邱家廷教授治疗上消化道出血经验介绍*

谢建寰

（南京中医药大学，江苏 南京 210029）

·专家经验·

邱家廷教授治疗上消化道出血经验介绍*

谢建寰

（南京中医药大学，江苏 南京 210029）

急性上消化道出血 经验总结 名老中医 邱家廷

邱家廷教授系南京中医药大学博士研究生导师，全国第五批名老中医药专家学术继承人指导老师，从事中医内科医、教、研工作30余年，擅长治疗内科疑难、急重症，在治疗脾、胃、肝胆疾病方面积累了丰富的临床经验。现将其治疗上消化道出血的临床经验总结如下。

1 病因病机

中医学虽无关于急性上消化道出血特定病名的描述记载，但根据其临床表现与特征，可归属中医学“吐血”、“呕血”、“便血”范畴，急性上消化道出血（AUGIH）是Treitz韧带以上消化道发生的急性出血，临床表现为呕血、黑便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命［1］。本病约占内科住院病例的2%～3%［2］，常因暴饮暴食，酗酒，过度劳累及不合理用药而诱发，好发于冬春两季［3］，男性多于女性，中青年多见。邱师认为，其发生多由饮食伤中，肝郁化火，劳倦内伤，脾胃虚弱，胃中积热，血溢胃肠而发病。病位在胃，与肝脾关系密切。其发病主要责之于热与虚。热者为胃热、肝火犯胃或阴虚火旺，多与饮食，情志因素有关，由于火盛灼络，引起络伤血出而致呕血，便血；虚者为脾虚，多因久病或饮食所伤，以致脾气虚弱，不能摄血，血溢脉外而致呕血，便血，同时在此基础上可见脾肾阳虚，以致血不安位而出现呕血，便血。一般来说，初病多实，久病多虚，而久病入络者，又为虚实夹杂［4］。本病病位在胃，但与肝、脾关系密切，胃热、肝郁、血瘀、脾虚为其主要病机。

2 治疗经验

邱师认为，虽然本病病位在胃，但其与肝、脾关系甚为密切，以胃热、肝郁、脾虚为主要病机，因此治疗必须从整体出发，以脏腑，阴阳、气血俱调为要。根据肝、脾、胃三脏的寒热虚实不同，实则泻之，虚则补之。治疗当遵循清代唐容川的治血法，即止血、消瘀、宁血、补血，循序渐进。出血的患者，以止血为首要，治疗时常宜辨病为先，同时结合辨证论治，可用白及和生大黄混合研粉冲服，因白及性涩而收，有涩血散瘀之功，亦可护膜生肌，故能迅速保护出血灶表面；大黄功能祛瘀生新，清热攻下，直折虚妄之火，且能使离经之血得去，新生之血得以归经而止血。在治疗时也可结合现代临床治疗手段，在电子内镜下止血，在辨病治疗的同时，还应结合辨证论治，如见实火者，急宜降火顺气，配伍犀角地黄汤、生大黄、黑栀子等品；如见虚火者，治宜滋阴顺气为主，急用生地、麦冬、旱莲草、牡丹皮、白芍之品。在止血的同时，应注意消瘀，即在用收敛止血药的同时，配合三七、大黄、藕节、泽兰、茜草等品，使瘀去而新生，损伤脉络易于修复。此阶段应在活动性出血得止后即开始进行，防止血止留瘀，新生之血难以归经。选药时可选有止血与活血双重调节的药物，如田三七等。血止之后，可进入宁血阶段，此阶段应注意防止用止血药后，或温助太过，或寒凉太过，而出现死灰复燃，可选用六味地黄丸、四君子汤等，使阴阳调和，血循经内。在宁血以后，当用补血之法以收功，防止失血过多引起其他脏腑的病变，此阶段应以调补脾胃为主，使脾胃渐旺，气血化生有源。方取八珍，归脾之类，以期补而不滞。如因溃疡引起，可加用护膜之品，如马勃、白及、凤凰衣等。现代研究表明［5］，慢性胃炎及消化性溃疡的发生与幽门螺杆菌感染有关，因此在选方时可加用黄芩、蒲公英、败酱草及薏苡仁等，以抑制幽门螺杆菌［6］。在辨证论治方面，邱师根据多年临床经验，以病因病机为指导，结合三因制宜，主要从胃热炽盛、肝火犯胃、瘀血停滞、阴虚火旺、脾胃虚弱五方面对本病进行治疗，疗效满意。

3 辨证用药

3.1 胃热炽盛证 多因平素多嗜食厚味辛辣之品，湿热素蕴于胃，胃中积热日久，化火灼伤脉络，血溢脉外，火热迫血妄行所致，临床症见：突然呕血，血色紫暗或呈咖啡色，量多，或黑便如漆色光亮，伴有平时烦热渴饮，胃脘灼热疼痛，或胸脘痞闷，胃中嘈杂，泛酸，口干口苦，大便秘结或解之不畅，便出臭秽，小便短赤，舌红，苔黄厚或腻，脉滑数。治以清胃泻火、凉血止血，方选泻心汤合四生丸加减：黄连3 g，黄芩炭15 g，生大黄10 g，侧柏叶10 g，荷叶炭10g，艾叶炭 15 g，生地黄20 g，紫珠草15 g，煅瓦楞子20 g，海螵蛸20 g，白及20 g，谷、麦芽各20 g；

