吴伟教授应用“治未病”理念防治病毒性心肌炎经验*
2015-01-24方俊锋卿立金
左 强 方俊锋 卿立金 吴 伟△
(1.广州中医药大学,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405)
吴伟教授应用“治未病”理念防治病毒性心肌炎经验*
左 强1方俊锋2卿立金2吴 伟2△
(1.广州中医药大学,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405)
病毒性心肌炎 治未病 热毒侵心 清热解毒 益气养阴 名医经验
病毒性心肌炎(VMC)具有发病率渐高、患者年轻化、病程长、后遗症重等特点。随着检测技术的发展,病毒的诊断水平不断提高,但VMC的确诊需要心内膜心肌活检技术,不能为临床及时、广泛应用。更为棘手的是,目前现代医学对VMC仍无确切有效的治疗方法[1]。临床上应用中药治疗VMC的方药繁多,但尚存诸多问题,如辨证分型差异性大,不利于临床推广。此外,仅注重急性期的干预,忽视预防及康复也是目前存在的问题。吴伟教授是国医大师邓铁涛教授学术继承人,从事中医心血管内科临床科研及教学工作逾30年。吴伟教授治疗本病秉承传承并创新“治未病”理念,从治其未生、未发、未传、未变、未复5个层次着手,对VMC的防治取得了良好效果,现报告如下。
1 扶正辟邪——治其未生
现代医学认为VMC是病毒直接侵犯心脏,类似于中医学“邪毒侵心”之说,但中医还强调正气在本病中的重要地位,早在《黄帝内经》中就有“避虚邪以安其正”的“治未病”理念,这为VMC的防治开拓了思路。吴师强调未病先防需三因制宜,首先,感染病毒的个体概率与发病严重程度因人而异,这取决于人体的 “正气”;其次,病毒感染性疾病在春夏季节、湿热环境中疾病高发,因此需注意季节性、区域性地预防,必要时可应用一些益气扶正(如玉屏风颗粒)、轻清祛邪(如板蓝根、夏桑菊颗粒)等中药,以增强抗病毒能力。因此,“治其未生”要从扶正、避邪两方面综合考虑。
2 防微杜渐——治其未发
“治其未发”理念就是警示早干预、早治疗。现代医学往往过度依赖“辨病”,根据诊断确定治疗方案,然而本病临床确诊需行心肌活检,势必延误治疗时机。“渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”,在病毒感染的流行季节,如临床遇到青中年患者,部分有发热、咽痛、腹泻等病毒感染或心悸、胸闷等症状,检查发现心电图有新发的心律失常或心肌缺血指征,心脏彩超发现心室腔扩大、收缩功能减退等,需警惕亚临床型VMC。“治未病”理念指导我们早期动态观察患者病邪性质及临床表现,辨证施治。综合古今医家对本病病因病机纷繁的观点,吴师认为,VMC病机多因正气不足、外邪侵袭,外邪多属湿热毒邪,湿邪入里化热,热为火之渐,火为热之极,毒为火之聚。热毒侵心,造成本病变幻莫测和迁延难愈。故吴师根据患者发病前期病机特点,予五味消毒饮清热解毒,兼生脉散早期养阴扶正。五味消毒饮出自《医宗金鉴》,临床应用广泛,5味药配合使用,使清热解毒之功尤强,并能凉血活血。生脉散出自《医学启源》,证治的根本是热邪耗伤气阴,为补敛气阴的代表方[2]。“治其未发”是在中医理论指导下,以辨“证”指导防治措施,可以弥补现代医学单纯“辨病”的不足。
3 睹始知终——治其未传
《伤寒论》中的六经传变理论以及《温热论》中“务必先安未受邪之地”的治疗准则均是“治未病”理念的体现和发展。“治其未传”的目的在于掌握疾病进展规律的基础上,尽可能防止或延缓其由浅入深、由低危到高危,减少猝死事件。现代医学对VMC急性期除强调卧床休息、调节饮食外,主要以支持疗法为主,尚缺乏确切有效的抗病毒药物。吴师根据长期临床观察,总结经验:热毒之邪自肺卫逆传于心,临床虽一时未表现出神昏谵语、夜间高热、皮肤红斑等热入营血表现,但需考虑到由于患者经早期治疗,症状及病邪发展得到一定控制,但基本病机不变、传变规律存在,治疗稍有不慎,即刻热入营血、血热毒相互搏结。故当病已发,急性期以清热解毒、清营凉血为法,兼顾养阴扶正,在“治其未发”阶段的五味消毒饮+生脉散基础上加用犀角地黄汤,犀角地黄汤出自《备急千金要方》,方中用水牛角代替,水牛角亦有清营凉血解毒之功,生地黄、赤芍、牡丹皮凉血活血,凉血以泄血分伏热、防津液煎熬成瘀,活血使热邪失去依附、不与瘀血搏结,生地且可护阴[3]。随着病机演变,气阴两虚之证愈发显著。温病学尤其强调阴液在温热病中的精贵。留得津液,方有生机。故临证时切莫只顾清热解毒,各病期均应予以养阴扶正,生脉散加黄芪等益气养阴类中药能有效保护心肌细胞,同时增强机体抗病毒等免疫力[4]。
4 亡羊补牢——治其未变
与“治其未传”不尽相同的是“治其未变”,前者着眼于疾病发展的基本规律,而后者则强调疾病的特殊变化,这主要体现在预防疾病并发症的发生。VMC若失治误治,临床易并发心律失常、心力衰竭,影响患者预后,甚至休克而猝死。吴伟教授强调,临证在急性期一方面需彻除热毒以防邪恋;同时要根据患者的素体禀赋和临床表现,因人因证施治,祛邪勿伤正,否则虚而邪凑,病情难愈。在疾病恢复期,针对并发症如心衰、心律失常,热毒之邪已清的基础上,采取益气养阴活血、益气温阳活血等中药后期调治,方多选用八珍汤、养心汤加减生脉散、炙甘草汤[5]。若患者热毒之邪仍在,切不可过早弃用清热解毒之品,当祛邪与扶正相结合。
