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邱家廷教授治疗上消化道出血经验介绍*

2015-01-24谢建寰

中国中医急症 2015年4期
关键词:白及肝火脾胃

谢建寰

(南京中医药大学,江苏 南京 210029)

·专家经验·

邱家廷教授治疗上消化道出血经验介绍*

谢建寰

(南京中医药大学,江苏 南京 210029)

急性上消化道出血 经验总结 名老中医 邱家廷

邱家廷教授系南京中医药大学博士研究生导师,全国第五批名老中医药专家学术继承人指导老师,从事中医内科医、教、研工作30余年,擅长治疗内科疑难、急重症,在治疗脾、胃、肝胆疾病方面积累了丰富的临床经验。现将其治疗上消化道出血的临床经验总结如下。

1 病因病机

中医学虽无关于急性上消化道出血特定病名的描述记载,但根据其临床表现与特征,可归属中医学“吐血”、“呕血”、“便血”范畴,急性上消化道出血(AUGIH)是Treitz韧带以上消化道发生的急性出血,临床表现为呕血、黑便等,并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍,是临床常见急症,病情严重者,可危及生命[1]。本病约占内科住院病例的2%~3%[2],常因暴饮暴食,酗酒,过度劳累及不合理用药而诱发,好发于冬春两季[3],男性多于女性,中青年多见。邱师认为,其发生多由饮食伤中,肝郁化火,劳倦内伤,脾胃虚弱,胃中积热,血溢胃肠而发病。病位在胃,与肝脾关系密切。其发病主要责之于热与虚。热者为胃热、肝火犯胃或阴虚火旺,多与饮食,情志因素有关,由于火盛灼络,引起络伤血出而致呕血,便血;虚者为脾虚,多因久病或饮食所伤,以致脾气虚弱,不能摄血,血溢脉外而致呕血,便血,同时在此基础上可见脾肾阳虚,以致血不安位而出现呕血,便血。一般来说,初病多实,久病多虚,而久病入络者,又为虚实夹杂[4]。本病病位在胃,但与肝、脾关系密切,胃热、肝郁、血瘀、脾虚为其主要病机。

2 治疗经验

邱师认为,虽然本病病位在胃,但其与肝、脾关系甚为密切,以胃热、肝郁、脾虚为主要病机,因此治疗必须从整体出发,以脏腑,阴阳、气血俱调为要。根据肝、脾、胃三脏的寒热虚实不同,实则泻之,虚则补之。治疗当遵循清代唐容川的治血法,即止血、消瘀、宁血、补血,循序渐进。出血的患者,以止血为首要,治疗时常宜辨病为先,同时结合辨证论治,可用白及和生大黄混合研粉冲服,因白及性涩而收,有涩血散瘀之功,亦可护膜生肌,故能迅速保护出血灶表面;大黄功能祛瘀生新,清热攻下,直折虚妄之火,且能使离经之血得去,新生之血得以归经而止血。在治疗时也可结合现代临床治疗手段,在电子内镜下止血,在辨病治疗的同时,还应结合辨证论治,如见实火者,急宜降火顺气,配伍犀角地黄汤、生大黄、黑栀子等品;如见虚火者,治宜滋阴顺气为主,急用生地、麦冬、旱莲草、牡丹皮、白芍之品。在止血的同时,应注意消瘀,即在用收敛止血药的同时,配合三七、大黄、藕节、泽兰、茜草等品,使瘀去而新生,损伤脉络易于修复。此阶段应在活动性出血得止后即开始进行,防止血止留瘀,新生之血难以归经。选药时可选有止血与活血双重调节的药物,如田三七等。血止之后,可进入宁血阶段,此阶段应注意防止用止血药后,或温助太过,或寒凉太过,而出现死灰复燃,可选用六味地黄丸、四君子汤等,使阴阳调和,血循经内。在宁血以后,当用补血之法以收功,防止失血过多引起其他脏腑的病变,此阶段应以调补脾胃为主,使脾胃渐旺,气血化生有源。方取八珍,归脾之类,以期补而不滞。如因溃疡引起,可加用护膜之品,如马勃、白及、凤凰衣等。现代研究表明[5],慢性胃炎及消化性溃疡的发生与幽门螺杆菌感染有关,因此在选方时可加用黄芩、蒲公英、败酱草及薏苡仁等,以抑制幽门螺杆菌[6]。在辨证论治方面,邱师根据多年临床经验,以病因病机为指导,结合三因制宜,主要从胃热炽盛、肝火犯胃、瘀血停滞、阴虚火旺、脾胃虚弱五方面对本病进行治疗,疗效满意。

3 辨证用药

3.1 胃热炽盛证 多因平素多嗜食厚味辛辣之品,湿热素蕴于胃,胃中积热日久,化火灼伤脉络,血溢脉外,火热迫血妄行所致,临床症见:突然呕血,血色紫暗或呈咖啡色,量多,或黑便如漆色光亮,伴有平时烦热渴饮,胃脘灼热疼痛,或胸脘痞闷,胃中嘈杂,泛酸,口干口苦,大便秘结或解之不畅,便出臭秽,小便短赤,舌红,苔黄厚或腻,脉滑数。治以清胃泻火、凉血止血,方选泻心汤合四生丸加减:黄连3 g,黄芩炭15 g,生大黄10 g,侧柏叶10 g,荷叶炭10g,艾叶炭 15 g,生地黄20 g,紫珠草15 g,煅瓦楞子20 g,海螵蛸20 g,白及20 g,谷、麦芽各20 g;

