韩明向教授从温辨治慢性气道炎症性疾病经验*

陈 炜张念志韩 辉

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥230031）

·专家经验·

韩明向教授从温辨治慢性气道炎症性疾病经验*

陈 炜1，2张念志2韩 辉2

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥230031）

慢性气道炎症性疾病 温法 韩明向 经验

韩明向教授是国家第2、4、5批老中医药继承人指导老师，博士研究生导师，国家级名老中医，安徽省国医名师，香港大学荣誉教授，享受国务院政府津贴，一直从事于中医肺系疾病的教学、临床、科研工作，学验俱丰。韩教授根据长期临床经验基于肺喜温而恶寒的理论，善用温法辨治慢性气道炎症性疾病，有其独特的学术见解和治疗特色。笔者有幸随师侍诊，收益良多，现将经验介绍如下。

1 对病因病机的认识

慢性气道炎症性疾病是包括慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘等由多种炎症细胞和结构细胞以及多种细胞组分参与的与感染、变态反应等多种因素相关的慢性呼吸系统疾病［1］。中医根据其临床表现多归属于“痰饮”、“咳喘”的范畴。黏液高分泌是慢性气道炎症性疾病的重要病理生理特征之一，可加重呼吸道气流阻塞，易致气道内感染的发生及不易控制，加速肺功能下降进程，增加疾病的住院率及死亡率，严重威胁人民的生命健康。韩明向教授认为气道黏液高分泌，中医学多责之于“痰饮”内伏为患，常见咳嗽，咯痰量多清稀，胸闷气喘，反复发作，迁延难愈，总属阳虚阴盛，津液不化而成。初期为肺气虚，气不布津，津液凝聚为痰；渐波及脾肾，脾阳、脾气亏虚，运化失职；肾气、肾阳不足，蒸化失司，则痰饮内生。痰饮既是主要病理产物，又能成为重要的致病因素。肺脏清虚而娇嫩，为脏腑之华盖，喜温而恶寒，阳气亏虚，痰饮内伏，阻滞气机。且肺失宣降，卫外不固，外邪每易入侵，成为反复发作的重要诱因。《诸病源候论·咳逆短气候》云 “肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”。《景岳全书·杂证谟·喘促》曰“喘有夙根，遇寒即发”，同气相求，外寒内侵常居十之八九。临床上慢性气道炎症性疾病患者多于感寒或冬春寒冷季节发作或加重。外邪入侵每借内伏之痰饮为依附，二者内外相引，胶着难去，使疾病缠绵难愈。总之，慢性气道炎症性疾病的病机多以本虚标实为主，本虚责之于肺脾肾气阳虚弱，标实为痰饮贯穿其中，尤以风寒外袭为其最常见的病因或诱因。

2 以温立法，辨证施治

慢性气道炎症性疾病患者素体寒痰伏肺或病久损伤阳气，感受寒邪，引动伏痰，痰气交阻，肺失宣降，而见咳喘发作。韩教授紧扣慢性气道炎症性疾病的病机特点，即阳虚痰饮内伏为患，多感寒引触，《素问·至真要大论》云“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”。临证抓住寒证“冷、淡、清、稀、青、白”的证候特点，以温立法，辨证施治。

2.1 风寒束肺证 症见喘急胸闷，咳嗽痰多清稀，伴有恶寒无汗，头痛等症。舌苔薄白，脉浮紧。治以辛温解表、降气平喘，方选麻黄汤或三拗汤加减。若有咽痒、鼻塞、喷嚏者则加蝉蜕、苍耳子、辛夷、白芷等以祛风散寒，通窍利咽；气喘重可加紫苏子、前胡、白前降气平喘；若得汗而气喘难平，可选桂枝加厚朴杏子汤宣肺气，和营卫。

