帝内经》整体观的思路,高尔鑫教授将其运用于子宫内膜异位症的临床治疗中,以疏肝理气、活血化瘀、化痰散结为基本治法,加用辛香走窜上焦气机的药物,利用其辛香走窜之力通达下焦冲任血脉以治疗下焦子宫内膜异位症的癥瘕包块,效若桴鼓。现将高教授治疗子宫内膜异位症临床经验介绍如下。
1 子宫内膜异位症的中西医诊治概况
子宫内膜异位症病变广泛,形态多样,极具浸润性,可形成广泛而严重的粘连,又具有激素依赖性、易于复发等特点。现代医学关于子宫内膜异位症的发病机制的理论主要有子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、淋巴和静脉播散学说等,但均无法充分揭示其病因[1]。现代医学对于子宫内膜异位症主要采用期待疗法、手术以及促性腺激素抑制剂等药物治疗,但复发率高,药物治疗副反应较大,如引发闭经、更年期综合征等[2]。子宫内膜异位症可归属中医学“痛经”“癥瘕”“月经失调”“不孕症”等病证范畴。中医药在治疗子宫内膜异位症方面的优势显著:辨证治疗、用药方式多样化,既能缓解症状,尤其是针对痛经、月经不调方面;且无明显毒性和副作用,尤其补益类及活血化瘀类中药,对机体免疫系统的调节具有双相性和多效性,因此更加适合于有生育要求的轻中度患者[3]。而瘀血是中医学术界公认子宫内膜异位症的致病因素,如张景岳《景岳全书·妇人规》曰“瘀血留滞作癥,唯妇人有之……气逆而血留,气虚而血滞,气弱不行……则留滞日积,而渐以成矣”。大多数医家在对子宫内膜异位症的治疗上均把活血化瘀作为根本治疗大法。
2 高教授对子宫内膜异位症的诊疗思路及用药经验
2.1 诊疗思路分析 现代疾病病机趋于复杂化、综合化,单纯运用活血化瘀疗法治疗子宫内膜异位症疗效欠佳。高教授“旧学邃密,新知深沉”,结合妇女生理特点,考虑到多数子宫内膜异位症患者并非单一致病因素,常由于气滞、瘀血、痰湿多种因素之间胶结不解日久,终致癥瘕包块。肝郁气滞是其最基本的的病理基础,虚实兼夹、多痰多瘀是基本病理变化,而肾阳失于温煦、痰瘀交阻等则是其病理发展的结果。正如《灵枢·百病始生》篇云“若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六腑不通,温气不行,凝血蕴里不散,津液涩渗,著而不去积皆成矣”。这与子宫内膜异位症发生发展的基本规律相似。高教授认为,首先,“百病生于气”,人体是一个有机整体,气机升降出入运动是人体生命活动的基本形式,其功能障碍是导致各种疾病的根本原因。因此,结合“天癸既行,皆从厥阴治之”(金元·刘河间《素问·病机气宜保命集·妇人胎产论》)及 “女子以肝为先天”(清·叶天士《临证指南医案》)等古训的启发,认为肝病多郁特性,以肝气郁结立论辨治本病,首先疏理肝经,破气散结、解郁止痛。其次,痰瘀互结致病理论已逐步被中医学界所重视,痰瘀同源、且痰瘀可同治,高教授认为其同样适用于子宫内膜异位症的基本病机。痰饮既生,随气机升降无所不至,拥塞脉道而生瘀血;瘀又阻碍气机,郁久化热,津液输布失常而成痰。体内异位病灶多为离经之血瘀与离源之津液互结阻滞于冲任胞宫而致,正如国医大师邓铁涛教授亦指出:以津血同源为基本理论依据的痰瘀相关理论广泛见于疑难杂症,其中,痰是瘀的早期阶段,瘀是痰的进一步发展[4]。联合运用涤痰化瘀药物以求使有形之癥瘕积聚缓消于无形,终得痰消瘀散。更为重要的是,对于临床顽固性子宫内膜异位症患者,采取疏肝行气、涤痰化瘀之法仍不奏效,高教授突破传统治疗模式,以《黄帝内经》中“上病下取,下病上取”的整体观念为指导。文献最早见于《素问·五常政大论》“气反者,病在上,取之下,病在下,取之上”;《灵枢·终始》篇“病在上者,下取之;病在下者,高取之”。即通过人体上下内外经络的联络贯通以及气机升降的相互影响而治疗疾病[5]。受该理论启发,高教授创新地运用常用于辛香走窜上焦病症的药物,以其辛散香通、温燥透达、走窜气机之力,达到通调下焦冲任血脉之目的,并可引其他药物直达病所,则气机可通、痰瘀得消、肾阳得温矣。