3.2 肝火犯胃证 多因素体暴躁，暴怒伤肝，肝气郁极化火，横逆犯胃，胃络受灼，血行脉外所致，临床症见：呕血或便血，色红或紫暗，伴胸胁胀痛，心烦易怒，口苦口干，失眠多梦，嗳气吞酸，或有黄疸，肝脾肿大，蜘蛛痣，肝掌，舌质红绛，苔黄，脉弦数。治以泻肝清胃，凉血止血，方选龙胆泻肝汤合左金丸加减：龙胆草15 g，黄连3g，黄芩炭20 g，焦栀子6 g，生地黄15 g，通草6 g，淡竹叶10 g，车前子10 g，吴茱萸3 g，白茅根20 g，旱莲草20 g，藕节炭15 g，川楝子10 g，谷麦芽各20 g。

3.3 瘀血停滞证 多因出血日久不愈而成，已出之血，留滞于经隧之中，不能随经运行，阻塞隧道，旧血不去，新血不生，局部血络难以愈合所致，临床症见：呕血，色紫黑有瘀块，或便黑，日久不愈，伴胃脘疼痛，痛有定处而拒按，或痛有针刺感，食后痛甚，面色晦暗，胁下可有癥块，口渴但欲嗽水而不欲咽，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。治以活血化瘀，降逆止血，方选化瘀止血汤加减：丹参15 g，赤芍15 g，当归10 g，桃仁10 g，茜草20 g，三七粉3 g（另冲），泽兰10 g，蒲黄炭10 g，牛膝15 g，降香10 g，枳壳15 g，藕节15g，延胡索10 g，川楝子10 g，白及20 g，谷、麦芽各20 g。

3.4 阴虚火旺证 多因血证日久，阴血日耗，或因酒色过度，以致真阴亏于下，浮火淫于上，虚火伤络，血行脉外所致，临床症见：呕血或便血反复不已，色红量多或夹泡沫，多伴神疲乏力，形体消瘦，午后潮热盗汗，咽干咽红，腰膝酸软，心烦不寐，耳鸣目眩，舌红，苔少，脉细数。治以滋阴降火，养血止血，方选知柏地黄汤加减；知母10 g，黄柏10 g，生地黄15 g，泽泻10 g，茯苓10 g，牡丹皮15 g，白芍20 g，荷叶炭15 g，谷、麦芽各20 g，藕节炭15 g，白及20 g。

3.5 脾胃虚弱证 多因忧思劳倦，心脾乃伤，或因饮食不当，伤及胃气，以致脾胃受损，临床症见：呕血反复不止，时轻时重，血色淡暗，或便血漆黑稀溏，伴素体神疲乏力，胃脘疼痛隐隐，喜按，面色萎黄，唇色甲淡，腹胀便溏，心悸气短，舌淡苔薄，脉沉细。治以益气健脾，养血止血，方选归脾汤加减：药物组成如下：太子参20 g，黄芪10 g，麸炒白术10 g，茯苓20 g，当归6 g，炒酸枣仁20 g枳壳15 g，艾叶炭20 g，木香6 g，白及20 g，白芍20 g，甘草3 g，山药15 g，谷、麦芽各20 g。

4 病案举例

病案1：患者赖某，男性，59岁，水利局干部，2014年9月20日初诊，主诉：解柏油样便1 d，呕血2次。患者于1 d前因大量饮酒后出现解柏油样便，曾自服药物进行诊治，具体用药不详，症状无明显缓解，今晨出现呕吐鲜血2次，为求进一步诊治，遂急来诊，现症见：神志清楚，精神不振，感头晕乏力，心悸汗出，面色苍白，胃脘部疼痛，呈持续性隐痛，得温痛减，喜按，嗳气泛酸，解柏油样便3次，量约600 mL，呕吐鲜血1次，量约150 mL，舌淡红，边有齿痕、苔薄白，脉沉细数。查体：BP 92/60 mmHg；P 102次/min，睑结膜淡白，口唇及四肢甲床苍白，心肺无明显异常，腹部平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，约12～14次/min。辅助检查，血细胞分析示Hb 86 g/L；RBC 3.05×1012/L；大便常规示潜血阳性。西医诊断：上消化道出血；中医诊断：呕血。证属脾胃虚弱证。治宜健脾益气，养血止血，方以归脾汤加减。方药如下：黄芪10 g，太子参20 g，麸炒白术10 g，茯苓20 g，当归6 g，炒酸枣仁15 g，枳壳15 g，艾叶炭20 g，白及20 g，白芍20 g，甘草3g，山药15 g，海螵蛸20 g，浙贝母10 g，黄芩10 g。每日1剂，分早晚2次服用，同时予大黄、白及粉各20 g用冰生理盐水调成稀糊状口服，每次10 g，每天3次。经治疗48 h后，头晕，乏力和心悸，气短减轻，面色转润，解褐色软便1次，量中等。第3天行电子胃镜检查，结果示：十二指肠球部溃疡（A2期），未见明显活动性出血。大便潜血试验于第4天转阴。继续服上药至第6天，大便潜血连续3次阴性，出院后以香砂六君子丸调理善后。

