王仁强主任医师治疗胆汁反流性胃炎经验*

陈定玉 张 琼

（重庆市中医院，重庆 400021）

·专家经验·

王仁强主任医师治疗胆汁反流性胃炎经验*

陈定玉 张 琼△

（重庆市中医院，重庆 400021）

胆汁返流性胃炎 名医经验 王仁强

王仁强主任医师为重庆市名中医，成都中医药大学兼职教授，硕士生导师，全国第5批国家级师带徒指导老师，全国名中医工作室指导老师，从事脾胃病的诊治及胃镜检查30多年，在脾胃病的治疗方面积累了丰富的临床经验，尤其对胆汁反流性胃炎的诊治有独特的体悟，以下详细阐释。

胆汁反流性胃炎又称为碱性反流性胃炎，现代医学解剖证明，胆汁通过十二指肠乳头流入小肠，如果胆压增高，胆道口括约肌失调，再加肠压高，或幽门松弛，关闭功能减弱，致使胆汁反流入胃，由于胆汁反流，其中胆汁酸可溶解脂蛋白而破坏胃黏膜的屏障，致使H+逆向弥散进入胃黏膜，刺激肥大细胞释放组胺、5-色胺等血管活性物质，致使胃黏膜发生炎症、糜烂，甚至形成浅表溃疡，临床表现现为上腹部不适、胃灼痛、恶心、嘈杂、口苦等症状。胃镜表现为黏液湖呈黄色或黄绿色。

胆汁反流入胃可引起胃黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡或呈萎缩样改变，并与胃黏膜癌前病变有关，应给予积极的治疗。本病的现代医学治疗主要以重建胃黏膜屏障、胃动力药及手术治疗为主，疗效不尽如人意。而中医学依据其临床表现为胃脘灼痛、噪杂、口干口苦等症，归属中医学胃脘痛、嘈杂等范畴。对此治疗积累了丰富的经验，对改善临床症状和防止复发效果明显。下面就王主任辨治胆汁反流性胃炎的经验做详细的总结。

1 病因病机

王仁强主任医师根据胆汁反流性胃炎临床表现为胃脘灼痛，腹胀、呕逆、口苦等症。认为本病病因多为情志失调、饮食不节、劳倦内伤、手术金刃之伤、中气不足等。其病位在胆胃，涉及肝脾。为本虚标实之证，脾胃气虚、升降失常为本，肝郁气滞、湿热邪毒恋胃为标。

1.1 肝郁胆逆、湿热邪毒恋胃为病之标 胆胃同属六腑，而六腑以降为顺，以通为用。胆汁的分泌和排泄，由肝的疏泄功能控制和调节。若肝失疏泄，胆汁排泄不利，则影响脾胃的运化功能，导致气机升降失常，“邪在胆，逆在胃”（《灵枢·四时气》篇），胆汁不随胃的通降功能而下行，胆汁上逆，邪热灼胃，使胃“喜润恶燥”之特性受到损害，胃的通降功能失常，从而引起胃脘灼痛、腹胀、呕逆、口苦等症，结合胃镜下见金黄色或黄绿色液体黏附于胃黏膜，认为本病为湿热邪毒为患。

1.2 脾胃气虚、升降失常为病之本 脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽。脾升胃降，肝气条达，则胆汁随胃气之降而降，以助脾胃运化水谷精微，营养四肢百骸。若情志失调，肝气郁滞，或饮食不节，或劳倦过度，或手术金刃之伤，损伤脾胃，则脾胃气虚，运化不利，气机升降失司，胃气不降反升，胆汁随胃气上逆犯胃，灼伤胃络则见诸症。正所谓“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆。”（《四圣心源》）“甲木之升缘于胃气之逆，胃气之逆缘于中气之虚”（《长沙药解》）。同时结合内镜检查可直接看到幽门松弛或处于开放状态胆汁反流入胃，认为幽门松弛或久开不闭这种收缩无力的现象正是中医所称的脾胃气虚之象，所以脾胃气虚、升降失常是本病的内在因素。