2.2 寒饮伏肺证 症见咳逆喘满不得卧，咯吐白沫痰涎，清稀量多，经久不愈，天冷受寒加重，或平素伏而不作，遇寒即发，面色青晦，形寒发热，背痛、腰痛，目泣自出，身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。治以温肺散寒、化痰平喘，方选自拟三子温肺汤加减，由白芥子、五味子、黄荆子、麻黄、射干等药物组成。若表寒明显，寒热身疼甚，可加桂枝、生姜辛散风寒；咳甚痰多者可加杏仁、白前、桔梗、鹅管石降逆化痰；咳逆上气，加白芍以敛肺。

2.3 寒痰阻肺证 症见咳嗽，气喘，痰白清稀或痰多而黏腻，咳吐不利，或喉间痰声漉漉，胸闷呕恶，脘腹痞胀，倦怠乏力，舌淡苔薄腻或浊腻，脉滑。治以温阳补虚、降气平喘，方选苏子降气汤加减，若里寒不甚可去肉桂加沉香；痰涌喘逆加葶苈子；兼有脾气虚可加党参、茯苓、薏苡仁、黄芪。

2.4 肺脾两虚证 症见喘息短促咳嗽无力，痰多色白质稀，语声低微，自汗心悸，神疲乏力，食少便溏，舌淡苔少，脉弱。治以健脾益气，培土生金。方选玉屏风散合异功散加减，若表虚自汗，加麻黄根，浮小麦，五味子；畏寒，恶风，可加桂枝、附子、白芍；痰多者可酌加山药、前胡、莱菔子。

2.5 肺肾两虚证 症见喘促日久，心悸怔忡，动则喘咳，气不接续，胸闷如窒，不能平卧，痰多而黏，怯寒肢冷，神疲，或心烦不寐，唇甲紫绀。舌质紫或舌体胖大，质淡，脉沉细而滑或结、代。治以补肺纳肾，降气平喘，方选平喘固本汤合补肺汤加减，若畏寒肢冷明显，加肉桂、附片、鹿角胶温阳散寒；若颈脉动甚，面唇紫绀，舌下青筋明显，加当归、桃仁、益母草、苏木活血通脉。

3 远风避寒，慎饮生冷，调畅情志，治养结合

韩教授认为慢性气道炎症性疾病病程迁延，反复发作，需制定长期治疗方案，尤其注意治养结合。《素问·咳论》篇云“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。肺主气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，肺为娇脏，五脏之华盖，且为清虚之脏，清轻肃静，不容纤芥，不耐邪气之侵，外感六淫之邪从皮毛或口鼻而入，常易犯肺发病，尤以感寒居多。《时方妙用》云“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠结于肺膜，内外相应……一发则肺俞之寒气与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸”。慢性气道炎症性疾病患者多感寒而发，故秋冬寒冷季节应远风避寒，避免感受外邪，防止感冒；可适当进行有氧运动，增强体质；平素应常服扶正固本之品以增强正气，如金匮肾气丸、玉屏风散、蛤蚧粉等之品，提高机体抗病能力。同时，脾为生痰之源，故饮食的调护对慢性气道炎症性疾病的患者十分重要。贪食生冷，寒饮内停，嗜或食酸咸甘肥，海膻发物易壅脾生湿，易酿生痰浊，故饮食以清淡而富于营养之食物为主，忌食辛辣刺激，生冷发物，肥甘厚腻之品。肺在志为忧，慢性气道炎症性疾病多久病肺虚，机体对外来非良性刺激的耐受性下降，易产生悲忧的情绪变化，很多患者因疾病缠绵难愈出现不同程度的焦虑和抑郁的情况。《素问·举痛论》“喜则气缓，悲则气消”。不良情绪影响脏腑气机，可加重病情。嘱患者调畅情志，保持乐观，使气血调和，增强战胜疾病的信心。