3.2 肝火犯胃证 多因素体暴躁,暴怒伤肝,肝气郁极化火,横逆犯胃,胃络受灼,血行脉外所致,临床症见:呕血或便血,色红或紫暗,伴胸胁胀痛,心烦易怒,口苦口干,失眠多梦,嗳气吞酸,或有黄疸,肝脾肿大,蜘蛛痣,肝掌,舌质红绛,苔黄,脉弦数。治以泻肝清胃,凉血止血,方选龙胆泻肝汤合左金丸加减:龙胆草15 g,黄连3g,黄芩炭20 g,焦栀子6 g,生地黄15 g,通草6 g,淡竹叶10 g,车前子10 g,吴茱萸3 g,白茅根20 g,旱莲草20 g,藕节炭15 g,川楝子10 g,谷麦芽各20 g。

3.3 瘀血停滞证 多因出血日久不愈而成,已出之血,留滞于经隧之中,不能随经运行,阻塞隧道,旧血不去,新血不生,局部血络难以愈合所致,临床症见:呕血,色紫黑有瘀块,或便黑,日久不愈,伴胃脘疼痛,痛有定处而拒按,或痛有针刺感,食后痛甚,面色晦暗,胁下可有癥块,口渴但欲嗽水而不欲咽,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦涩。治以活血化瘀,降逆止血,方选化瘀止血汤加减:丹参15 g,赤芍15 g,当归10 g,桃仁10 g,茜草20 g,三七粉3 g(另冲),泽兰10 g,蒲黄炭10 g,牛膝15 g,降香10 g,枳壳15 g,藕节15g,延胡索10 g,川楝子10 g,白及20 g,谷、麦芽各20 g。

3.4 阴虚火旺证 多因血证日久,阴血日耗,或因酒色过度,以致真阴亏于下,浮火淫于上,虚火伤络,血行脉外所致,临床症见:呕血或便血反复不已,色红量多或夹泡沫,多伴神疲乏力,形体消瘦,午后潮热盗汗,咽干咽红,腰膝酸软,心烦不寐,耳鸣目眩,舌红,苔少,脉细数。治以滋阴降火,养血止血,方选知柏地黄汤加减;知母10 g,黄柏10 g,生地黄15 g,泽泻10 g,茯苓10 g,牡丹皮15 g,白芍20 g,荷叶炭15 g,谷、麦芽各20 g,藕节炭15 g,白及20 g。

3.5 脾胃虚弱证 多因忧思劳倦,心脾乃伤,或因饮食不当,伤及胃气,以致脾胃受损,临床症见:呕血反复不止,时轻时重,血色淡暗,或便血漆黑稀溏,伴素体神疲乏力,胃脘疼痛隐隐,喜按,面色萎黄,唇色甲淡,腹胀便溏,心悸气短,舌淡苔薄,脉沉细。治以益气健脾,养血止血,方选归脾汤加减:药物组成如下:太子参20 g,黄芪10 g,麸炒白术10 g,茯苓20 g,当归6 g,炒酸枣仁20 g枳壳15 g,艾叶炭20 g,木香6 g,白及20 g,白芍20 g,甘草3 g,山药15 g,谷、麦芽各20 g。

4 病案举例

病案1:患者赖某,男性,59岁,水利局干部,2014年9月20日初诊,主诉:解柏油样便1 d,呕血2次。患者于1 d前因大量饮酒后出现解柏油样便,曾自服药物进行诊治,具体用药不详,症状无明显缓解,今晨出现呕吐鲜血2次,为求进一步诊治,遂急来诊,现症见:神志清楚,精神不振,感头晕乏力,心悸汗出,面色苍白,胃脘部疼痛,呈持续性隐痛,得温痛减,喜按,嗳气泛酸,解柏油样便3次,量约600 mL,呕吐鲜血1次,量约150 mL,舌淡红,边有齿痕、苔薄白,脉沉细数。查体:BP 92/60 mmHg;P 102次/min,睑结膜淡白,口唇及四肢甲床苍白,心肺无明显异常,腹部平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃,约12~14次/min。辅助检查,血细胞分析示Hb 86 g/L;RBC 3.05×1012/L;大便常规示潜血阳性。西医诊断:上消化道出血;中医诊断:呕血。证属脾胃虚弱证。治宜健脾益气,养血止血,方以归脾汤加减。方药如下:黄芪10 g,太子参20 g,麸炒白术10 g,茯苓20 g,当归6 g,炒酸枣仁15 g,枳壳15 g,艾叶炭20 g,白及20 g,白芍20 g,甘草3g,山药15 g,海螵蛸20 g,浙贝母10 g,黄芩10 g。每日1剂,分早晚2次服用,同时予大黄、白及粉各20 g用冰生理盐水调成稀糊状口服,每次10 g,每天3次。经治疗48 h后,头晕,乏力和心悸,气短减轻,面色转润,解褐色软便1次,量中等。第3天行电子胃镜检查,结果示:十二指肠球部溃疡(A2期),未见明显活动性出血。大便潜血试验于第4天转阴。继续服上药至第6天,大便潜血连续3次阴性,出院后以香砂六君子丸调理善后。