5 斩草除根——治其未复
VMC病程进展到后遗症期的患者,医者也需加强疾病随访,提防疾病复发,拓展中医“治未病”的实践范畴。吴伟教授强调,热病后期,不可急予温补,当图缓治,以防热毒之邪死灰复燃;VMC的患者,心肌细胞受损,若忽视后期调摄,再发外感疾病,极易进展为扩心病,愈后不良。故而保持良好的饮食、起居习惯,调节精神状态,合理运动以增强体质,少佐益气扶正类中药,辅以针灸、食疗等综合调治,方能斩草除根、不留后遗。
6 典型病案
患某,男性,39岁,2013年4月10日因“恶寒、咽痛2周,胸闷2 d”入院。患者入院前2周开始有感冒症状,自服感冒药后症状改善不明显。入院前2 d开始出现胸闷,伴后背疼痛,呈持续性,休息后不能缓解。入院症见恶寒重发热轻,自汗,头痛无头晕,胸闷、心悸、气短,动则尤甚,无腹痛腹泻,夜寐不宁,口干口苦,小便黄,大便干结。既往体健。查体:T 37.2℃,心率96次/ min,呼吸频率18次/min,BP 110/70mmHg,心率96次/min,律不齐,可闻及早搏3~4次/min,心尖区闻及S3,无杂音,无心包摩擦音。舌尖红、苔薄黄,脉细数。血分析:WBC 12.05×109/L,NEU%81.1%;心酶5项:AST 78U/L,CK 909U/L,CK-MB 77U/L,LDH 340 U/L,HBDH 271 U/L;肌钙蛋白11.825 ng/mL;心电图示:偶发房早;Ⅰ、AVL、V2~V5导联ST-T段抬高,Ⅲ导联ST段压低。心脏彩超:室壁运动节段性异常,左室收缩功能稍减低(EF=47%)。初诊考虑病毒性心肌炎与急性心肌梗死相鉴别,病情凶险,遂行冠脉造影术,术中见冠脉无明显异常。中医诊断:心瘅。辨证为热毒侵心。西医诊断:病毒性心肌炎。中药予犀角地黄汤合五味消毒饮、生脉散加减。处方:水牛角30 g,生地黄12 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,野菊花15 g,金银花12 g,紫花地丁15 g,蒲公英15 g,青天葵12 g,黄芩15 g,黄芪30 g,党参15 g,麦冬15 g,五味子10 g,甘草15 g。辅以黄芪注射液益气扶正,双黄连注射液清热解毒。西药予维生素C、辅酶Q10等改善心肌细胞供能,静滴干扰素抗病毒。治疗1周,患者病情明显好转,仅偶有心悸不适,未见新发心律失常及心衰等。遂嘱其带药出院,在家休息3个月,避免体力活动,清淡饮食,定期复诊。患者1个月后再次来本院就诊,自述出院1周后停服中药,近期多次进食肥甘厚味之品,2 d前因过劳后再发胸闷,伴后背疼痛,气短、乏力,伴冷汗出,持续不能缓解,症状逐渐加重,遂到我院急诊,查血WBC 13.34×109/L,NEU%79%,肌钙蛋白Ⅰ2.169 ng/mL;心电图示前壁导联病理性Q波形成,T波倒置。心脏彩超所见基本同前。考虑患者余邪未清,又滥用温补之品,病机未变,治亦不变,原中药方继服。待急性期过后以生脉散合养心汤加减。遵医嘱,随访18个月,未再发明显不适,无新发心律失常及心衰症状。
7 结 语
国医大师邓铁涛教授提出,中医“治未病”是科学的、超前的理论,为现代医学提供了更多开阔的防治思路[6]。吴师亦强调,我们必须传承和发扬“治未病”理论的精髓,根据VMC的基本病因病机及传变规律,确立治法及方药,分期论治,将“治其未生、未发、未传、未变、未复”理念贯穿于VMC防治的全过程。
(左强为广州中医药大学2014级博士研究生)
[1]Shauer A,Gotsman I,Keren A,et al.Acute viral myocarditis:current concepts in diagnosis and treatment[J].Israel Medical Association Journal,2013,15(3):180-185.
[2]李雪苓,徐桂琴,徐松,等.论生脉散、复脉汤与“复脉辈”的临床应用[J].中国中医急症,2012,21(12):1982-1984.
[3]王海明,仇伟.犀角地黄汤方义探析[J].中国中医急症,2009,18(9):1461-1462.
[4]李天一,汪丽佩,吴国琳.黄芪多糖对免疫性肝损伤小鼠免疫调节的影响[J].中国中医急症,2014,23(1):25-27.
[5]张芯,胡霖霖.补法论治病毒性心肌炎[J].中国中医急症,2014,23(5):872-874.
[6]左强,吴伟,邓铁涛.从中医学“治未病”理念思考冠心病防治[J].新中医,2013,45(12):1-3.
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1004-745X(2015)05-0811-02
10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.021
2015-02-08)
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