蒋梅先教授治疗慢性心力衰竭临床经验撷菁*

吕天娇 指导 蒋梅先

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）

·专家经验·

蒋梅先教授治疗慢性心力衰竭临床经验撷菁*

吕天娇 指导 蒋梅先

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）

慢性心力衰竭 临床经验 蒋梅先

蒋梅先教授师从全国名老中医张伯臾教授，深得心传。从医30余年，蒋师潜心临床诊疗，擅长以中医、中西医结合方法防治多种心血管疾病，尤其在心衰治疗中继承并发展了导师张伯臾教授的学术经验，注重改善心肾阳气互资、蠲饮祛瘀，注重扶正固本和五脏相关理论的应用，在改善症状、提高生存质量、减少急性加重住院、延长生存年限等方面疗效卓著。现将蒋师治疗慢性心力衰竭的临床经验介绍如下。

1 心肾阳气互资障碍为心衰基本病机

蒋师常言，中医学虽无心衰病名，然而对于慢性心力衰竭的临床表现、病理生理变化的认识及治疗却散见在多处中医古籍之中。如“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，便是对左心衰时呼吸困难且因平卧位而加重特点的论述。再如“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥，气上则恐”，“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”等皆是对慢性心力衰竭的论述。中医理论认为，心与肾密切相关。心五行属火，肾五行属水，“水火既济”方可使心肾之间的生理功能相互协调。一方面，肾为先天之本，肾阴、肾阳为各脏腑阴阳之本，心阳振奋，下归于肾，资助肾阳，则肾水不寒，蒸腾气化，上承心阴以制心火而无心火独亢，四布水津而无停饮水气之患；另一方面，心气根于肾气，心阳根于命门之火，依赖肾中阳气的温煦，心脏阳气盛衰与肾阳密切相关，肾阳充足，则上温心阳，鼓动血脉，营运全身，血脉通利而无瘀血内结。

蒋师认为，心衰的发病主要归因于“心肾阳气互资”生理状态的破坏，而心阳虚衰则是矛盾的主要方面。心衰发病之初以心气虚为主，然而随着疾病进展，或气虚及阳，或气虚及阴而阴损及阳，二者均可使心阳式微，不能藏归、温养于肾，最终导致肾阳虚衰，主水无能，饮邪内停，外溢皮肤、上凌心肺，使患者肿、悸、喘三症并见；同时，肾阳虚衰则无以温煦心阳，使之鼓动无力而加重血行瘀滞和瘀血内积，以致出现唇甲瘀黯、颈脉显露、癥积心下等症，并进一步导致 “血不利则为水”，从而加重饮邪内停。蒋师强调，心气虚是心衰的病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的重笃阶段；而水饮、瘀血内停则是疾病发展过程中必然出现的病理产物［1］。气虚阳衰与瘀血和水停密不可分，并且正是由于饮、瘀的存在，进一步阻碍了心、肾之间的阳气互资：瘀从气虚来，水由阳虚生；血瘀气益虚，水泛阳更损。因此，蒋师提出，心肾阳气互资障碍为心衰的基本病机。

2 注重扶正固本、兼顾五脏

蒋师认为，心衰为心脏久病及肾的病证，除了心肾阳气虚衰，在病情发展过程中还常常出现五脏亏损，因而心衰病位虽在心，但其与肺、脾、肝、肾密切相关［2］，故治疗上当注重扶正固本，标本兼治，以心为主，并调他脏。

2.1 心肾阳虚，填精化气 心肾为水火之脏，肾阳虚衰，水泛上焦，可上凌于心；肾阳为心阳之根本，心阳不振，日久必定及肾。蒋师认为，温通心阳应贯穿心衰治疗始终，故临证常选用人参、黄芪、桂枝、附子等药。而对于心衰后期肾精亏损、阴阳两虚证者，蒋师常以扶正固本为大法，以左、右归丸合生脉散加减以填精化气，益阴通阳。若患者阳虚较甚，蒋师常用选右归丸合生脉散（熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞子、鹿角片、肉桂、附子、红参、五味子、麦冬）；若患者为阴虚较甚，蒋师则常选左归丸合生脉散（生地黄、熟地黄、山茱萸、菟丝子、枸杞子、鹿角片、山药、坎炁、猪茯苓、泽泻、生晒参、五味子、麦冬）。