按:本案患者因饮食不当,伤及胃气,以致脾胃受损,脾主统血,脾气虚则不能统摄血液而见呕血黑便,脾主散精,游溢精气,上归于肺,脾虚则水谷不化精微,心神失养,故见心悸气短,不能上荣于面,故见面色苍白,神疲乏力,脾气不充则见胃痛隐隐,喜按,脾虚不运则腹胀便溏,舌质淡红,边有齿痕,苔薄白,脉沉细数,均为脾胃虚弱表现,故可辨证为脾胃虚弱。邱师以归脾汤加减以健脾益气,养血止血。其中小剂量使用黄芪,以免益气太过,因“气有余便是火”,并佐以枳壳以调理气机升降;白芍、甘草以缓急止痛;白及以护膜生肌;艾叶炭以止血;海螵蛸、浙贝母以制酸护胃。诸药合用,共奏益气健脾,养血止血之效。

病案2:患者张某,男性,69岁,农民。2013年1月24日初诊,主诉:吐血1 d。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。患者于1 d前因生气后出现呕血1次,量约500 mL,血色鲜红,伴胸胁胀痛,心烦易怒,胃中嘈杂,泛酸,曾在当地县医院进行诊治,给予对症支持处理后症状无明显缓解,为求进一步诊治,遂来我院就诊。症见神志清楚,精神不振,感头晕,乏力,稍感恶心,胸胁胀痛,嗳气泛酸,口苦,失眠多梦,舌质红,苔黄,脉弦数。查体:BP 100/65 mmHg;P 98次/min,口唇及四肢甲床苍白,胸前可见两枚蜘蛛痣,心肺无明显异常,腹部平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃,约11~12次/min。辅助检查:血细胞分析示WBC 3.21×109/L;RBC 2.98×1012/L;Hb 82 g/L;大便常规+潜血阳性。西医诊断:1)急性上消化道出血;2)病毒性肝炎,慢性,乙型。中医诊断:吐血。证属肝火犯胃,治宜清肝泻胃、凉血止血。方以龙胆泻肝汤合左金丸加减:黄芩10 g,生地黄15 g,白芍30 g,当归10 g,牡丹皮10 g,黑栀子10 g,白茅根20 g,吴茱萸3 g,黄连9 g,甘草3 g,旱莲草20 g,藕节炭20 g,每日1剂,分早晚2次服用,同时予大黄、白及粉各20 g用冰生理盐水调成稀糊状口服,每次10 g,每日3次。当日患者仍呕吐鲜血1次,量约60 mL,经治疗48 h后,头晕,乏力减轻,无恶心呕吐,面色较前红润,解褐色软便2次,量中等。第4日行电子胃镜检查,结果示:食管胃底静脉曲张,见大片红色血痂,未见明显活动性出血。大便潜血试验于第4日转阴。继续服上药至第9日,大便潜血连续3次阴性,出院后以丹栀逍遥散、归脾丸调理善后。

按:本例患者为食道静脉曲张,大怒伤肝为诱因,肝气郁极化火,横逆犯胃,胃络受灼,血行脉外,以致呕血。《素问》云“怒则气逆,甚则呕血”,肝气郁结,化火上逆,故见口苦胁痛,胆失疏泄,故见口苦,胆腑不宁,故见失眠多梦;舌红,苔黄,脉弦数为肝火亢盛之象。故可辨证为肝火犯胃,邱师以龙胆泻肝汤合左金丸加减,泻肝清胃,凉血止血。其中龙胆泻肝汤直折肝火,使肝火得泻,胃不受侮,胃络和而血不出;左金丸辛开苦降,黄连苦寒清火,并佐以吴茱萸辛以散郁,且入肝经,使郁散而火随之泄,并加入白茅根,藕节炭以凉血止血。诸药合用,共奏清肝泻胃,凉血止血之功。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:483-490.

[2] 朱薇,姜泊.急性上消化道出血常见病因[J].中国临床医生,2004,32(4):6-8.

[3] 黄睿,杨力,阮继刚.上消化道出血的临床分析[J].宁夏医学杂志,2009,31(3):256-258.

[4] 粱元.断血汤配合西药治疗上消化道出血60例[J].河南中医,2009,29(4):376-377.

[5] 李静芸.慢性胃炎中医证型与幽门螺杆菌的相关性研究进展[J].实用中医内科杂志,2006,20(61):579.

[6] SHIH YT,WU DC,LIU CM.San-Huang-Xie-Xin-Tang inhibits Helicobacter pylori·induced inflammation in human gastric epithelial AGS cels[J].J Ethnopharmacol,2007,112(3):537-544.

R249.8

A

1004-745X(2015)04-0632-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.022

2014-12-20)

第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作项目基金

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