按：本案患者因饮食不当，伤及胃气，以致脾胃受损，脾主统血，脾气虚则不能统摄血液而见呕血黑便，脾主散精，游溢精气，上归于肺，脾虚则水谷不化精微，心神失养，故见心悸气短，不能上荣于面，故见面色苍白，神疲乏力，脾气不充则见胃痛隐隐，喜按，脾虚不运则腹胀便溏，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细数，均为脾胃虚弱表现，故可辨证为脾胃虚弱。邱师以归脾汤加减以健脾益气，养血止血。其中小剂量使用黄芪，以免益气太过，因“气有余便是火”，并佐以枳壳以调理气机升降；白芍、甘草以缓急止痛；白及以护膜生肌；艾叶炭以止血；海螵蛸、浙贝母以制酸护胃。诸药合用，共奏益气健脾，养血止血之效。

病案2：患者张某，男性，69岁，农民。2013年1月24日初诊，主诉：吐血1 d。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。患者于1 d前因生气后出现呕血1次，量约500 mL，血色鲜红，伴胸胁胀痛，心烦易怒，胃中嘈杂，泛酸，曾在当地县医院进行诊治，给予对症支持处理后症状无明显缓解，为求进一步诊治，遂来我院就诊。症见神志清楚，精神不振，感头晕，乏力，稍感恶心，胸胁胀痛，嗳气泛酸，口苦，失眠多梦，舌质红，苔黄，脉弦数。查体：BP 100/65 mmHg；P 98次/min，口唇及四肢甲床苍白，胸前可见两枚蜘蛛痣，心肺无明显异常，腹部平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，约11～12次/min。辅助检查：血细胞分析示WBC 3.21×109/L；RBC 2.98×1012/L；Hb 82 g/L；大便常规+潜血阳性。西医诊断：1）急性上消化道出血；2）病毒性肝炎，慢性，乙型。中医诊断：吐血。证属肝火犯胃，治宜清肝泻胃、凉血止血。方以龙胆泻肝汤合左金丸加减：黄芩10 g，生地黄15 g，白芍30 g，当归10 g，牡丹皮10 g，黑栀子10 g，白茅根20 g，吴茱萸3 g，黄连9 g，甘草3 g，旱莲草20 g，藕节炭20 g，每日1剂，分早晚2次服用，同时予大黄、白及粉各20 g用冰生理盐水调成稀糊状口服，每次10 g，每日3次。当日患者仍呕吐鲜血1次，量约60 mL，经治疗48 h后，头晕，乏力减轻，无恶心呕吐，面色较前红润，解褐色软便2次，量中等。第4日行电子胃镜检查，结果示：食管胃底静脉曲张，见大片红色血痂，未见明显活动性出血。大便潜血试验于第4日转阴。继续服上药至第9日，大便潜血连续3次阴性，出院后以丹栀逍遥散、归脾丸调理善后。

按：本例患者为食道静脉曲张，大怒伤肝为诱因，肝气郁极化火，横逆犯胃，胃络受灼，血行脉外，以致呕血。《素问》云“怒则气逆，甚则呕血”，肝气郁结，化火上逆，故见口苦胁痛，胆失疏泄，故见口苦，胆腑不宁，故见失眠多梦；舌红，苔黄，脉弦数为肝火亢盛之象。故可辨证为肝火犯胃，邱师以龙胆泻肝汤合左金丸加减，泻肝清胃，凉血止血。其中龙胆泻肝汤直折肝火，使肝火得泻，胃不受侮，胃络和而血不出；左金丸辛开苦降，黄连苦寒清火，并佐以吴茱萸辛以散郁，且入肝经，使郁散而火随之泄，并加入白茅根，藕节炭以凉血止血。诸药合用，共奏清肝泻胃，凉血止血之功。

［1］ 陆再英，钟南山．内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：483-490.

［2］ 朱薇，姜泊．急性上消化道出血常见病因［J］．中国临床医生，2004，32（4）：6-8．

［3］ 黄睿，杨力，阮继刚．上消化道出血的临床分析［J］．宁夏医学杂志，2009，31（3）：256-258．

［4］ 粱元．断血汤配合西药治疗上消化道出血60例［J］．河南中医，2009，29（4）：376-377．

［5］ 李静芸．慢性胃炎中医证型与幽门螺杆菌的相关性研究进展［J］．实用中医内科杂志，2006，20（61）：579．

［6］ SHIH YT，WU DC，LIU CM．San-Huang-Xie-Xin-Tang inhibits Helicobacter pylori·induced inflammation in human gastric epithelial AGS cels［J］．J Ethnopharmacol，2007，112（3）：537-544．

R249.8

A

1004-745X（2015）04-0632-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.022

2014-12-20）

第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作项目基金