2.2 组方用药经验 在上述诊疗思路的指导下,高教授在治疗组方原则上择四磨饮、柴胡疏肝散、金铃子散、二陈汤、少腹逐瘀汤、四物汤、四逆汤之方义综合加减化裁以治之。临证以疏肝解郁之品为君:沉香、台乌、青皮、刺蒺藜破气散结,佛手、绿萼梅、制香附、川楝子、生白芍疏肝解郁以止痛;臣以附子、油桂、干姜、艾叶温暖胞宫冲任,择半夏、胆南星化痰散瘀结,予川芎、赤芍、三七、牛膝行血破瘀以达通则不痛之目的,再择血肉有情之品如蜈蚣、全蝎、鳖甲,走血脉经络而涤痰祛瘀止痛,使瘕积聚之有形之物缓缓消融于无形之中。此外,灵活佐用蒿本、白芷、细辛等常用于治疗上中焦病症的药物,以其辛温透达,走窜气机之功运用于下焦病症,临床每用于顽固性子宫内膜异位症患者,犹如枯木逢春。白芷归肺、脾、胃经,《本草求真》曰“气温力厚,通窍行表……能治阳明一切头面诸疾”。药理研究表明,白芷还具有抗炎、解痉、舒张动脉血管、加快血液流动、改变血液性质、止痛的作用[6]。藁本辛,温,入膀胱经,有温中止痛之效。同时,此类药物因具有辛香走窜、善循经络而行的特点。细辛辛,温,归肺、肾、心经,辛温走窜,达表入里,助阳化气。虽为佐药,然既可发挥活血化瘀、理气散结之用,又可助其他药物吸收扩散[7]。因而对于使用传统辨治方法无效的病患,此“下病上取”之法不失为治疗的新途径。
3 典型病案举隅
程某,女性,32岁,公务员,安徽人。2013年1月22日因“少腹痛伴乳房胀痛3年余”至高教授处就诊。患者3年余前开始因工作压力大,出现少腹疼痛,经期加重,甚则剧痛虚脱;经期双侧乳房、乳头硬结,触痛明显;月经量少、色黯,有紫黑色瘀块,并出现焦虑症状。既往于2009年底在安徽医科大学一附院诊断为:1)右卵巢子宫内膜异位囊肿;2)盆腔子宫内膜异位症。2009年12月20日该院妇科B超示:右侧附件区囊性包块(40 mm×27 mm),考虑为右侧子宫内膜异位囊肿。经腹腔镜检查,证实盆腔内多处巧克力色块,并作数处切除后,服用激素药物加桂枝茯苓丸治疗,症状未能减轻,且趋加重,后又至中医院妇科门诊服用少腹逐瘀汤,补肾祛瘀方等,均未取得明显疗效。
高教授初诊,患者面容憔悴,面生褐斑,问诊同前,舌淡暗苔薄白,脉沉弦。中医诊断:经行腹痛;癥瘕。辨证:气滞血瘀。西医诊断:子宫内膜异位症。治法:行气化瘀、温宫止痛。处方:沉香5 g,乌药30 g,青皮10 g,刺蒺藜30 g,川楝子10 g,佛手15 g,玫瑰花15 g,制香附15 g,制附子10 g,油桂10 g,干姜12 g,艾叶15 g,制半夏12 g,胆南星10 g,全蝎5 g,蜈蚣2条,鳖甲12 g,川芎15 g,赤芍15 g,三七5 g,怀牛膝18 g。上药浓煎3次,混合取汁750 mL,每日3次,早中晚各1次,每服250 mL。二诊(2月4日):服药10 d后患者诸症稍减,月经如期而至,但少腹疼痛仍剧,遂来复诊。在原方基础上,加蒿本15 g,白芷15 g,细辛5 g,嘱经前及经闭后服用上方,共服30 d。三诊(3月11日):患者少腹疼痛症状明显缓解,无乳房、乳头胀痛等不适症状。经量增加,经色转红,有少量血块。妇科检查,腹腔内巧克力色块显著减少。遂嘱继续服用上药至60 d。诸症悉退,生活起居、经带均如常而停药。随访至今,未复发。
按:高教授在临床上不仅结合妇女的生理特点,而且考虑到多数子宫内膜异位症患者,多气血痰瘀多种因素之间胶结不解日久而致。因此,治疗上标本兼治,综合用药。疏肝解郁、活血化瘀以达通则不痛之目的,以血肉有情之品走血脉经络而涤痰祛瘀止痛,使瘕积聚之有形之物缓缓消融于无形之中。附子、油桂、干姜之类温暖胞宫,调动体内诸阳以防阳气被遏。诸药相济,祛瘀生新,通达冲任。若效仍欠佳,独辟蹊径,以《黄帝内经》中“下病上取”的整体观为依据,加用蒿本、白芷、细辛等辛香走窜药物,虽常用治上中焦病症,但其辛香走窜之力可通达下焦冲任血脉,且助其他药物直达病所,诸症皆缓。综上,在疏肝理气、活血化瘀、化痰散结的基础上配伍辛香走窜类药物,不失为一种缓解子宫内膜异位症临床症状、抑制复发的创新而有效的方法。
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R249.8
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1004-745X(2015)08-1389-03
10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.027
2015-03-13)
广东省科技厅项目(2013B032500002)
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