4 验案举例

患某，男性，69岁，2014年4月16日初诊。主诉：胸闷、气喘反复发作60余年，加重半月。自幼有过敏性鼻炎、支气管哮喘病史。患者近60余年多在感寒后出现发作性胸闷气喘，咯大量白色泡沫痰，平素易感冒，常感背冷怯寒。近5年发作频繁，凌晨多发，经吸入沙美特罗/氟替卡松（每吸50/250 μg，2次/d）治疗两年后发作次数减少。近半月天气变化感寒后咳喘再作。诊见：胸闷喘满以凌晨为主，咯吐白沫痰涎，清稀量多，时有咽痒、鼻塞、喷嚏，怯寒肢冷，神疲，乏力，腰膝酸软，舌淡苔白腻，脉沉细滑。查体：神清，口唇微绀，两肺可闻及干、湿性啰音，心率89次/min，律齐，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。西医诊断为支气管哮喘急性发作期。中医诊断：哮病，证属肺肾两虚，寒饮停肺。治法：温阳化饮，补肺纳肾。方用自拟三子温肺汤合平喘固本汤加减。处方：五味子10 g，白芥子10 g，黄荆子10 g，射干10 g，细辛5 g，荆芥10 g，炙百部10 g，炙紫菀10 g，款冬花10 g，炙麻黄8 g，杏仁10 g，紫苏子10 g，生晒参3 g，黄芪20 g，补骨脂10 g，鹿角胶10 g（烊化），辛夷6 g，白芷10 g。每日1剂，水煎服，服10剂。二诊：服药后凌晨无胸闷、气喘发作，痰量减少质清稀，鼻塞、喷嚏消失，感背冷怯寒，腰膝酸软，舌淡苔白润，脉沉细滑。原方去荆芥、辛夷、白芷、射干，加巴戟天10 g，淫羊藿10 g。续进10剂。三诊：药后哮喘未作，背冷怯寒、乏力改善，嘱坚持服用金匮肾气丸、玉屏风散调复，嘱随访3个月，未见急性发作。

按语：支气管哮喘存在气道慢性炎症，黏液高分泌，持续的气道黏液过度分泌会导致纤毛清除功能受损、甚至丧失，使细菌定植成为可能，从而发生炎性改变，同时还会导致小气道阻塞、气流受限，而见发作性的痰鸣气喘，最终病情迁延、反复发作，成一沉痼顽疾。《症因脉治·哮病》载“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣”。韩教授紧扣本病本虚标实的病理性质，阳虚痰饮内伏，外寒引动内饮的病机特点，执仲景之古法，以温立法，标本兼治，温肺散寒化饮，补肾纳气平喘。《金匮方衍义》云“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气。温药能发越阳气开腠理，通水道也”。三子温肺汤是韩教授针对寒痰伏肺证候，寓意于温的经验方。由黄荆子、炙百部、白芥子、五味子、紫苑、炙麻黄、冬花、射干、细辛、紫苏子等药物组成，从三子养亲汤和射干麻黄汤化裁而来，方中加入味辛苦性温的黄荆子，取其祛风温肺化痰之效；三子温肺汤合平喘固本汤加减，诸药合用，共奏温阳化饮，降气平喘之功。临床上应用温阳化饮法治疗支气管哮喘疗效确切，可有效改善气道的黏液高分泌，缓解哮喘发病过程中痰阻气闭，气道挛急的病理状态［2-3］。痰饮得温则行，气机得以调复，则咳喘自平。三分治，七分养，嘱避风寒，慎饮食，畅情志，坚持服用金匮肾气丸、玉屏风散调服，并行冬病夏治穴位敷贴治疗扶阳固本，减少发作。

［1］ 厉蓓，董竞成.代谢组学在慢性气道炎症性疾病中的研究进展［J］.国际呼吸杂志，2013，33（12）：924-930.

［2］ 沈桂珍，邵宏君.五子阳和平喘汤治疗冷哮78例［J］.中国中医急症，2010，19（8）：1395-1396.

［3］ 杨玉萍，周晴，舒燕萍，等.小青龙汤治疗寒哮发作期有效机制及适应范围的研究［J］.中国中医急症，2012，21（11）：1731-1737.

R249.8

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1004-745X（2015）03-0439-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.022

2014-11-29）

全国名老中医药专家学术经验传承工作室；国家中医药管理局中医老年病重点学科建设项目（2012-170）