综上可见，王主任认为脾胃气虚，升降失常是本病发病的根本原因，而肝郁气滞、湿热邪毒也是发病的重要因素。

2 治则治法

王主任抓住脾胃气虚为本，肝郁气滞、湿热邪毒为标之根本病机，制定疏肝健脾利湿治疗大法，在此基础上，根据肝郁气滞、湿热、脾虚之轻重主次缓急之不同而侧重疏肝理气或健脾或清热利湿为主，谨守病机，随证治之。叶天士曰“脾宜升则健，胃宜降则和”，张锡纯曰“胃气以息息下降为顺”（《医学衷中参西录》）。脾之清阳左升而善消磨，胃之浊阴右降而善食纳，脾气升则肝气随之亦升，胃气降则胆火随之亦降，肝胆条畅而不郁滞，气机条畅，肝胆脾胃的功能得以正常的运行，所以胆胃病不作。王主任承先贤思想，强调健脾益气，调理气机升降，使脾升胃降，胆随胃降，疏肝解郁利湿以和胃，标本兼治。

3 方药特点

3.1 常用方剂 王主任常采用自拟疏肝健脾利湿基本方：柴胡15 g，半夏15 g，苏梗15 g，枳实15 g，厚朴10 g，三棱10 g，莪术10 g，太子参15 g，白术15 g，金钱草15 g。方中柴胡主升，疏肝解郁而通达阳气，现代药理研究证实，柴胡具有防止胆汁反流的作用；枳实主降，行气散结而宣通胃络，与柴胡一升一降，有利于气机升降的调节，且能改善幽门松弛状态，防止胆汁反流；太子参、白术健脾益气，针对脾胃气虚之本；且白术与枳实配伍而成枳术丸，补中消导，使补而不滞；方中苏梗、厚朴辛温，入肺脾经，据行气宽中之效，善调肺胃之气，盖肺主气、肺与大肠相表里，治肺可以调节肠道气机通降功能而使胆汁下行；半夏、味辛，以散结降逆，化痰消痞为其特长，半夏具沉降之力，使胆随胃降而使胆汁下行，防止胆汁反流；三棱、莪术行气消滞，破血消积。胃病日久，脾胃虚弱，久虚必有停积，积滞不化又阻碍脾胃升降，正气难以恢复，在健脾益气基础上少佐三棱、莪术，消积化食，确有画龙点睛之妙，绝无耗气破血之弊。金钱草清利湿热、淡渗利尿，使滞留在胃的湿热毒邪随小便而去，正契合“治湿不利小便，非其治也”这一传统理论。全方紧扣脾胃气虚为本，肝郁气滞、湿热邪毒为标之主要病机，共奏健脾益气、疏肝理气、清热利湿之功。

3.2 结合胃镜表现用药 王主任利用胃镜直接观察胃黏膜的情况，拓宽了望诊的内容，常结合胃镜所见胆汁稠稀、黏膜水肿程度选用祛湿药物，若舌苔黄厚，体质强盛，胃镜所见胆汁稠厚，黏膜水肿明显则大胆使用黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、败酱草等清热燥湿之品，注意时间不宜长，中病即止。若舌苔不厚、体质弱，胃镜所见胆汁稀薄，黏膜水肿轻则避免使用苦寒伐胃之药，选用淡竹叶、水灯芯、蒲公英、佩兰等淡渗利湿之品以清热利湿；而针对胃镜、病理检查中胃黏膜的病变，多结合辨病治疗，如伴胃黏膜糜烂者加白及、地榆、仙鹤草、墨旱莲等。伴有肠上皮化生、异型增生者加山慈菇、败酱草、土茯苓、藤梨根、白花蛇舌草等。