2.2 心衰调理，其要在脾 心主血，脾统血，脾失健运，水谷精微不足，子盗母气，可致心气心血亏虚；心火生脾土，心气不足，母病及子，亦可使脾气受损。蒋师认为，慢性心衰患者常有不同程度的瘀血在脾，因而易出现纳呆、腹胀、呕恶等症，且药食所投，必先脾胃，故而蒋师临证尤重调理脾胃。每遇脾胃虚弱或食滞湿蕴等证候，必先调理脾胃，待脾胃功能恢复，再议调补。同时，在慢性心衰患者的长期治疗中，蒋师亦不忘固护脾胃，尤其在投填精益肾方药时，常合用健脾助运，行气醒胃之品，如白术、白芍、茯苓等，以防滋腻碍胃，湿蕴困脾。

2.3 心肺相关，顾养宗气 心肺同居上焦，肺气虚损或肺失宣肃，宗气生成不足，可影响心主血脉功能，久之则使心气亏虚；反之，心气不足，心阳不振，亦可使肺司呼吸和主气的功能受损，宣降失司。如久咳、久喘、肺痨、痰饮等肺系疾病使肺气壅塞，或肺气受损，而不能朝会百脉以助心推动血液运行，日久心气受损，逐渐发展为心衰。对于心肺两虚证者，蒋师常选用参蛤散合葶苈大枣泻肺汤、膈下逐瘀汤加减以补心益肺、化痰行瘀。药用党参、蛤蚧、葶苈子、大枣、制半夏、生蒲黄、当归、川芎、桃杏仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、枳壳。

2.4 理气养血，调肝治心 心主血，藏神，肝藏血，主疏泄。肝血不足则心失所养；心气心血不足，血脉空虚，亦可使肝无所藏。如肝郁化火或阳亢日久，灼伤心肾之阴，或暴伤心气，最终可发展为心衰。且慢性心衰患者常有瘀血在肝，故而蒋师常选用酸枣仁汤、桃红四物汤合鳖甲煎丸加减以养心柔肝、活血通络、化癥利水。药用酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎、白芍、桃仁、红花、当归、地龙等。

3 倡导脏气法时，治重冬夏

《黄帝内经·素问》曰“病在心，愈在长夏，长夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏”。由于心病“甚于冬”、“起于夏”，因而在慢性心衰治疗中，蒋师尤其重视冬、夏二季。

3.1 冬进膏子，使精气互生 心衰为心病后期之变，为久病、重病，甚则危急（急病）。中医学认为久病归肾，然重病、急病同样归肾，因肾为五脏阴阳之根。因而蒋师强调，在治疗过程中必须重视填精益肾，而冬进膏子调补是最合适的方法。因为冬季腠理密闭，阳气内守，阴精内藏，消耗减少，适宜营养物质储存体内，冬至到立春之间填精化气，更宜注意固护心衰患者初生之阳气。蒋师常言，只要症情平稳，舌苔不腻，即可试进膏子调治补益。

3.2 夏用人参，冀扶阳益阴 心属火，其脏气为阳中之阳；而夏季炎热，在四季中阳气最盛，在五脏属心，有益于心之脏气恢复，蒋师认为，心衰患者应在夏季的治疗中充分利用季节优势，抓紧病情相对稳定的大好时机，注重补气、补阳，帮助心脏恢复阳气。一方面，由于夏季腠理开泄，出汗较多，“汗为心之液”，汗出较多则伤心气；阳根于阴，阴根于阳，阳气得充，阴液自复。故而蒋师常于夏令三伏，在中药汤剂益气温阳，活血蠲饮调治同时，根据患者体质加用人参，以冀扶阳益阴。一般选用生晒参，气阴两虚者加西洋参，气阳两虚者改用红参。