3.3 用药特色 王主任在临证用药时具有鲜明的特色。（1）在辨治中均需加强理气降逆和胃之品，如竹茹、枇杷叶、木香、佛手等，因“胃为诸经降之门”（《圆运动的古中医学》），降胃气可以降胆肺之气而使胆汁下行。（2）注重腑气通畅，“六腑以通为用”，腑气通则胃中腐熟水谷得以下，胃气自然随而降之，胃气下降故胆汁亦降，故治疗时即使没有便秘症状，也适当加用通利腑气、承顺胃气下降之品如枳实、大腹皮、槟榔、厚朴、莱菔子等以求胆汁下降为顺，减少对胃络的伤害。（3）注意攻补兼顾，苦寒、破气之品不宜久服，中病即止，时时顾护胃气，用药常选炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、佛手、沙参、石斛、麦冬等。（4）王主任治疗此病的最大特色是在辨证论治使用汤剂的同时，嘱患者取金钱草熬汤代茶饮，可起到反复冲刷、荡涤胆火邪毒的作用，达到标本兼治、巩固疗效的目的。（5）湿热病多数医家均言不能用补法，谓“补则留邪”，而王主任却不拘泥于此说，不被湿热象所束缚而敢于进补，对于病程长的老年患者，如一味使用大宗清热祛湿之品，只能使湿热更甚，因其本质是脾虚生湿，对这类患者必须加强健脾补气，同时酌加淫羊藿、巴戟天温补肾阳以达温煦脾阳之目的，往往临床收到意想不到的效果。

4 典型病例

患某，男性，39岁，初诊（2013年12月4日）：患者诉胃脘灼痛，呕恶反复发作1年余，曾服用多种中西药，效果不明显，病情反反复复。此次因工作繁忙及生气后，胃脘灼痛加重，恶心呕吐，吐出黄绿色苦水，口干苦，不欲食，大便干，心烦，睡眠不好。舌质红、苔黄，脉弦数。本院胃镜检查所见：胃内可见黄绿色液体滞留，胃窦黏膜弥漫性充血，散在点状糜烂，幽门开闭频繁，可见胆汁反流。辨证为肝郁脾虚、胆胃气逆、郁热上犯。治以疏肝健脾、降逆和胃、清利湿热，方用基本方加减：北柴胡15 g，枳实15 g，厚朴15 g，法半夏15 g，竹茹15 g，香附15 g，白芍15 g，枇杷叶15 g，蒲公英15 g，麦芽15 g，太子参15 g，白术10 g，三棱10 g，莪术10 g，隔山撬15 g，金钱草15 g。7剂，水煎服。二诊（2013年12月11日）：诸症明显好转，未再呕恶，纳食稍差，原方去枇杷叶加郁金15 g，玫瑰花15 g加强疏肝解郁醒脾之功效，继服12剂。三诊（2013年12月25日）：患者自诉偶有胃脘不适、睡眠稍差外，余无不适。原方加合欢花15 g以解郁安神，继服12剂。四诊（2014年1月3日）：患者自诉睡眠改善，余无不适。上方加减调理2个月，做胃镜复查，未见胆汁反流，黏膜充血、糜烂不复存在。随访3个月，未见复发。

按语：本案当属肝郁脾虚，湿热中阻、胃气上逆之证，故组方首选柴胡、枳实、香附疏肝理气，厚朴、半夏、竹茹、枇杷叶降逆和胃，因“胃为诸经降之门”（《圆运动古中医临证应用》），通过降胃气达到降胆肺之气而使胆汁下行，蒲公英、金钱草清热利湿，佐太子参、白术以扶正健脾养胃，麦芽生用既能和肝又能健胃消食。全方达到疏肝健脾、降逆和胃、清利湿热之效。方中枇杷叶具通降十二经之气，尤降肺胃之气，与白术和用，达到脾升胃降之功。全方寒热互佐，和胃降逆，清热利湿，通利腑气，达到胃气下行，腑气通利，胆汁下行之效。

R249.8

A

1004-745X（2015）03-0445-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.025

2014-09-20）

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