4 创制心衰调治验方

蒋师在总结和继承已故全国名老中医张伯臾教授经验的基础上，总结出改善心肾阳气互资的心衰验方——坎离煎（2004年起由上海中医药大学附属曙光医院制剂室完成工艺，改变为“坎离颗粒”）。坎离煎主要由黄芪、熟附子、葶苈子、车前子、三棱、莪术等组成，具有温振心肾阳气和利水、泻肺之功效，适用于绝大多数心衰患者。方中生黄芪味甘性温，“走而不守”，可补气升阳，益卫固表，利水消肿，现代药理研究发现其有类似洋地黄的强心作用［3］；熟附子味甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿，现代药理研究证实附子中的消旋去甲乌药碱，具有很强的正性肌力作用［4］。故蒋师以此二味益气温阳药为君，可以温振心肾阳气、改善阳气互资；而白术、茯苓健脾益气，用此二味为臣，以生化气血而充养阳气；同时，以泻肺蠲饮、活血利水药（葶苈子、车前子、三棱、莪术）为佐，以求祛邪安正、匡护阳气；以养心敛阴药（白芍、麦冬）为使，以助阴平阳秘。诸药合方，使心阳（离火）得振，肾水（坎水）蒸腾，血利水行，而无停饮瘀血之虞。目前其组方、制剂工艺和适应症已获国家发明专利，且组方经蒋师近30年的临床使用和急性毒理学研究等未发现毒副作用。

5 病案举隅

患某，男性，42岁，2011年3月31日初诊。患者活动气急半年，加重1个月，伴夜间阵发性呼吸困难、间隙性下肢肿2月，朝轻暮重，夜能平卧。外院心超示：左心房（LA）56×85 mm，右心房（RA）52×62 mm，左心室（LV）74 mm，右心室（RV）30 mm，室间隔（IVST）5 mm，左室后壁（LVPW）6 mm，射血分数（EF）29%，少量心包积液，中度肺动脉高压（PASP 65 mmHg）。服速尿、安体舒通、地高辛、万爽力。纳平，便欠实日行。舌淡红，苔薄净，脉细。治拟益气养阴、通阳蠲饮。方予坎离方加减：生黄芪30 g，熟附片10 g（先煎），生白术10 g，茯苓15 g，白芍10 g，麦门冬10 g，葶苈子10 g（包煎），车前子30 g（包煎），猪苓15 g，潞党参10 g，川桂枝6 g，黄连3g，补骨脂10g，六神曲12 g，丹参15 g，黄精12 g，香橼皮10 g，苦参片10 g，炒酸枣仁12 g，大枣6 g，炙甘草3 g。水煎服，每日1剂，共14剂。另生晒参每日5~ 10 g，隔水蒸，早晚空腹服用。2011年4月28日二诊，诉活动气急明显改善，但忙累后症状有反复，无肢肿。复查心超示：LA 43×65 mm，RA 51×39.5 mm，LV 65~ 55 mm，RV 27 mm，IVST 6 mm，LVPW 7 mm，EF 32%。纳平，便软日行。舌淡红，苔少，脉濡细带数，仍拟前法出入。予前方加苦参片至12 g，葶苈子改20 g，补骨脂改为12 g，加山茱萸肉10 g，生龙齿15 g。水煎服，每日1剂，共14剂。2011年5月12日三诊诉症情稳定，活动气急明显改善，活动耐量改善，无肢肿，患者症情平稳，以上方加减服用5月余后复查心超示：LA 45× 52 mm，RA 45×32 mm，LV 67~51 mm，RV 19 mm，IVST 9.8 mm，LVPW 7 mm，EF 47%。心脏较前缩小，射血分数较前有所提高。

［1］ 蒋梅先.改善心肾阳气互资是治疗慢性心力衰竭的关键［J］.中国中西医结合杂志，2008，28（12）：1067-1068.

［2］ 蒋梅先.谈谈慢性心功能不全的中医分期论治［J］.中医杂志，2005，4（6）：461-462.

［3］ 焦雄文，段颖.黄芪注射液对充血性心力衰竭左心室重构影响的临床研究［J］.陕西中医学院学报，2006，29（3）：19.

［4］ 阴健.中药现代研究与临床应用［M］.学苑出版社，1994：394.

R249.8

A

1004-745X（2015）04-0639-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.025

2014-12-14）

海派中医流派传承研究基地建设项目（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-003）